‘Psychosomatiek’: functionele klachten medisch on-(voldoende) verklaarde klachten (inleiding op hfdst 11-16) Heel veel systemen: CV, respiratoir, urogenitaal.

Presentatie over: "‘Psychosomatiek’: functionele klachten medisch on-(voldoende) verklaarde klachten (inleiding op hfdst 11-16) Heel veel systemen: CV, respiratoir, urogenitaal."— Transcript van de presentatie:

1 ‘Psychosomatiek’: functionele klachten medisch on-(voldoende) verklaarde klachten (inleiding op hfdst 11-16) Heel veel systemen: CV, respiratoir, urogenitaal  klachten die medisch niet of onvoldoende verklaard kunnen worden. Ipv psychosomatische klachten, gebruikt hij liever het woord functionele klachten.

2 Frequente problematiek in hele gezondheidszorg!
Patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten bezoeken 2,5 maal zo vaak de huisarts, 2 maal zo vaak een medisch specialist en worden 6 maal zo vaak opgenomen op een somatische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Prevalentie van MUS (= medically unexplained symptoms) op consultaties (‘outpatient’) (Nimnuan C et al, 2001; N=550): We gaan hier in onze opleiding GNK nog iets van horen, maar bijzonder weinig. Dit staat in schril contrast met de praktijk. Later zullen we zo goed als dagdagelijks met patiënten met MUS: medically unexplained symptoms. Meer dan 1/3 gaat over klachten die we eigenlijk niet kunnen verklaren. Één van de meest frequent AD in de gezondheidszorg. 1/3 van de patiënten: alles wat we geleerd hebben in onze opleiding, kunnen we niet gebruiken omdat we niet weten wat er aan de hand is. We kunnen dus ook geen behandeling aanbieden. Artsen raken hier gefrustreerd van, want ze kunnen niks doet. De patiënt voelt dit aan. Patiënt raakt zelf ook gefrustreerd, niemand vindt wat er aan de hand is, ze voelen zich onbegrepen. Gaan aan doktershopping doen. Gebruiken veel budget van de gezondsheidszorg, zonder dat ze geholpen worden. Gaan langs bij veel dokters, worden vaak opgenomen. Pat. voelen zich steeds minder begrepen omdat niemand iets vindt… Ook terminologie is belangrijk: onderzoeken zijn negatief  dit wilt zeggen dat het onderzoek niet aantoonde wat er aan de hand is, maar heeft een heel negatieve bijklank voor de patiënt. We kunnen beter zeggen: het is geruststellend. Hoe kunnen we deze patiënten toch hulp bieden?  ipv ze de boodschap te bieden: we kunnen niks doen voor u, je hebt niks. Tips om toch de QoL van pat. te verhogen.

3 Terminologie Voorwaarden voor een goede terminologie:
Niet stigmatiserend Acceptabel voor pt Helpt pt om zich begrepen te voelen Helpt therapeutische alliantie (vertrouwensrelatie) opbouwen Aanzet tot gemeenschappelijke ziektetheorie Motiveert voor verandering Faciliteert veranderingen (‘ingangspoorten’) Als we aan patiënt zeggen: ik denk dat klachten psychosomatisch zijn: de meeste pat. begrijpen het niet, en de anderen zullen het zeer negatief, offensief opnemen. Ze voelen zich dan niet serieus genomen, dat ze het zich inbeelden, komedie spelen. Dit woord kunnen we best niet gebruiken in communicatie met patiënt. We hebben een term nodig die niet stigmatiserend (niet het gevoel geeft dat ze zich inbeelden) acceptabel is voor patiënt, en die de aanzet kan zijn voor een gemeenschappelijke ziektetheorie. De manier waarop pat. zijn klachten begrijpt, is dezelfde als die waar jij als arts begrijpt. De meeste patiënten hebben de vaste overtuiging dat er iets effectief aan de hand is, wat ze niet vinden, maar de patiënt is ervan overtuigd dat er effectief iets is. Ze zoeken het niet genoeg, de scanners werken niet genoeg… Als arts besef je dat dit psychosomatische klachten zijn. Belangrijk samen tot een idee te komen, dat jullie allebei delen. Vb. kanker: als patiënt niet weet wat dit is, of denkt dat dit een straf van God is, dan is er geen goede communicatie mogelijk. We moeten dus uitleggen aan de patiënt wat er aan de hand is, en controleren of hij dat begrijpt.  Zelfde taal spreken als pt.

