Autismespectrumstoornissen (ASS)

Presentatie over: "Autismespectrumstoornissen (ASS)"— Transcript van de presentatie:

1 Autismespectrumstoornissen (ASS)
Jean Steyaert

2 Primaire neuropsychologische deficits
Biol. oorzaken Hersendysfuncties Primaire neuropsychologische deficits ASS-symptomen Co-morbide symptomen & aandoeningen: mentale retardatie, motorische stoornissen, ADHD... Sociale communicatie Inflexibiliteit, beperkt repertorium Secundaire symptomen: Slaap- & voedingstoornissen, angsten….

3 Vb. ontwikkeling hoofdomtrek
Courchesne E, et al. JAMA 2003; 290(3),

4 Deficits: gedragsniveau
Zie ook

5 Areas of impairment Social communication
Flexibility, sensory, interests

6 Stoornissen in sociale communicatie
Begint erg vroeg in de ontwikkeling: zuigeling, peuter Verstoorde ontwikkeling van sociale glimlach, Joint Attention, reactie op aangesproken worden, anticiperen,, wederkerig oogcontact, beurtrol nemen, Tekorten in sociale activiteiten, delen van plezier of andere emoties, sociaal perspectief nemen, Verstoorde ontwikkeling van empathie (noot: « sympathie » kan normaal redelijk goed zijn) Sociaal contact

7 Sociale communicatie Taalpragmatiek non-verbaal
syntactische taalaspecten : ik / jij Semantiek: niet aangepast woordgebruik Intonatie, stemvolume, ritme Vreemd accent (uitgestelde) echolalie, echopraxie, Figuurlijke betekenissen, ironie, spontane grapjes… Initiëren, onderhouden, afstemmen van gesprek Communicatieve functies non-verbaal Emotieherkenning Lichaamstaal, communicatieve gebaren NOOT: taalachterstand / taalstoornis worden afzonderlijk gediagnosticeerd ! Contexblindheid letterlijk Non-verbaal

8 Beperkt repertoire activiteiten en interesses & sensorische afwijkingen
Verstoorde spel & fantasieontwikkeling (opgelet: rol imitatie) langer sensopathisch spel concreet spel Fascinaties / preoccupaties met (delen van) voorwerpen Eenzijdige interesses Gebrek aan mentale flexibiliteit Repetitieve motorische gedraginigen / gedachten Routines Hyper / hyposensitiveit voor bepaalde of meer prikkels Ongewone interesse inflexibiliteit routines

9 DSM-5 A.    Persistent deficits in social communication and social interaction across contexts, not accounted for by general developmental delays, and manifest by all 3 of the following: 1.     Deficits in social-emotional reciprocity; ranging from abnormal social approach and failure of normal back and forth conversation through reduced sharing of interests, emotions, and affect and response to total lack of initiation of social interaction, 2.     Deficits in nonverbal communicative behaviors used for social interaction; ranging from poorly integrated- verbal and nonverbal communication, through abnormalities in eye contact and body-language, or deficits in understanding and use of nonverbal communication, to total lack of facial expression or gestures. 3.     Deficits in developing and maintaining relationships, appropriate to developmental level (beyond those with caregivers); ranging from difficulties adjusting behavior to suit different social contexts through difficulties in sharing imaginative play and  in making friends  to an apparent absence of interest in people

10 DSM 5 B.    Restricted, repetitive patterns of behavior, interests, or activities as manifested by at least two of  the following: 1.     Stereotyped or repetitive speech, motor movements, or use of objects; (such as simple motor stereotypies, echolalia, repetitive use of objects, or idiosyncratic phrases).  2.     Excessive adherence to routines, ritualized patterns of verbal or nonverbal behavior, or excessive resistance to change; (such as motoric rituals, insistence on same route or food, repetitive questioning or extreme distress at small changes). 3.     Highly restricted, fixated interests that are abnormal in intensity or focus; (such as strong attachment to or preoccupation with unusual objects, excessively circumscribed or perseverative interests). 4.     Hyper-or hypo-reactivity to sensory input or unusual interest in sensory aspects of environment; (such as apparent indifference to pain/heat/cold, adverse response to specific sounds or textures, excessive smelling or touching of objects, fascination with lights or spinning objects). C.    Symptoms must be present in early childhood (but may not become fully manifest until social demands exceed limited capacities) D.         Symptoms together limit and impair everyday functioning

