De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Voorkomen van (communicatie) fouten

Verwante presentaties


Presentatie over: "Voorkomen van (communicatie) fouten"— Transcript van de presentatie:

1 Voorkomen van (communicatie) fouten
Sophie Zwaard Chirurgie Waterland

2 Overdrachten 2/3 van sentinel events door miscommunicatie
Weglaten van informatie Onjuiste informatie Invoering werktijden minder slaapdeprivatie  minder fouten maar meer overdragen  meer fouten? 2/3 van sentinel events door miscomm (uitleggen wat sentinel events zijn), weglaten van informatie of het onjuist overdragen van informatie komt veel voor/ is gewoon. Door de invoering van vastgestelde werktijden zijn de overdrachten toegenomen  en daarmee wellicht ook een toename van fouten? Hoe zorg je er dan voor dat er beter kan worden overgedragen en dus minder fouten zullen zijn? Interventie gedaan. Search volgende pagina

3 Search

4 Artikel Prospectieve interventie studie in 9 ziekenhuizen
2 major uitkomsten: medische fouten en voorkombare complicaties 6 maanden pre interventie 6 maanden implementatie interventie 6 maanden data collectie Bespreking artikel: Follow up studie, 9 pediatric residency training programs in the US en Canada,

5 Interventie I-PASS geheugensteuntje 2-uur workshop
1-uur simulatie training Computer module Feedback training Campagne met posters/logo’s ter promotie De 6 elementen van de overdrachtsmethode

6

7

8 Uitkomsten 5.7% verschil= 23% relatieve reductie en 1.4% = 30% relatieve reductie

9

10

11

12 Uitkomsten Daling van medische fouten (‘medical errors)
24.5%  18.8% Te voorkomen complicaties (‘preventable adverse events’) 4.7%  3.3% Ging niet ten koste van contact met patiënt/familie 11.8% per dag vs 12.5% (P=0.41) Overdracht duurde niet langer 2.4 min vs 2.5 min per patiënt (P=0.55)

13 Conclusie Overdragen beïnvloedt miscommunicatie, met potentieel letsel als gevolg Significante daling van medische fouten (23% RR) en voorkombare complicaties (30% RR) De overdracht kan door een universele methode significant verbeterd worden AMC ook bezig met één overdrachtsmethode voor het hele AMC

14 Discussie Alleen gebaseerd op kinderafdelingen
Gecombineerde methode met 6 elementen, onduidelijk welke elementen het meest essentieel zijn Goede punten al genoemd bij de conclusie.

15 DUS Goede communicatie daar draait het om, want


Download ppt "Voorkomen van (communicatie) fouten"

Verwante presentaties


Ads door Google