4 Terminologie: kakofonie
Psychosomatiek – psychosomatische klachten DSM 4/5: Somatoforme stoornissen / somatisch symptoom stoornis Somatisatie Conversie Medisch onverklaarde / onvoldoende verklaarde klachten / symptomen Stressgebonden aandoeningen Uitputtingssyndromen Functionele klachten / stoornissen Psychosomatiek DSM: diagnostical & statistical manual for mental disorders. Somatoform: het neemt de vorm aan van iets lichamelijk. Het gaat over een mentaal probleem dat een lichamelijke vorm aanneemt. Dit stond in editie tem 4 Editie 5: nieuwe terminologie geïntroduceerd: somatisch symptoom stoornis. (somatic symptom disorder) Somatisatie: psychische uit zich in het lichamelijke Conversie: Maar 1 categorie van psychosom. AD  die AD die lijken op een neurologisch beeld Vb. pseudoverlamming: iemand die verlamd is, maar waar geen neurologische oorzaak voor gevonden wordt. Ook bij epilepsie: aanvallen die lijken op epileptische aanvallen, maar geen neurologische oorzaak. Medisch onverklaarbare klachten Meest gebruikt Maar kritiek: want nu gaat het alleen over het fysieke, en verliezen we het psychische uit het oog. Wordt soms genuanceerd  onvoldoende Vb. rugpijn: we vinden wel één en ander, maar discrepantie tussen bevindingen en klachten. We vinden aantal dingen, maar onvoldoende verklaring voor ernst van de klachten. Dan is er belangrijke psychosociale interferentie Stressgevonden AD Beperkter Vooral wanneer patiënt zelf de link legt met stress Uitputtingssyndromen Functionele klachten/stoornissen Volgens prof. beste term om te gebruiken in communicatie met patiënt. Maar pat. heeft recht op inzage dossier, dus als we in de medische officiële verslagen toch psychosomatiek gebruiken kan dit leiden tot discussie. Woorden die we gebruiken in verslagen, komen sneller tot bij pt. terecht

5 Functioneel syndroom: normale anatomie, abnormale werking, bv:
Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CFS, CVS) Fibromyalgie: pijnklachten Irritable Bowel Syndrome (IBS): spastisch colon Functionele Dyspepsie Niet-cardiale thoracale pijn Spanningshoofdpijn (en andere pijnsyndromen) chronisch pelvis-pijnsyndroom Hyperventilatie syndroom One or many functional somatic syndromes? Het is een functionele klacht. We kunnen dit op verschillende manieren uitleggen. We kunnen tegen patiënt zeggen: anatomie is normaal, dat is geruststellend. Maar daarmee is de kous niet af. Maag heeft nl. ook een functie. Deze functie kan dan wel verstoord zijn  we zeggen dan: het is een functionele stoornis. Pijnklachten is bij heel veel functionele stoornissen aanwezig. Het opsplitsen in al deze categorieën is eigenlijk een artefact. Vaak komt dit ook samen voor. Fibromyalgie: deze personen zijn vaak ook vermoeid. Mensen met CVS: vaak ook darmklachten Gaat dit over allemaal verschillende dingen of is dit gewoon 1 grote AD die zich op verschillende manieren kan uiten. Dit is een grote discussie. Men spreekt in de literatuur: lumpers (bijeenvoegen)  splitters (alles apart) Klinisch is er een enorme overlap. Zelfde benadering bij deze pat. is zinvol SIMON WESSELY / PETER D.WHITE, 2004

6 Functionele klachten en syndromen
Invloed van woordkeuze op therapeutische alliantie: Destigmatiserend en klinisch bruikbaar ziektemodel Aanvaardbaar voor patiënt, neutraal, geen afwijzing Therapiegericht, hoopgevend aanknopingspunt voor ziektetheorie die lichaam en geest integreert Wetenschappelijk correcter en meer open term Laat zichtbare multidisciplinariteit toe Waarom term functionele klachten? Je kan het uitleggen adhv deze term We kunnen functioneren van organen moeilijker in beeld brengen. Meeste onderzoeken kijken naar anatomie Therapiegericht: zoeken naar manieren om herstel te krijgen van de F van organen Psychosomatiek is een minder wetenschappelijke onderbouwde term Multidisciplinariteit is nodig Vb. Functionele dyspepsie: contact met Huisarts Gastro-enteroloog Psycholoog/psychiater

