De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Koen de Blok, internist-nefroloog-intensivist Flevoziekenhuis Almere februari 2015.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Koen de Blok, internist-nefroloog-intensivist Flevoziekenhuis Almere februari 2015."— Transcript van de presentatie:

1 Koen de Blok, internist-nefroloog-intensivist Flevoziekenhuis Almere februari 2015

2

3

4

5

6 Aantal patiënten op 1 januari, 1997 t/m Dialysepatiënten en patiënten met een functionerende donornier.

7 Nieuwe patiënten per jaar, 1997 t/m 2011, per miljoen inwoners, naar leeftijdsgroep.

8 Verdeling behandeling: per 1 jan 2012, per leeftijdsgroep

9 Tabel 4 Verdeling van de diagnosegroepen, als percentage van het totaal aantal nieuwe pati ë nten met nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie) [Stichting Renine]. Aandoening 1985 (%)1995 (%) 2005 (%) 2012 (%) Vasculaire atherosclerose* Diabetes mellitus SAMEN Glomerulonefritis Multisysteemziekten Cystenieren Pyelonefritis Nefropathie (o.a. t.g.v. NSAID ’ s) Congenitale en erfelijke nierziekten (o.a. syndroom van Alport)3 21 Andere nierziekten Onbekend

10

11 Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade 52(12) november 2009 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p microalb + eGFR>60 + hypertensie / DM II + toename albuminurie bij goede RR regulatie  nefroloog onbegrepen albuminurie / daling eGFR bij goede RR  nefroloog leeftijd < 65 + eGFR  nefroloog leeftijd > 65 + RR / DM II en achteruitgang eGFR of alb  nefroloog leeftijd > 65 + eGFR  nefroloog ALTIJD: Leeftijd < 65 + eGFR < 45  nefroloog Leeftijd > 65 + eGFR < 30  nefroloog Macroalbuminurie  nefroloog Onderliggende nierziekte  nefroloog

12

13

14 Doel: “logisch en begrijpelijk dat het zo werkt”

15 12 cm 6 cm M S grootte afhankelijk van lichaamsomvang: cm lengte

16 functionele eenheid die van filtraat uit bloed, urine maakt 1 miljoen per nier urine EIND: verzamelbuizen BEGIN: glomerulus

17 PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

18 glomerulus, capillair BLOED endotheel epitheel glomerulaire basaal membraan “GBM” water en opgeloste deeltjes zoals zouten en afvalstoffen

19 normale glomerulus microscopie

20  filtraat maken: water, zouten, afvalstoffen, alle in water opgeloste deeltjes  cellen en eiwitten tegenhouden (GBM)  125 ml/min = 180 l /dag !!  hormonaal actief: juxtaglomerulaire cellen maken renine afhankelijk van het zoutgehalte in de nabij gelegen tubulus

21 water Na +, Cl -, K +, HCO 3 -, glucose, Mg, Ca, P aminozuren uraat ureum kreatinine in gelijke concentraties als in het bloed !!! afvalstoffen

22 PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

23 terug resorbtie in de proximale tubulus is een passief proces er zijn geen medicamenten die de resorbtie selectief kunnen blokkeren ureum en kreat 70% H 2 O 70% NaCl 100% glucose & aminozuren, uraat

24 minimaal 70% water resorbtie minimaal 70% resorbtie van Na +, Cl -, K + bijna 100% resorbtie van HCO 3 -, glucose, aminozuren, uraat verder resorbtie van Mg, Ca, P, uraat GEEN RESORBTIE VAN : ureum en kreatinine nuttig afval

25 PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

26 veel Na, Cl en wat K resorbtie Na + Cl - ureum kreatinine K+K+ Na + Cl - K+K+ een lisdiureticum blokkeert de influx: minder Na + K resorbtie K+K+ Na + Cl - Ca lis van Henle K+K+ Mg

27 nog eens 15-25% Na + Cl - resorbtie wat resorbtie van K + (lage conc in tubulus lumen) extra water resorbtie (passief met natrium mee) calcium magnesium resorbtie wederom GEEN RESORBTIE VAN: ureum en kreatinine lis van Henle

28 PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

29 Na + geblokkerd door thiazide diuretica ureum kreatinine distale tubulus Cl - H2OH2O H2OH2O soms … aquaporine

30 nog enige Na + en Cl resorbtie soms (ongebegrepen) H 2 O resorbtie, lijdend tot hyponatriemie distale tubulus

31 Na + K+K+ K+K+ Aldosteron Ca P P PTH ureum kreatinine verzamelsysteem

32 ureum kreatinine verzamelsysteem H2OH2O H2OH2O aquaporine ADH Na + K+K+ Ca Cl -

