De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

GHB: Herkenning en behandeling van intoxicatie en onthouding in het ziekenhuis NFZP Symposium Ziekenhuispsychiatrie 5 maart 2015 Martijn van Noorden Psychiater.

Verwante presentaties


Presentatie over: "GHB: Herkenning en behandeling van intoxicatie en onthouding in het ziekenhuis NFZP Symposium Ziekenhuispsychiatrie 5 maart 2015 Martijn van Noorden Psychiater."— Transcript van de presentatie:

1 GHB: Herkenning en behandeling van intoxicatie en onthouding in het ziekenhuis NFZP Symposium Ziekenhuispsychiatrie 5 maart 2015 Martijn van Noorden Psychiater Leids Universitair Medisch Centrum NFZP Symposium

2 (Potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen  Sponsoring of onderzoeksgeld  Honorarium of andere (financiële) vergoeding  Aandeelhouder  Andere relatie, namelijk … Geen  Niet van toepassing Disclosure belangen spreker Dr. M.S. van Noorden

3 Inhoud GHB-effecten GHB-intoxicaties GHB-onthoudingssyndroom GHB-Monitor Practice-based richtlijn algemeen ziekenhuis GHB NFZP 5 maart 2015

4 Casus: Dhr Z., 33 jaar GHB NFZP 5 maart 2015

5 Casus dhr. Z. 33 jaar 9 sept u: SEH: Opvang traumakamer: TS snijwonden hals/pols. VG: ADHD, stemmingsstoornissen, zwakbegaafdheid, multimiddelenmisbruik IC ivm GHB intoxicatie Ambulance: op slaapkamer met broodmes gesneden in polsen en hals. Moeder: leek afgelopen nacht psychotisch te worden, is bij hem gebleven. Zolder onder het bloed. Pt. is 4 dagen geleden gestopt met GHB. Is een keer eerder verward geweest na stoppen met drugs. A/ heeft gesneden omdat er allemaal mensen op hem wachten, aan wie hij geld verschuldigd is. Hoort stemmen. GHB NFZP 5 maart 2015

6 Casus dhr. Z. 33 jaar LO/ A: vrije ademweg, oppervlakkige snijwonden hals, sat. 100% zonder zuurstof. AF 15-20/min. B: geen thorax trauma. VAG, geen bijgeluiden C: RR 140/90, P /min, SR, spitse T-toppen V2-V4. D: EMV 14: verwarde antwoorden. Pupillen isocoor, enige dilatatie. E: angstig, praat in zichzelf. Polsen: links geen functiebeperking, rechts peesletsel Lab:Hb 10, L 14, Na 134, K 7.7, Cr 109, CK 1000, ASAT 52, ALAT 131 Toxscreen urine: Amfetamine, cocaïne en cannabis negatief. GHB volgt. GHB NFZP 5 maart 2015

7 Casus dhr. Z. 33 jaar Wonden gehecht, K genormaliseerd Overleg psychiatrie over opname afdeling psychiatrie. Verdenking ernstige onthouding, overleg IC over opname IC : Icc IC: C/GHB-onttrekking bij 33-jarige man. Hyperkaliëmie en CK stijging bij spiercelverval bij tremor. Kalium genormaliseerd. IC-indicatie nu niet aanwezig : somatisch vrij : opname C8 (afdeling psychiatrie). GHB NFZP 5 maart 2015

8 Casus dhr. Z. 33 jaar C8: aanvullende informatie uit dossier crisisdienst: GHB gebruik sinds 1 maand in toenemende mate. Laatste dagen tot stoppen 3-4 dd 5 cc. 4 dagen voor opname abrupt gestopt. Kon niet bij verslavingszorg terecht. Med: Venlafaxine 75 mg, Methylfenidaat 3 dd 10 mg, melatonine Beloop C8: 21.00u: C/ gezien psychose op de voorgrond, helder bewustzijn en staken GHB 4 dagen geleden is GHB onthouding niet zeker. B/ proefbehandeling 1,5 gram Xyrem. Moeder akkoord. Echter, patiënt weigert. Start lorazepam 2,5 mg. Controles à 2 uur u:RR 140/80, P103, T37.8. Pt is redelijk rustig. Nogmaals 2,5 mg lorazepam. GHB NFZP 5 maart 2015