7 Pathofysiologie van functionele klachten
BIO- PSYCHO- SOCIAAL MODEL Brain - gut as, brain – heart as, sickness behaviour, ANS, stress physiology,… Aandacht en cognitie,… Bias van de aandacht / amplificatie van symptomen / bias in de rapportering Catastrofische interpretatie hypochondrie Communicatieve functie Soc. aanvaarding van symptomen / ziekte  stigma Culturele en sociale structuren en opvattingen over Ziekte en ernst van de ziekte Ziektegedrag en expressie van de ziekte De focus van de arts Hoe komt het nu dat iemand klachten krijgt die we niet kunnen begrijpen? Dit kan liggen aan een gebrek aan kennis van de medische wereld Bij stress gebeurt er vanalles in het lichaam (diarree, hyperventilatie…) De impact van psychische factoren op het lichaam is zeer sterk aanwezig Geen enkele van deze verklaringsmodellen die we nu gaan bespreken is sluitend. Wat bedoelen we met aandacht en cognitie? Wanneer we alle aandacht richten op onze buik, beginnen we inderdaad rommelingen te horen en pijn te voelen. Iemand anders zou dit kunnen beschouwen als banaal, maar wanneer we voortdurend gefocust zijn op wat er in ons lichaam gebeurt (hypochondrie) ziet dit allemaal als zeer catastrofisch interpreteren. Hoesten wordt al zeer snel gezien als longkanker. Dit vertekent de gewaarwordingen. Iemand die hoest en denkt het is banaal, dan zal het wel verdwijnen. Iemand die hoest en denkt dat hij longkanker heeft, die gaat automatisch alle aandacht daarop richten, dit kan leiden tot amplificatie van de symptomen. Communicatieve functie. Vb. de patiënt met depressie, heeft ook heel veel lichamelijke klachten. Wanneer je dan naar de arts gaat en denkt dat de arts niet bezig is met het psychische ‘hij neemt mij niet ernstig’, hoe moet ik dat dan duidelijk maken aan arts?  we koppelen dit allemaal aan andere gebeurtenissen. Stel dat we zowel lichamelijke als neerslachtig bent, we spreken vooral over vb. maaglast, we passen ons onbewust aan aan wat arts wel serieus neemt volgens ons.

8 Psychologische verklaringsmodellen
Leertheoretische modellen Ziektegedrag: conditionering, bekrachtiging Perceptie: selectieve aandacht, aandachtsbias, somatosensorische amplificatie, hypervigilantie voor lichaamsgewaarwordingen Interpretatie: geloofsystemen, attributionele stijl, catastroferende reacties, ziektefobie,… Conditionering: klassieke  operante Bij beloning/bekrachtiging bij vb. buikpijn gaat kind dit vaker doen.  vertroeteling bij buikpijn, we focussen constant op wat er in de buik gebeurt, we krijgen sneller last  operante bekrachtiging. Zo kunnen psychosomatische klachten versterkt worden, discrepantie tussen oorzaken en gevolgen. Vb. van klassieke conditionering: als je te maken hebt met een allergie, vb. iemand allergisch aan rozen  tonen van een roos is voldoende om allergische reactie uit te lokken, ook al is deze roos van stof gemaakt, zolang patiënt denkt dat dit een echte roos is. We zien zelfs fysiologische veranderingen (oa in slijmvlies). Dit gaat over geloofssystemen: we geloven dat dit een echte roos is  nocebo-effect: schadelijke effecten die psychisch tot stand komen. Of chemotherapie: eng, veel misselijkheid. Lichaam vertoont gewenning: fysiologisch zal er minder respons zijn na 2-3 keer chemo door habituatie van de receptoren. Derde keer: fysiologisch niet misselijk, maar men voelt zich misselijk, als met baxter met chemo krijgt, in ziekenhuis komen... (Pavlov) Psychologische mechanismen die lichamelijke effecten hebben. Somatosensorische amplificatie: door aandacht erop te richten, worden sensatie uitvergroot. Hypervigilantie: hyperalert. Selectieve aandacht, arousal. Ook perceptie van vb. de roos (ik ben hier allergisch aan) spelen bel. Rol Attributionele stijl? Waarin attribueren we onze klachten? Maaglast: iets verkeerd gegeten. moe: slecht geslapen Vs. meteen denken dat je ziek bent

9 Psychologische verklaringsmodellen
Ontwikkelingsmodellen Vroege familiale ervaringen beïnvloeden cognitieve appraisal van lichamelijke symptomen: blootstelling aan chronische ziekte of ziektegedrag van ouders (Bass & Murphy 1995, Craig 1993) Onveilige angstige hechting (Lackner 2004, Noyes 2003) Mensen zijn kwetsbaarder om psychosom. AD te ontwikkelen Patiënten die opgroeien met ouders met darmkanker, later hogere kans op IBS. Als er een psychosomatische AD ontstaat, is dit meestal één in het domein waarin we vroeger veel pathologie hebben gezien. Dus de ziektebeelden die je ziet als kind, lijken een invloed te hebben.