11 DSM-5 Concept: severity level Autismespectrumstoornissen
Twee dimensies Sociaal-communicatief Beperkte en stereotype interesses/gedragingen (+ 1 item sensorische afwijkingen ! ) Drie ernstgraden Overgang naar typische ontwikkeling niet duidelijk : Wat met symptomen zonder hinder ? Taalstoornissen worden afzonderlijk gescoord (op categoriale wijze !) Zegt iets over impairment American Psychiatric Association, 2011 DSM-5 Development

12 Verbreden van de diagnostische criteria
Historisch: Atypical autism Pervasive developmental disorders (& Not Otherwise specified) Autism Spectrum Disorder Typical ASD Heterogeen binnen de categorie Interviews en observaties (ADOS, ADI) bevestigen deze visie; beperkt aantal items (ADOS) en clusteren

13 Broader phenotype Communicatie- en andere cognitieve stoornissen bij bloedverwanten Kenmerken (traits) van ASS bij bloedverwanten Broader autism phenotype (BAP) Medium .. (MAP) Narrow .. (NAP) 2 – 4 x vaker bij eerstegraadsbloedverwanten Le Couteur , A, 1996, JCPP ; Wheelwright, S, 2010, Mol.Autism

14 Indeling L. Wing: wijze contactzoeken
Aloof Passive active-but-odd hyperformeel

15 Ontstaan op verschillende leeftijden

16 Comorbiditeit Ontwikkelingsstoornissen Andere aandoeningen
Verstandelijke beperking (IQ<70): 30-40% ADHD ± 25% TS ± 10% Motorisch coordinatiestoornis Taalontwikkelingstoornissen Stoornissen van de didaktische vaardigheden Andere aandoeningen Voedingsproblemen slaapproblemen angst Agressie Stemmingsstoornissen (Reactieve) psychose Persoonlijkheidsstoornissen?

17 Differentiaal diagnose:
Taalontwikkelingsstoornis (peuters !) Verstandelijke beperking Reactieve hechtingsstoornis Very early onset schizophrenia ADHD (op jonge leeftijd)

18 Prevalentie Autismespectrumstoornissen: Jongen / meisje ± 4/1
6-10 / 1000 Meest ernstige vormen (« kernautisme »): circa 1/1000 ? Jongen / meisje ± 4/1 toename : ??? Meer diagnostische capaciteit & kunde criteria breder geïnterpreteerd autisme versus mentale retardatie als hoofddiagnose. Mogelijk lichte toename van reële prevalentie: milieufactoren? Oudere ouders?

19 Onderliggende neuropsychologische deficits:
Theory-of-mind Centrale coherentie Executieve functies

20 Theory-of-mind (TOM) Jij denkt dat…
TOM= mentaal proces, waarbij individu « theorie » heeft over wat er zich in het hoofd van een ander individu afspeel. Deze theorie wordt voortdurend bijgestuurd Grotendeels geautomatiseerd proces kent een eigen ontwikkelingsverloop integreert diverse informatiebronnen (eigen referentiekader, context, waarneming…) Eerste-orde ToM: weten wat de ander denkt / weet / niet weet Tweede-orde ToM : weten wat de ander denkt over een ander Metacognitief weten dat mensen gedachten hebben

21 Centrale coherentie

22 Verstoorde centrale coherentie
Vermogen / tendens om binnenkomende informatie als geheel (globaal) en in context te verwerken i.t.t. lokale informatieverwerking Bij ASS: Deficit in globale verwerking? Of preferentiële lokale verwerking (Enhanced perceptual functioning)? Of…

23 Deficits in executieve functies
Richten, plannen, beoordelen van gedrag, mentale flexibiliteit, werkgeheugen, impulsinhibitie, Bij ASS: verminderd Planningsvermogen ? Flexibiliteit ? Generativiteit ?

24 Neuro-anatomie neurofysiologie

25 Groot hoofd hoofdomtrek > + 2SD: 20-25% van A.S.S.
Vooral snellere groeicurve hoofdomtrek 0-3 jaar onafhankelijk van IQ geen andere congenitale anomalieën familiaal ook meer macrocefalie Betekenis: ???