9 Casus dhr. Z. 33 jaar 1.15 u: Pt. meer angstig en onrustig. Nogmaals 2,5 mg lorazepam u: RR 129/76, P 95. Meer plukkerig, onrustig. Loopt door kamer. 2,5 mg lorazepam. Geagiteerd. Prikkelbaar. Wil naar huis. B/ fixatie, IBS, want somatisch vrijgegeven u: overplaatsing naar GGZ Leiden, patiënt werkt mee. Totaal 10 mg lorazepam gehad. Beloop GGZ Leiden: 10 sept uur: delirant: desoriëntatie, hallucinatoir gedrag, onsamenhangend denken, paranoïde wanen. B/ Opname in separeer, lorazepam 5 mg u:Quetiapine 100 mg en lorazepam 5 mg. GHB NFZP 5 maart 2015

10 Casus dhr. Z. 33 jaar u: Ernstige agitatie, onrust, dreiging, niet te benaderen door personeel. Controles RR/P/T niet uit te voeren. Geen sedatie ondanks 20 mg lorazepam in 24 uur en 100 mg quetiapine. Weigert Xyrem. B/ herhalen lorazepam, nu 4 mg i.m. en zuclopentixol acutard 50 mg i.m u: Aanhoudende agitatie, lorazepam 4 mg i.m. herhaald u: herhaling lorazepam, 6 mg i.m. onveranderd beeld. Valt geregeld als hij iets van de muur probeert te plukken u: meermalen gevallen, waaronder hard op het hoofd. Reageert op aanspreken, politiebegeleiding. Hoofdwond: hematoom onderhuids, geen pijnreactie bij palpatie, geen discontinuïteiten schedel. RR niet te meten, P 120 r.a. Vanwege toename agitatie herhaling 4 mg lorazepam i.m. (38 mg) GHB NFZP 5 maart 2015

11 Casus dhr. Z. 33 jaar Ochtend : Snurkende ademhaling, AF 24/min. Overleg IC: presentatie SEH afgesproken u: SEH: Vooraanmelding ambulance: E1M1V1. Opvang T1 A: snurkende ademhaling B: VAG, SpO2 100% zonder zuurstof, AF 22/min. C: RR 120/80, HF 106/min, SR, neg T aVR en V6. D: E3M5V2, pupillen divergent, geen lateralisatie. E: T37,6 geen actieve bloedingen. Lab: gluc 5.5, Hb 6.3, lact 1.3, Na 140, K 5.3, Ck 6400 X-thorax: geen pneu, geen fracturen, echo abd: geen vrij vocht. CT-hersenen: acuut subduraal hematoom rechts pariëtotemp, geen massawerking, geen fracturen. ICC neuroloog en IC: opname IC…

12 Inleiding (Bron: LADIS) GHB NFZP 5 maart 2015

13 Inleiding GHB NFZP 5 maart 2015

14 GHB-effecten GHB bindt aan GHB-receptor in brein In hogere doseringen: GABA b -agonist GBL en 1,4-BD worden omgezet in GHB Korte T 1/2 en T max GHB NFZP 5 maart 2015

15 1,4-BD GBL GHB GABA GHB-metabolisme

16 1,4-BD GBL GHB GABA GHB-metabolisme

17 1,4-BD GBL GHB GABA GHB-metabolisme

18 1,4-BD GBL GHB GABA GHB-metabolisme

19 1,4-BD GBL GHB GABA GHB-metabolisme

20 1,4-BD GBL GHB GABA GHB-metabolisme

21 GHB-effecten Gemiddelde straatconcentratie mg/ml Doseringen meestal in ml gerekend (5 cc buisjes) Dosis van 5 ml = gemiddeld 3,5 gram GHB NFZP 5 maart 2015