10 Psychologische verklaringsmodellen
Systeemtheoretische modellen Communicatieve rol van lichamelijke klachten Functie van klachten in een systemisch evenwicht Bv rol in een gezin Lichamelijke symptomen als belangrijke vorm van interpersoonlijke communicatie (Stuart & Noyes 1999) Pat. maakt deel uit van een systeem, dit moeten we mee bekijken om te bekijken wat er aan de hand is. Vb. man die heel veel rugpijn heeft. Het kan een manier zijn van die man om even te kunnen gaan rusten op werk. Deze rust is vorm van positieve bekrachtiging. Wanneer we klacht wegnemen, is dit evenwicht verstoord.

11 Psychologische verklaringsmodellen
Hoge emotionele stress, hoge stress perceptie, hoge stressgevoeligheid  kwetsbaarder Alexythymie Persoonlijkheid: neuroticisme, negatief affect VG van seksueel en fysiek misbruik Neiging om snel hulp te zoeken voor lichamelijke klachten (Drossman 1999, McBeth & Silman 2001) Algemene modellen, deze zijn meer generisch Neuroticisme: hebben van veel klachten, angsten, veel negatieve emoties. Deze hebben ook vaker psychosom. AD te ontwikkelen. VG = voorgeschiedenis Alexythemie: mensen die geen woorden hebben voor gevoelens. Mensen die dat zelf moeilijk kunnen onderscheiden. Mensen die zich slecht voelen, maar dit niet kunnen differentiëren. Ze kunnen deze gevoelens niet goed verwoorden. Dit kan zich lichamelijk uiten, wat we niet geverbaliseerd krijgen, uit zich lichamelijk.  verhoogde kans op psychosomatische klachten typisch vb. ik voel mij slecht, ik kan niet uitmaken wat ik voel: boos, verdrietig, angstig??  gevoelens niet goed kunnen benoemen Wat doen we met deze klachten? Heel veel mensen hebben wel klachten, maar zoeken geen hulp. Al dan niet hulp zoeken hangt samen met verschillende zaken.

12 Psychologische verklaringsmodellen
Hoe komt het dat je klachten kan hebben? Heel veel signalen die vertrekken in het lichaam Vb. pt. die voortdurend onder stress staan Balans ortho/para naar ortho Continu verhoogde spierspanning Voortdurend pijnlijke signalen van verkramping naar hersenen Filter die niet goed werkt Alle signalen worden gefilterd voor ze in hersenen terecht komen Corticaal vlak Regio’s die pijn verwerken, overlappen sterk met regio’s die angst en depressie verwerken Hoe psychosomatische klachten?  storing in 1 van deze 3 domeinen The signal-filtering model in somatoform disorders (from Rief & Broadbent 2007, adapted from Rief & Barsky 2005)