33 concentreert de urine tot het uiteindelijke volume wand alleen doorlaatbaar voor water doorlaatbaarheid gestimuleerd door ADH ADH komt uit hypofyse als reactie op relatief teveel osmolen (opgeloste deeltjes) in het bloed (bijv extra Na + ) verzamelsysteem PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

34 afferent efferent 600 ml/min 125 ml/min 180 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H 2 O glucose = 80 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 2 liter/ dg glomerulus

35 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek welke tools en de waarde er van: klaring urine onderzoek beeldvorming

36 StadiumomschrijvingeGFR (ml/min/1,73 m2) 1nierschade, normale nierfunctie>90 2milde nierfunctiestoornis matige nierfunctiestoornis ernstige nierfunctiestoornis (pre)terminaal nierfalen<15 Chronisch: ≥ 3 maanden Indeling stadia chronische nierinsufficientie klaring

37 Stadium en GFR > symptomen bij verminderde klaring klaring GEEN BEGINNENDE ANEMIE CA/P STOORNISSEN VIEZE SMAAK, JEUK, EETLUST

38 take home message

39 het meten van de snelheid van excretie van afvalstoffen, het begrip “klaring” klaring = quotiënt van in de urine uitgescheiden stof per tijdseenheid gedeeld door de plasmaconcentratie Kreatinine klaring = Uconc x Volume / Pconc = (U x V) / P meest zuivere meting van de nierfunctie U x V = totale hoeveelheid kreatinine in 24 uur-urine klaring

40 voorbeeld :conc kreat Urine is 4 mmol / l, Volume is 2 liter totaal in 24 uur 2 x 4 = 8 mmol uitgeplast plasma Concentratie is 560 umol / l voor de omrekening van umol naar mmol en minuten in 24 uur, wordt simpelweg de factor 700 gebruikt in de formule. Kreatinineklaring = 4 (U) x 2 (V) x 700 (factor) / 560 (C) 5600 / 560 = 10 ml/min normale kreatinineklaring = 100 – 125 ml/min klaring

41

42 1. betrouwbaarder bij verminderde GFR, 2. geen overschatting bij obesitas, 3. beste benadering nierfunctie zonder 24-uurs urine 4. forse onderschatting bij vitale (en dus ook gespierde) ouderen klaring

43 urine stick eventueel plus sediment: waar zoek je naar ? urine onderzoek eiwit cellen : ery / leuco ev nitriet urine portie chemie: waar zoek je naar ? alb en kreat en alb/kreat ratio geen eiwit (uitsluitend beetje microalb) en geen cellen  GEEN GLOMERULAIR LIJDEN !!!!

44 Dus ………………… hoog of toegenomen kreat, én urine onderzoek prerenale of post renale nierinsufficiëntie geen eiwit (uitsluitend beetje microalb) en geen cellen  GEEN GLOMERULAIR LIJDEN !!!! diagnose is dan

45 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS Vrouw, 69 jaar, 10 jaar type II DM, hypertensie, arthrose Ruim 1 week waterdunne diarree en braken, MDRD 33 ml/min WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

46 afferent efferent 600 ml/min 125 ml/min 180 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 80 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 2 liter/ dg glomerulus

47 afferent efferent 300 ml/min 125 ml/min 180 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1 liter/ dg, perfecte klaring glomerulus angiotensine

48 afferent efferent 300 ml/min 33 ml/min 45 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = MINDER effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1/2 liter/ dg, verminderde klaring glomerulus ACE-remmer, ATII antgonist RAA-blokkers

49 afferent efferent 300 ml/min 15 ml/min 22 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = MINDER effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1/2 liter/ dg, sterk verminderde klaring glomerulus ACE-remmer, ATII antgonist NSAID’s

50 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek 1. bij chronische ziekten 2. bij acute ziekten

51 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: Basisprincipe voor ondersteunende behandeling van: DM Hypertensie Proteinurie mechanisme Na + houdt water vast  toename circulerend volume  verhoogde perfusie en filtratiedruk glomerulus toename proteïnurie moeilijk instelbare hypertensie ZOUTBEPERKING

52 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: Basisprincipe voor ondersteunende behandeling van: WAT IS ZOUTBEPERKING 100 mmol Na + ≈ 6 gram keukenzout gemiddeld zoutgebruik ≈ 10 – 18 gram per dag !! monitoring middels natrium uitscheiding in 24-uurs urine (natrium IN /voedsel = natrium UIT /urine in steady state)