22 GHB-effecten GHB NFZP 5 maart 2015

23 GHB-effecten Van Rij et al. NTvG 2004;148:844-6 GHB NFZP 5 maart 2015

24 GHB-intoxicaties Galicia et al. Emerg Med J ;28:462-6 GHB NFZP 5 maart 2015

25 GHB-intoxicaties Onderverdeling in gastro-intestinale cardiovasculaire centrale effecten Verder: agressie! Misselijkheid, braken (cave aspiratie) -door verhoogde serotonineconcentratie- Bradycardieën, verlaagd HMV -door centrale vagale activiteit door verhoging acetylcholinespiegels- Vermindering ademhaling, mentale status en bewustzijn, coma, apneu -door GABA-B receptorbezetting- GHB NFZP 5 maart 2015

26 GHB-intoxicaties GHB NFZP 5 maart 2015

27 GHB-intoxicaties GHB NFZP 5 maart 2015

28

29 Niet zo onschuldig…. GHB-intoxicaties GHB NFZP 5 maart 2015

30 GHB-intoxicaties Herkenning in ziekenhuis: (Relatief) jonge comateuze patiënt, (weekend) nachten Jonge patiënt met verwardheid en/of agressie Zorg voor een goede hetero-anamnese Geen plaats voor toxicologische analyse, klinische diagnose Cave synergistisch effect van alcohol, kan ook T 1/2 van GHB verlengen! GHB NFZP 5 maart 2015

31 GHB-intoxicaties Behandeling in ziekenhuis: Ondersteunende maatregelen Bewaken vitale parameters Soms beademing nodig Kenmerkend: snel ontwaken uit coma met amnesie Cave: onthouding na intoxicatie! Van Rij et al. NTvG 2004;148:844-6 GHB NFZP 5 maart 2015

32 GHB-verslaving Aanvankelijk geen zorgen Studies narcolepsie, alcoholafhankelijkheid Tolerantie Verslaving bij dagelijks gebruik, >4 x? GHB NFZP 5 maart 2015

33 GHB-onthoudingssyndroom Bij laagfrequent gebruik weinig onthoudingsverschijnselen (bv Xyrem bij narcolepsie) Onthoudingsverschijnselen beschreven vanaf gebruik 1x/8 uur In literatuur onthouding: meestal gebruik om de 2-4 uur Symptomen kunnen lijken op symptomen bij onthouding van alcohol en benzodiazepines, maar beloop is verschillend GHB NFZP 5 maart 2015

34 GHB-onthoudingssyndroom Van Noorden et al. NTvG 2010;154:A1286 GHB NFZP 5 maart 2015

35 GHB-onthoudingssyndroom Behandeling in ziekenhuis: Literatuur: slechts casuïstiek Ondersteunende maatregelen, sedatie Benzodiazepines, vaak hoog gedoseerd, beperkt werkzaam Bij ernstig beeld: opname op Intensive Care/ Medium Care Aanwijzingen dat antipsychotica niet goed werken GHB NFZP 5 maart 2015

36 BenzoGHB GHB NFZP 5 maart 2015

37

38 Studiedag GHB 18 januari 2012 Opioid dependence: methadone/buprenorphine for treatment of withdrawal

39 Studiedag GHB 18 januari 2012 Benzodiazepine dependence: GDR (with long acting benzodiazepine e.g. diazepam) for treatment of withdrawal

40 GHB-onthoudingssyndroom GHB NFZP 5 maart 2015

41 Nationale GHB-Monitor 1.0 Subsidie VWS, via ‘Resultaten Scoren’ 6 verslavingsinstellingen in NL , N=274 DeTiTap of benzodiazepines GHB NFZP 5 maart 2015

42 Studiedag GHB 18 januari 2012

43

44 GHB NFZP 5 maart 2015

45

46 Studiedag GHB 18 januari 2012

47

48 GHB NFZP 5 maart 2015

49

50

51 Studiedag GHB 18 januari 2012

52 Resultaten GHB Monitor protocollen met practice-based aanbevelingen: -Behandeling van onthoudingssyndroom in algemeen ziekenhuis -GHB-detoxificatie in verslavingssetting -Ambulante GHB-detoxificatie GHB NFZP 5 maart 2015