13 Sociale verklaringsmodellen
Lichamelijke klachten als cultureel bepaalde expressie van onbehagen, stress Lichamelijke klachten als respons op incentives van gezondheidszorg en sociale zekerheid (secundaire ziektewinst) Medische en sociale aandacht: secundaire ziektewinst Statuut van lichamelijke klachten en stigma op psychische! Ziekte-identiteit, ziekterol = ook een sociale identiteit Aantal vbn hoe sociale factoren meespelen in relatie met arts. Mensen worden vrijgezet van taken: binnen huishouden, maar ook recht op sociale zekerheid, niet meer moeten gaan werken. Dit is secundaire ziektewinst. Dit is wat het ons kan opleveren in de interacties met anderen: interacties met samenleving. Vb. vrijstelling van job waarin we ons niet goed voelenden. Dit kan bewust en expliciet zijn en dan spreken we van simulatie. Simulatie is veel zeldzamer dan psychosomatische klachten. Mensen die bewust iets voorwend. Psychosomatiek: mensen voelen echt klachten, hebben echt pijn. Simulatie kan ook te maken hebben met secundaire ziektewinst. Vb. ziektedagen opnemen, overbrugging nemen. Dit kan dus een vorm van beloning zijn: kan een onderhoudende factor worden, meer op onbewuste manier de klachten in stand houden. Vluchtelingen met tijdelijke vergunning om medische redenen. Patiënt mag dan niet beter worden, want moet dan terug naar land waar hij bang voor is. Dit is een heel vicieus systeem. Patiënt kan en mag niet beter worden, en mag zeker niet laten merken dat hij beter wordt! Het gaat niet alleen over vrijgesteld worden van werk, uitkeringen, verblijfsvergunning… Ziek zijn  medische aandacht, sociale aandacht. Ook dit kan een factor zijn die de klachten in stand kan houden of versterken. Ook hier eerder onbewust. We leven in een samenleving waarin psychiatrische AD veel meer stigmatisch beladen zijn dan lichamelijke AD. Vaak gaan psychiatriche AD gepaard met veel lichamelijke klachten: pijn, hartkloppingen, misselijk… We benoemen, beklemtonen vooral de klachten die als sociaal aanvaardbaar worden beschouwd. Maatschappelijk denken over statuut van een AD beïnvloedt mee hoe mensen hun verhaal brengen  gemaskeerde depressie. Sociale identiteit: vb. patiëntenvereniging CVS  constant in contact komen met patiënten. Kan heel steunend en helpend zijn, maar kan ook onderhoudende factor zijn, kunnen ziekte niet loslaten. Bij operatie van een epilepsiepatiënten  ‘ik mis mijn epilepsie’. Heel hun leven was opgebouwd rond die ziekte. Identiteit, sociale leven hangt daarmee samen.

14 Kirmayer's model of somatoform symptoms (from Rief & Barsky 2005, adapted from Kirmayer & Taillefer 1997). Dit model probeert verschillende persoonlijkheidsdimensies in verband te brengen met fasen die een rol spelen bij persoonperceptie en bij hulp zoeken bij psychosomatische klachten. Fysiologische en psychologische storingen samenbrengen.

15 Biologische verklaringsmodellen
Chronische maladaptieve stress Pijngevoeligheid: pijnpoorttheorie Brain-heart-brain, brain-gut as Cortisol en stressfysiologie ANS Sickness respons

16 ‘Viscerale of somatische respons’
Hoe kunnen psychologische factoren een rol spelen bij fysieke symptomen ? Stimulus Psychisch / emotioneel geïnduceerde wijzigingen in de vagale functie of neuroendocriene functie Overgevoeligheid van neuronen in de dorsale hoorn Aandacht, psychologisch geïnduceerde wijzigingen in de neurofysiologie / hersenfunctie Rapporteringsbias, aandacht, interpretatie, anticipatie, amplificatie ‘Viscerale of somatische respons’ Signaal transductie Als gevolg van een tekort aan dalende pijnremming 5HT / NA / EO verstoring Cerebrale activatie Pijnpoort situeert zich hier. Pijnsignalen worden via RM naar hersenen geleid. Pijnpoorten filteren het signaal. Pijnsignalen komen toe in dorsale hoorn RM. Hier ligt de pijnpoort (filter) Pijnpoort heeft te maken met serotonine, noradrenaline, endogene opiaten. Perceptie S A Meana M. Can J Psychiatry. 1998;43: Ruoff GE. J Fam Pract. 1996;43(suppl):S25-S33. ‘Communicatie’

17 Complexiciteit van pijn
Sensorisch + affectief: perceptie + ervaring Somatisch en visceraal Biopsychosociaal bepaald – cultuur en contextafhankelijk Specificiteitstheorie: de pijnrespons mechanische – behavioristische benadering: schade – pijnreceptoren – pijnbanen – hersenen –gedrag Patroontheorie: summatie thv dorsale hoorn neuron Pijnpoorttheorie: psychol. en cogn. factoren Somatische pijn is heel verschillende van viscerale pijn. Viscerale pijn hangt meer samen met emoties. Pijn is biopsychosociaal bepalad hoewel er een sterke sensorische component is. Maar er is ook een affectieve component: we voelen ons slecht, het is een ervaring. Summaties: pijn op de ene plek kan de pijnsensatie op een andere plaats beïnvloeden. Pijnpoorttheorie: dorsale hoornneuronen, niet alleen summatie, signalen vanuit verschillende regio’s, maar worden ook centraal aangestuurd.