26 Epilepsie & autisme 4-35 % van de personen met ASS hebben epilepsie
specifiek type ? (vaker frontale focus ??) meer bij mentale retardatie en ASS ander verloop ? Betekenis ? verband epilepsie en taal & communicatieontwikkeling ? Epilepsie -> dysfunctie van postero-anterieure aandachtsas bij de zuigeling -> gestoorde joint attention ? Verband temporale epilepsie + tubers + ASS bij tubereuze sclerose

27 Abnormal brain development
amygdala Purkinje cels neurotransmitters Serotonine Glutamate/GABA Oxytocine … Superior temporal gyrus Brain volume Cell density, micro- columns, connectivity Fusiform face area

28 fMRI: Fusiform face area & face recognition

29 Diffusion tensor imaging:
Steyaert J, OCA 2008

30 DTI bij ASS: Gestoorde connectiviteit
Geschwind, D, Developmental disconnection in autism. Disconnection between cortical areas in the autisms can be heterogeneous and is represented by reduced size (illustrated by thinner lines) of certain callosal tracts (red) and frontotemporal connections (yellow). Overconnectivity (illustrated by thick green lines) between certain cortical areas might also lead to enhanced function in certain domains. At the level of local circuits (insets), the effects of disruption to long-range inputs can also be influenced by altered inhibitory input (blue broken lines), which is essential for the proper maturation and stabilization of connectivity. Steyaert J, OCA 2008

31 Genetica

32 Voorkomen van aandoening in families waar 1 patiënt bekend is
Familiestudies : Voorkomen van aandoening in families waar 1 patiënt bekend is Voorkomen in bevolking Bv. Bij ASS is factor ± x20

33 Herhalingsrisico: Steyaert PHL 2010

34 Tweelingstudies Eeneiig Twee-eiig Aangedaan: Niet aangedaan:
Concordant: beide 2-lingen gelijk Discordant: beide 2-lingen verschillend Steyaert PHL 2010

35 Heritabiliteit ASS: Tweelingstudies bij ASS

36 Genetische mechanismen
Elk individu bestaat uit miljarden cellen, die elk drager zijn van de volledige genetische code van dat individu. Elke cel bevat een celkern, waarin de chromosomen. Deze bestaan uit hun beurt uit DNA. Chromosoom Cel Celkern DNA Steyaert PHL 2010

37 Stoornissen in genetisch materiaal
Chromosoomafwijkingen Monogeen Polygeen defecten ongelukkige combinatie van polymorfismen

38 Chromosoomafwijkingen
Geslachtschromosomale afwijkingen: XYY, XXY, X0 Tientallen unieke translocaties, inversies, microdeleties. Deletiesyndromen die niet uniek zijn: VCFS (22q-) Smith-Magenis (17p-) ….

39 Monogeen Tubereuze sclerose
Neurofibromatose-1 (ziekte van Von Recklinghausen) Fragiel-X syndroom Meer dan 200 verschillende genen in 1 of enkele individuen / families… Noot: bij dergelijke aandoeningen wel verhoogde prevalentie van A.S.S., maar groot % heeft geen A.S.S. !! (fenotypische heterogeniteit)

40 Polygeen defecten ongelukkige combinatie van polymorfe genen
VRAAG = welke genen ???

41 Klassiek gedacht Allele frequency in gen. Pop.
Common variant, common disorder Many genes together Additif effects Rare variant, rare disorder - major impact - single gene disorders Prevalence of disorder

42 Nieuwe visie Allele frequency in gen. Pop. Prevalence of disorder
Common variant, common disorder Many genes together Additif effects Rare variant, common disorder - major impact - many different genes: genetic heterogeneity Prevalence of disorder

43 Hoge heritabiliteit: het kan ook zo:
Persico & Bourgeron, 2006

44 Toxines Prenataal : Landbouwpesticiden
Luchtverontreiniging ? (NO2 ^ MET Receptor Tyrosine Kinase Gene) Roberts, EM et al 2007; McGovern, V 2007; Arndt, 2005, Int J Dev Neurosci Volk, H. et al. 2013

45 (virale) infecties Genetic predisposition to herpetic meningo-encephalitis in children: TOL3 gene^Herpes Simplex Casanova, 2010, Bull.Ac.Nat.Med..