53 GHB-onthoudingssyndroom Behandeling in ziekenhuis: GHB Monitor 19 maart 2013

54 Behandeling in het ziekenhuis: “Practice-based aanbeveling” Stappenplan: 1. Is er sprake van GHB-intoxicatie of van GHB onthouding? 2. Verkrijg inzicht in het GHB-gebruikspatroon 3. Stel op de SEH vast of er een opname-indicatie bestaat 4. Stel de indicatie voor behandeling met farmaceutisch GHB 5. GHB dosistitratie, afbouwschema en organiseren nazorg 6. Beleid bij complicaties GHB-onthoudingssyndroom GHB NFZP 5 maart 2015

55 Studiedag GHB 18 januari Intoxicatie of onthouding?

56 Studiedag GHB 18 januari 2012

57 “Practice-based aanbeveling” 2. Verkrijg inzicht in het GHB-gebruikspatroon Wat, hoe veel, hoe vaak… Heteroanamnese! 3. Stel op de SEH vast of er een opname-indicatie bestaat Moet de patiënt echt in het ziekenhuis blijven? Zo ja: 4. Stel de indicatie voor behandeling met farmaceutisch GHB GHB NFZP 5 maart 2015

58 Studiedag GHB 18 januari Opname-indicatie? IC? PAAZ?

59 Studiedag GHB 18 januari Indicatie behan- deling? Benzo? GHB?

60 GHB NFZP 5 maart 2015

61 Studiedag GHB 18 januari a. Titratiefase

62 Studiedag GHB 18 januari b. Afbouwfase

63 5c. Nazorgfase GHB NFZP 5 maart 2015

64 “Practice-based aanbeveling” 5b. Afbouwfase: lineair in 10 dagen 5c. Organiseren nazorg 6.Beleid bij complicaties: multidisciplinaire samenwerking… GHB NFZP 5 maart 2015

65 Vervolg casus: Dhr Z., 33 jaar GHB NFZP 5 maart 2015

66 Casus dhr. Z. 33 jaar C8: aanvullende informatie uit dossier crisisdienst: GHB gebruik sinds 1 maand in toenemende mate. Laatste dagen tot stoppen 3-4 dd 5 cc. 4 dagen voor opname abrupt gestopt. Kon niet bij verslavingszorg terecht. Med: Venlafaxine 75 mg, Methylfenidaat 3 dd 10 mg, melatonine Beloop C8: 21.00u: C/ gezien psychose op de voorgrond, helder bewustzijn en staken GHB 4 dagen geleden is GHB onthouding niet zeker. B/ proefbehandeling 1,5 gram Xyrem. Moeder akkoord. Echter, patiënt weigert. Start lorazepam 2,5 mg. Controles à 2 uur u:RR 140/80, P103, T37.8. Pt is redelijk rustig. Nogmaals 2,5 mg lorazepam. GHB NFZP 5 maart 2015

67 Casus dhr. Z. 33 jaar Beloop IC: Opent ogen op aanspreken, knijpt beiderzijds met handen, beweegt voeten. Start GHB volgens protocol, Xyrem 1,5 gram à 2 uur. CK daalt, geen nierinsufficiëntie Geen tekenen van bloeding. Delayed scanning niet nodig gezien opknappen neurologisch beeld. 12 sept: langzame verbetering. geen sedatie nodig. GHB dosering naar 1 gram. Later op de dag GHB giften gestaakt. 13 sept: overname C8. Nog wat gesedeerd. Delier na enkele dagen in remissie. Lab nagenoeg genormaliseerd. Eigen medicatie herstart. 16 sept:ontslag, afspraak ambulant behandelaar. Geen restschade.

68 Toekomst: RCT Farmaceutisch GHB versus benzodiazepines, baclofen GHB NFZP 5 maart 2015

69 Discussie GHB NFZP 5 maart 2015

70 Studiedag GHB 18 januari 2012

71

72

73


Download ppt "GHB: Herkenning en behandeling van intoxicatie en onthouding in het ziekenhuis NFZP Symposium Ziekenhuispsychiatrie 5 maart 2015 Martijn van Noorden Psychiater."

Verwante presentaties


Ads door Google