18 Efferente sensatie-modulerende banen
Pijngevoeligheid wordt beïnvloed door dalende banen, die afhangen van emotionele factoren: cognitief en psyschologich. Noradrenerge en serotoninerge banen vertrekken in locus coeruleus. Afferente pijnbanen die pijnmodulerend zijn. De meeste zijn pijnremmend. Standaardpositie: actief in rust. Normaal zijn de filters aan: er komt niet veel pijn door. Filter open: stress, A, D  meer pijn waarnemen. Een verstoring van de serotoninerge en noradrenerge banen in het ruggenmerg verklaart de verhoogde pijnperceptie bij depressieve of angstige patiënten. (door een verminderde pijngewaarwordingsdrempel) Een verstoring van de serotoninerge en noradrenerge systemen kan bijgevolg de aanwezigheid van psychische en fysieke symptomen verklaren. Stahl SM. The psychopharmacology of the painful physical symptoms in depression. J Clin Psychiatry 2002: 63 (5) :

19 Een model voor hypersensitiviteit in functionele stoornissen
Hypersensitiviteit ~ falen van dalende antinociceptieve banen Pijnonderzoek 1: LATERAAL PIJNSYSTEEM S I en S II Thalamus: VPL, VPM Sensorieel-discriminatief Dorsal horn neuron MEDIAAL PIJNSYSTEEM ACC en insula Thalamus: mediale nc. LC / PAG Affectief-motivationeel EO NA / 5HT Pijnsysteem bestaat uit 2 componenten. Lateraal en mediaal. Lateraal is meer sensorieel discriminatief. Waar zit de pijn? Hoe intens? Hoe kunnen we die discrimineren? Affectief-motivationele component = mediaal  gedrag. ACC = corpus cingularis anterior. Speelt belangrijke rol bij emoties. (limbisch) Naamgeving afkomstig van kernen van de thalamus. Pijnsignaal wordt al in het RM thv dorsale motorneuronen opgesplitst in 2 signalen. In het mediale pijnsysteem is er tweerichtingsverkeer. Wanneer deze actief zijn, wordt er gezorgd dat dorsale motorneuron continu enigszins gehyperpolariseerd is (agv NA, EO, SRT) Mentale toestand bepaalt thv RM hoe actief deze filter. Bij chronische stress, angst, depressie, vermoeidheid (niet goed voelen)  deze banen minder actief. Signaal dat toekomt van de periferie blijft hetzelfde, maar zelfde signaal leidt nu tot veel grotere pijnrespons: intensere pijn en negatiever gevoel van de pijn: negatief gevoel wordt nog meer versterkt. Vogt et al, Neurobiology of cingulate cortex and limbic thalamus. 1993 Treede et al, Pain, 1999

20 Beperkingen van pijnpoorttheorie
Verklaart onvoldoende interindividuele variabiliteit Blijft vooral fysiologisch model – slechts beperkte integratie van psychologische factoren Nog te eng: betekenis van pijn, pijngedrag – pijnexpressie (“chronic pain as a way of being and living in the world”) Pijn in fysiologische zin  gaat om veel meer dan pijnpoorttheorie. Chronische pijn verandert u als persoon, manier van zijn en van leven in de wereld. Dit wordt niet vervat door de pijnpoorten.

21 Emoties en pijnmodlulatie
Emoties kunnen pijn beïnvloeden door De processing van nociceptieve signalen te veranderen in de hersenen (~cerebrale structuren van emotie en pijncircuits overlappen sterk) De dalende pijnmodulerende banen te beïnvloeden Bij acute stress zijn we minder pijngevoelig! Ook al zijn we heel bang, toch werken de pijnpoorten (gesloten)  we ervaren weinig pijn. Vb. voetballer die iets breekt en toch verder speelt. Bij chronische stress  meer pijngevoeligheid. Dit kunnen we toelichten adhv effecten van emoties op pijn.

22 Emoties en pijnmodlulatie
2 dimenses van emotie: valentie (aangenaam – onaangenaam) en aurousal (rustig – opgewonden) Valentie positief: appetitief systeem Valentie negatief: aversief of defensief systeem Arousal: mate van activiteit in deze systemen, correlerend met fysiologische indices (huidweerstand, bloeddruk, hartritme…) Valentie is positief of negatief. Appetitief systeem  spreekt ons aan, willen we meer van vb. vreugde, euforie Aversief  vb. angst, we willen hier geen toenadering toe, maar verwijdering van Maar arousal moet telkens aan valentie gekoppeld worden. Hoeveel verandering BD, invloed op HR, invloed op huidweerstand? Vb. in chronische stress: arousal veel minder!