53 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek A: chronische ziekten bloed:kreat, eGFR/MDRD, ureum, K +, Ca, P, alb, Hb+indices urine:24-uurs, sediment, albuminurie/proteinurie

54 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek proteinurie ≠ albuminurie als totale proteïnurie < 0,3 gr/dg  meest albumine als totale proteïnurie >0,3 tot grammen /dg  albuminurie = slechts een deel van totale eiwitverlies dus bepaling albuminurie onderschat totale proteïnurie uitzondering: minimal change nefropathie

55 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 1. DM type II & I 2. hypertensie 3. ouderen

56 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 1.Screening DM type II DM II: 20% type II heeft al std 3 nierinsufficientie (<60 ml/min) nefropathie is krachtige voorspeller voor morbiditeit en cardiovasculaire mortaliteit Urine portie criteria micro/macro albuminurie = bekend !

57 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 1. Screening DM type II & I 1 x per jaar: ochtendurine alb/kreat ratio 1 x per jaar: eGFR (MDRD) nierfunctie bepaling klaring < 60 ml/min en/of macroalbuminurie  24-uurs urine : kreatinine, totaal eiwit, natrium, klaring  nefroloog Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie door diabetische nefropathie  andere nierziekte !!

58 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 2. Hypertensie 1 x per jaar: ochtendurine alb/kreat ratio 1 x per jaar: eGFR(MDRD) nierfunctie bepaling klaring < 60 ml/min en/of macroalbuminurie  24-uurs urine : kreatinine, totaal eiwit, natrium, klaring  sediment 1 x (hematurie?, indicator primaire nierziekte !)  nefroloog Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie bij gelijke medicatie / hydratie  andere nierziekte !!

59 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 2. Hypertensie Sediment / stick 1 x : waarom ? microscopische hematurie (bij mannen) is een afwijking zeker in combinatie met hypertensie helemaal in combinatie met proteinurie  indicator voor primaire nierziekte

60 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 2. Hypertensie behandeling veelal met RAA remmers of blokkers langdurige hypertensie  arteriosclerose, ook in nier RAA activatie  perfusie / klaring is RAA afhankelijk  RAA remmers of blokkers  perfusie ↓ in 1 of beide nieren check kreatinine 2 weken na start met ACE-remmer, AT II antagnonist of RAA blokker eGFR maximaal 20% dalen !!

61 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 3. Ouderen > 65 - jaar de “aging kidney” is waarschijnlijk vasculair bepaalde achteruitgang zonder verdere glomerulaire aandoeningen geen - nihil proteïnurie zeer langzaam progressief, klaring ml/min fysiologisch ? meestal geen enkele klacht tot hele lage klaring (<25 ml/min) geen metabole verstoringen, hoogstens renale anemie

62 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 3. Ouderen > 65 - jaar Indicatie voor screening: veiligheid van renaal geklaarde medicatie voor start van vasoactieve medicatie:, ACE-remmers, ATII anta begrip van anemie bij ouderen, renale anemie = normocytair

63 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 3. Ouderen > 65 - jaar 1 x per jaar: ochtendurine alb/kreat ratio 1 x per jaar: eGFR(MDRD) nierfunctie bepaling klaring < 45 ml/min en/of macroalbuminurie  24-uurs urine : kreatinine, totaal eiwit, natrium, klaring  nefroloog Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie bij gelijke medicatie / hydratie  andere nierziekte !!

64 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 3. Ouderen > 65 - jaar Bij ontstaan van erythrocyturie terwijl tevoren afwezig: denk aan urologische tumoren of stenen: echo nieren. Een oudere ontwikkelt slechts zelden een primaire nierziekte!! UITZONDERING: minimal change nefropathie membraneuze glomerulopathie secundair aan kanker M-proteine gerelateerd

65 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek B: acute ziekten bloed:kreat, eGFR(MDRD), ureum, K +, alb, Hb, leuco+diff, CRP urine:24-uurs, sediment, albuminurie/proteinurie

66 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 1. acute pyelonefritis 2. acute glomerulonefritis 3. acute glomerulopathie 4. acute prerenale nierinsufficientie 5. acute postrenale nierinsufficientie: alle vormen

67 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 1. acute pyelonefritis flankpijn hoge koorts infectieus ziek dysurie sediment / stick : ery, leuco, nitriet, wat eiwit urinekweek Incidenteel infectie  geen ∆ kreat Herhaalde infectie  wel ∆ kreat

68 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 1. acute pyelonefritis : sediment stick: ery ++ leuco ++ eiwit ++ nitriet ++

