De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

25-06-2015 Sophie Zwaard Chirurgie Waterland Voorkomen van (communicatie) fouten.

Verwante presentaties


Presentatie over: "25-06-2015 Sophie Zwaard Chirurgie Waterland Voorkomen van (communicatie) fouten."— Transcript van de presentatie:

1 Sophie Zwaard Chirurgie Waterland Voorkomen van (communicatie) fouten

2 Overdrachten 2/3 van sentinel events door miscommunicatie Weglaten van informatie Onjuiste informatie Invoering werktijden minder slaapdeprivatie  minder fouten maar meer overdragen  meer fouten?

3 Search

4 Artikel Prospectieve interventie studie in 9 ziekenhuizen 2 major uitkomsten: medische fouten en voorkombare complicaties 6 maanden pre interventie 6 maanden implementatie interventie 6 maanden data collectie

5 Interventie I-PASS geheugensteuntje 2-uur workshop 1-uur simulatie training Computer module Feedback training Campagne met posters/logo’s ter promotie

6

7

8 Uitkomsten

9

10

11

12 Daling van medische fouten (‘medical errors) 24.5%  18.8% Te voorkomen complicaties (‘preventable adverse events’) 4.7%  3.3% Ging niet ten koste van contact met patiënt/familie 11.8% per dag vs 12.5% (P = 0.41) Overdracht duurde niet langer 2.4 min vs 2.5 min per patiënt (P = 0.55) Uitkomsten

13 Conclusie Overdragen beïnvloedt miscommunicatie, met potentieel letsel als gevolg Significante daling van medische fouten (23% RR) en voorkombare complicaties (30% RR) De overdracht kan door een universele methode significant verbeterd worden

14 Discussie Alleen gebaseerd op kinderafdelingen Gecombineerde methode met 6 elementen, onduidelijk welke elementen het meest essentieel zijn

15 DUS Goede communicatie daar draait het om, want


Download ppt "25-06-2015 Sophie Zwaard Chirurgie Waterland Voorkomen van (communicatie) fouten."

Verwante presentaties


Ads door Google