23 Emoties en pijnmodlulatie
Bevindingen van dit experimenteel onderzoek: Positieve emoties inhiberen pijn als voldoende arousal Negatieve emoties inhiberen pijn als sterke arousal Negatieve emoties faciliteren pijn als lage tot matige aroousal Sluiten van de pijnpoorten treedt alleen op als er voldoende arousal is, of nu het over positieve of negatieve emoties gaat. Pas als negatieve emoties gepaard gaan met lage tot matige arousal (vb. chronische stress, depressie) pas dan worden we gevoeliger aan pijn: pijnpoorten open, dalende banen minder actief.

24 Sickness behaviour sickness behaviour / sickness syndrome / sickness response (ziektegedrag) Centrale rol van pro-inflammatoire cytokines (PIC) Waar gaat dit over? Dit is wat je voelt als je griep hebt. Een groot deel van de symptomen bij griep wordt gemedieerd door pro-inflammatoire cytokines. Dit zien we vb. ook bij autoimmuunziekten, dan zien we ook deze PIC. Deze PIC geven dezelfde griepsymptomen. Bij chronische stress zien we veranderingen die leiden tot een verhoging van PIC, en dus tot symptomen zoals die bij griep. Door stress krijgen pat. dus lichamelijke klachten, die kunnen leiden tot functionele syndromen zoals maaglast, IBS, fibromyalgie… Er is uiteraard een groot verschil in gradaties! Bij griep zijn ↑PIC veel hoger.

25 Sickness behaviour Non-specific symptoms, directly caused by peripheral PIC passing the BBB + triggering local production of PIC in the brain (e.g. via n. vagus). PIC (TNF-α, IL-1, IL-6,…) produced by local inflammation or stress Administering PIC to a non-depressed patient induces depressive symptoms Symptom cluster: physical + emotional: lethargy, fatigue, sleep disturbance, depression, irritability, anorexia, energy conservation, fever, anhedonia, cognitive impairment, hyperalgesia, decreased social interaction. Perifere PIC worden geproduceerd in WBC. Gaan door BBB en zorgen voor trigger lokale productie PIC. Er is een grote overlap tussen symptomen van depressie en van sickness behaviour. Anorexie: eetlust ↓ Anhedonie: kan van niks meer genieten Veel pijngevoeliger

26 Sickness behaviour en depressie
We zullen als arts pat. zien met heel veel lichamelijke symptomen waarbij we zullen zien dat ze functionele klachten hebben. Maar hiervoor is wel een biologische verklaring! Dit is meestal als gevolg van stress, en daardoor een ↑PIC. Er zijn dus wel degelijk partiële verklaringen, die fysiologisch onderbouwd zijn. Nat Rev Neurosci Jan;9(1):46-56. From inflammation to sickness and depression: when the immune system subjugates the brain. Dantzer R, O'Connor JC, Freund GG, Johnson RW, Kelley KW.

27 Van diagnose naar behandeling
De gemeenschappelijke ziektetheorie (of –hypothese, -model) als geïndividualiseerd verklaringsmodel Diagnose: meer dan uitsluitingsdiagnose Behandeling: reattributiemodel en gevolgenmodel Hoe stellen we de diagnose van functionele klachten?  meer dan uitslutingsdiagnose. Belangrijk dat we met de pat. komen tot een gemeenschappelijke ziektetheorie, die we gebruiken als geïndividualiseerd verklaringsmodel. Pat. heeft als overtuiging dat er iets ernstig aan de hand is, en als arts denk je dat dit functionele klachten zijn. Samen met pat. zoeken naar iets waarin jullie je allebei kunnen vinden. Door goede anamnese kunnen we risicofactoren oplijnen. Vb. maaglast vnl. na pikante voeding, alcohol, vermoeidheid… Deze risicofactoren zijn voor elke pat. anders! Samen met pat. reconstrueren wat risicofactoren zijn, hem geruststellen dat het niet zo heel ernstig is en dan reattributie. Reattributie: pat. attribueert zijn klachten aan erge lichamelijke oorzaken. We willen dit reatribueren door allemaal kleine oorzaken aan te geven. Dit is een opening voor een behandeling. We vinden factoren die de klachten veroorzaken/in stand houden. Aan deze factoren kunnen we vaak iets doen. Ook symptomatisch behandelen kan nuttig zijn. Vb. zuurremmers We gaan ook gevolgen aanpakken = gevolgenmodel. Vb. pat zal zich sociaal isoleren omdat hij niet meer op restaurant durft gaan, want dan weer last van de maag.