69 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 2. acute glomerulonefritis symptomen van systeemziekte SLE of vasculitis ? post streptococcaal ? ziek, algehele malaise hypertensie oedemen sediment / stick bepaling proteïnurie nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring SPOED verwijzing naar nefroloog

70 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 2. acute glomerulonefritis: sediment leuco cylinderery cylinderkorrel cylinder stick: ery ++ leuco ++ eiwit ++ nitriet --

71 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 2. acute glomerulonefritis: PA normaal glomerulonefritis

72 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 3. acute glomerulopathie geen algemene symptomen niet ziek, geen algehele malaise recente bovenste luchtweg infectie ? hypertensie snel ontstane oedemen tgv nefrotisch syndroom sediment / stick bepaling proteïnurie nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring SNELLE verwijzing naar nefroloog

73 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 3. acute glomerulopathie: sediment hyaline cylinder stick: ery +/- leuco -- eiwit ++ nitriet --

74 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 4. acute prerenale nierinsufficiëntie recente ∆ medicatie: ACE-remmers, ATII-antagonisten, NSAID’s recente ∆ hydratietoestand ernstige infectie met te lage of lagere RR sediment / stick  volledig negatief !!! nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring K + ureum opvallend meer gestegen dan kreat

75 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 5. acute postrenale nierinsufficiëntie onderbuik pijn, volle blaas, “ benauwd” steen-verhaal, rode urine tevoren neurologische uitval cauda nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring sediment ? ureum opvallend meer gestegen dan kreat SEH: uroloog / nefroloog

76 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: beslisboom in onderzoek renale ziekten verminderde nierfunctie geen glomerulopahtie of glomerulonefritis sediment schoon nihil eiwit gr/dg>3.5 gr/dg vaatlijden, dehydratie alleen eiwitlek DM, hypertensie, focale sclerose nefrotisch membraneuze glomerulopathie, minimal change, DM

77 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: beslisboom in onderzoek renale ziekten verminderde nierfunctie sediment cellen leuco & bact infectie ery proteinurie gr/dg>3.5 gr/dg leuco / ery Acute GN,SLE, vasculitis, post-streptococcale GN IgA nefropathie, interstitiele nefritis Cave:stenen, tumor MCGN, MPGN, interstitiele nefritis celcylinders

78 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: beslisboom in onderzoek renale problemen verminderde nierfunctie sediment met cellen ZONDER infectie / stenen significante proteinurie NEFROLOOG verminderde nierfunctie sediment zonder cellen

79 “take home “: 1. urine-stick levert schat aan waarde op 2.zoutbeperking is essentieel bij DM, nierziekten, hypertensie 3.controleer na starten ACE/ATII/RAA-blokker nierfunctie 4.denk bij ouderen aan comedicatie: ACE-remmer, NSAID’s 5.24-uurs urine is superieur aan eGFR(MDRD-formule) 6.er horen nooit cellen in het sediment: infectie, -itis, -pathie, 7.celcylinders  altijd ernstig glomerulair beeld  verwijzen 8.snelle toename (bekende milde) proteïnurie  nefroloog 9.eGFR < 60 ml/min  analyse door nefroloog (internist) 10.eGFR < 30 ml/min  altijd naar een nefroloog

80 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 1 Vrouw, 22 jaar, altijd gezond Sinds 3 weken dikke benen, ringen passen niet meer WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

81 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 2 Man, 72 jaar, status na CVA, hypertensie behandeling eGFR klaring 55 ml/min bij jaarlijkse checkup, enkele ery’s! WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

82 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 3 Man, 40 jaar, zeker 5 jaar hypertensie eGFR klaring 56 ml/min, matige proteïnurie, ery’s in sediment WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

83 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 4 Man, 82 jaar, hypertensie, status na AAA, geen klachten Bij checkup eGFR klaring 31 ml/min WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

84 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 5 vrouw, 31 jaar, haaruitval en 2 mnd algehele malaise, wat dikke voeten ‘s avonds WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

85 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 6 vrouw, 52 jaar, 6 jaar type II DM, vorig jaar 1/2 gr proteïnurie, eGFR klaring 66 ml/min Nu eGFR klaring 45 ml/min en 3 gram proteïnurie WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

86 nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 7 man, 75 jaar, echt vitaal voor z’n leeftijd, komt een keertje langs en heeft bij routine onderzoek een eGFR 42 ml/min. HOE SCHAT JE DE NIERFUNCTIE IN ? WAT DOE JE ?


Download ppt "Koen de Blok, internist-nefroloog-intensivist Flevoziekenhuis Almere februari 2015."

Verwante presentaties


Ads door Google