46 Ook milieu alleen? Infecties
Virale infecties tijdens zwangerschap of bij zuigeling ? (Libbey J, 2005) Mazelen, herpesvirussen, CMV, influenza, ….? Steyaert PHL 2010

47 Vaccins & autisme Bevindingen: Hypothese: Daarentegen: Geen !
A) gecombineerde vaccins overbelasten het immuunsysteem B) mazelenvaccin leidt tot “leaky gut” C) thymerosal (kwikverbinding) is een toxisch bewaarmiddel in vaccins Daarentegen: Sommige levende virussen zijn erg schadelijk voor de hersenen. Mazelen leidt vaak tot complicaties

48 Behandeling van autisme / A.S.S.

49 Geen “behandeling” naar herstel.
Wel Voorspelbaar en duidelijk maken van de omgeving: bvb. TEACCH Stimulatie van ontwikkelingsgebieden: communicatie Sociale vaardigheden voorstellingsvermogen secundaire problemen vermijden

50 TEACCH ZIE http://www.teacch.com/ Structureren van ruimte & tijd
Routines Vaste associaties

51 Stimuleren & leren Applied Behaviour Analysis (ABA)
Bv. Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI) Kleine gedragselementen worden bekrachtigd, in erg gestructureerde omgeving Naturalistische gedragsinterventies: Meer natuurlijke omgeving (klas, thuis) en langere interacties of gedrag met natuurlijke finaliteit wordt bekrachtigd.

52 Strategieën voor stimulatie van de communicatie: niet pratend
Visuele ondersteuning pictogrammen foto’s scenario’s van onderzoeken voorbereiden Picture Exchange Communication System

53 Strategieën voor stimulatie van de communicatie: pratend
Verbale ondersteuning van activiteiten bekrachtigen Aangepast taalgebruik geen dubbele betekenissen of figuurlijk taalgebruik opletten met grapjes aut. kind begrijpt alles letterlijk: opgelet met sommige uitspraken...

54 Rekening houden met beperkt voorstellingsvermogen
Grote voorspelbaarheid: plannen en afspraken maken niet plots afwijken van plan routines inbouwen Plaatsen / procedures tonen, niet alleen over praten.

55 Begrijpen van gedragsproblemen
Sociale Wederkerigheid, communicatie Theory Of mind Centrale coherentie overprikkelbaarheid Executieve functies Inflexibiliteit, stereotypieën

56 Behandelen van gedragsproblemen
Antecedent interventies Bv. stimulus change procedures Consekwentie wijzigen Afleiden Bekrachtiging (pos., neg.) Let op: hoe duidelijk is de betekenis van de bekrachtiging? Extinctie (bvb negeren)

57 Medicatie A. Symptoomgericht: er is geen « medicatie voor autisme »
wel voor angsten / druk gedrag / impulsiviteit / stereotypieën / automutilatie / ...

58 Antipsychotica Risperdal, Abilify, Zyprexa, Solian, …
Vooral dempend effect op gedrag, affect en cognitie Mogelijke bijwerkingen: sederend gewichtstoename Motorisch Stofwisseling (vetzuren, glucose/insuline) hormonaal

59 Antipsychotica Indicaties Psychose Overprikkelbaarheid
Ernstige angst, anders niet te verminderen Tijdelijk: affect- en gedragsregulatie Opvolging Jaar 1: 3-maandelijks: gewicht, BMI, bloed (glucose, vetzuren), bloeddruk Daarna: jaarlijks deze onderzoeken

60 Anti-epileptica Antidepressiva meestal voor epilepsie
maar ook stemmingsregulerend (Tegretol, Depakine…) Antidepressiva vooral SSRI ’s (Prozac, Seroxat…) bij depressie maar ook bij stereotypieën, dwanggedachten en -handelingen, automutilatie

61 Stimulantia (methylfenidaat) Ritaline, Concerta Bij ADHD bij A.S.S.
Opgelet: aandachtsstoornissen bij A.S.S. is niet noodzakelijk ADHD !!! ASS+ADHD meer gevoelig voor sommige bijwerkingen: ??? Over-gefocust, emotionele labiliteit, somatische klachten… Contra-indicatie niet bij denkstoornissen / psychotische kenmerken

62 Andere ADHD-medicatie: atomoxetine
Strattera (atomoxetine) Invloed op noradrenaline-systeem (SNRI) Werkt 24 / 7 Ander profiel van bijwerkingen dan methylfenidaat Effect vergelijkbaar met methylfenidaat