28 Meer dan een uitsluitingdiagnose
Bv: onwillekeurige bewegingen – dyskinesieën Bv: epilepsie, migraine,... (Herhaalde) negatieve lichamelijke diagnostische exploratie is noodzakelijke voorwaarde, maar geen voldoende voorwaarde Positieve aanwijzingen Evenwicht tussen alert blijven voor onderliggende somatische oorzaken – medical shopping vermijden Onderscheid: simulatie, zelf-geïnduceerde symptomen Uiteraard moeten een aantal lichamelijke oorzaken worden uitgesloten. Herhaalde negatieve lichamelijke diagnostische exploratie is geen voldoende voorwaarde. Er zijn ook positieve aanwijzingen nodig. Dit zijn aanknopingspunten op psychologisch, sociaal vlak die de klachten kunnen doen begrijpen. Vb. symptomen krijgen in periode waarin alles net heel goed gaat  wrs niet psychosomatisch.

29 Lichamelijke klacht is het uitgangspunt – 3 fasen
Reattributiemodel Lichamelijke klacht is het uitgangspunt – 3 fasen zich begrepen voelen: vanuit anamnese en KO naar een analyse volgens SCEGS-model (acroniem: somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensie). verbreden van de agenda link leggen tussen klacht en psychische factoren SCEGS  wat moet ik allemaal aan mijn pat. vragen om zicht de krijgen op mogelijke oorzakelijke factoren? Het gaat niet alleen hierover, maar over veel verschillende zaken Is de patiënt hierin mee? Niet alleen psychische factoren, maar ook gedrag en sociaal

30 Reattributiemodel: fase 1: vb
hoofdpijn begonnen na zware griep (somatisch) Gedachte dat hoofdpijn niet normaal is en dat rust goed is (cognitief) angst een hersentumor te hebben, zorg om kinderen die achter zullen blijven (emotioneel) dagelijks gebruik van pijnstillers, stoppen met activiteiten, werkstop (gedrag) alleenstaande moeder met weinig sociale steun (sociaal)

31 Reattributiemodel: fase 2
Agenda verbreed, waarnemingen samenvatten, waarbij normale bevindingen in positieve bewoordingen worden weergegeven (spierspanning verklaart de hoofdpijnklachten, het hoofd is in orde). Klacht expliciet als reëel benoemen Uitleg gegeven: vicieuze cirkel: angst(toename) veroorzaakt spierspanning en hoofdpijn, wat leidt tot (meer) angst voor een hersentumor en meer aandacht voor de hoofdpijn, waardoor de angst verder toeneemt.

32 Reattributiemodel: fase 3
Nagaan of de patiënt nu zelf de link kan leggen tussen de klachten en zijn emoties of gedrag, en of uit de reacties van de patiënt op de interpretaties van de huisarts blijkt dat hij deze link bevestigt. Eventueel dagboek. Heroriëntatie naar andere aanpak van de klachten dan een zuiver somatische

33 Gevolgenmodel Focus op ongunstige gevolgen van de klachten: vicieuze cirkels doorbreken: Cognitieve gevolgen: meer aandacht, des te meer klachten zij ervaren. Doorbreken door afleiding. Gedragsmatige gevolgen: stop werk en/of hobby’s – achteruitgang lichamelijke en mentale conditie - meer klachten. Of te snel terug willen naar oude niveau. Lichamelijke gevolgen: pijn – spierspanning, hyperventilatie Dit is reattributiemodel verder uitgewerkt. Gevolgenmodel gaat vnl. over chronische klachten. Als we al 5 jaar klachten hebben, is het meer zinvol om naar de gevolgen dan naar de oorzaken te kijken. Vaak zien we een extreme deconditionering. Lichamelijke toestand van pat. vaak enorm achteruit gegaan. Niet alleen beïnvloedende factoren, maar ook gevolgen aanpakken! Dit gaat over lichamelijke gevolgen, gedragsmatige gevolgen enz.

34 Behandeling: samenvatting
Geïndividualiseerd, multidisciplinair Uitgaande van gemeenschappelijke ziektetheorie Reattributiemodel en/of gevolgenmodel Aandacht voor basale factoren: slaapherstel, reconditionering / lichaamsbeweging, relaxatietherapie, bioritme, dagstructuur en –invulling, stressoren wegnemen / verminderen, gezonde voeding,… Beperkte plaats voor medicatie Hoe behandelen we pat. met functionele klachten?  niet door het negatieve te beklemtonen en zeggen ‘het zit tussen uw oren’ Basale factoren  dit gaat over gezond leven. Hier moeten deze pat. vaak rekening mee houden!