De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

AVU nov 2011 (Chronische) lage rugpijn Jan Van Zundert, MD, PhD. Dienst Anesthesie en Multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Dienst.

Verwante presentaties


Presentatie over: "AVU nov 2011 (Chronische) lage rugpijn Jan Van Zundert, MD, PhD. Dienst Anesthesie en Multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Dienst."— Transcript van de presentatie:

1 AVU nov 2011 (Chronische) lage rugpijn Jan Van Zundert, MD, PhD. Dienst Anesthesie en Multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Dienst Anesthesie en Pijntherapie, UMCM, Maastricht, Nederland

2 AVU nov op 10 volwassenen  lage rugpijn !

3 AVU nov 2011 Het probleem lage rugpijn Waddell G. “Low back pain: a twenthieth century health care enigma” Spine 1996, 21

4 AVU nov 2011 Normaal verloop van lage rugpijn 7 dagen4 weken7 weken12 weken 80% 26% 17% 13% 8% 6 maanden Based on Spitzer et al. 1987

5 AVU nov 2011 Kost van lage rugpijn 7 dagen4 weken7 weken12 weken 80% 26% 17% 13% 8% 6 maanden Based on Spitzer et al. 1987

6 AVU nov 2011 Evolutie naar chroniciteit 90 % spontane genezing? Literatuur studie –(Recurrente) pijn na 12 maanden 62 % –6 maanden na inclusie steeds werkonbekwaam 16 % –Herhaalde werkonbekwaamheid 33 % Hestbaek et al. Eur Spine J 2003

7 AVU nov 2011 Lage rugpijn Belangrijk probleem Hoge kost voor behandeling Sterke invloed op werkbekwaamheid KCE studie

8 AVU nov 2011

9 KCE: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Ondersteunt besluitvormingsprocessen in de gezondheidszorg. Analyses en wetenschappelijke studies  resultaten hulp voor overheid bij besluitvorming 4 onderzoeksdomeinen Analyse klinische praktijk en ontwikkeling klinische praktijkrichtlijnen (Evidenced Based Medicine) Evaluatie van medische technologie Organisatie en financiering van de gezondheidszorg Billikheid, patiëntengedrag

10 AVU nov 2011 KCE studies Na openbare aanbesteding Selectie van het team Uitwerking door de gekozen experts met begeleiding van KCE staff Interne kwaliteitscontrole bij iedere stap Volledig rapport: validatie door externe experts en Raad van Bestuur Synthese en aanbevelingen naar overheid door KCE

11 AVU nov 2011 UCL : Dienst Fysische geneeskunde en revalidatie ZOL : Multidisciplinair pijn centrum ULg : Dienst Arbeidsgeneeskunde in samenwerking met SSMG, Cebam, Intego, Intermedicale, FAT, Soc Mut

12 AVU nov 2011 Een drieledige studie ondersteund door het KCE Deel I (UCL) : Evaluatie en behandeling: EBM richtlijn Deel II (ZOL): Hoe worden LBP pten in België geëvalueerd en behandeld? Deel III (ULg): Chronische LBP en arbeids- en verzekeringsgeneeskunde in België

13 AVU nov 2011 De omvang van het probleem in België Nationale gezondheidsenquête (2004) Prevalentie mannen: 10 %; vrouwen: 11 % MKG (2004) –LBP  ~ hospitalizaties/ jaar –(~ klassieke hospitalizaties en ~ in dagziekenhuis)

14 AVU nov 2011 Intego Database met de gegevens van het electronisch medisch dossier 67 huisartsen van 52 praktijken verspreid over Vlaanderen (2005) Incidentie LBP: 51.44/1000 ptjaren –Elke huisarts met een praktijk van 1000 patiënten ziet per week een nieuw geval. Prevalentie (kan niet berekend worden) Percentage pten (gezien in 2004) die minstens 1 keer de diagnose LBP hadden: –24.9 % vrouwen –21.3 % mannen

15 AVU nov 2011 Intego Co-morbiditeit: niet verschillend in LBP pten en “niet LBP pten” –Percentage hoger Medicatie gebruik (vooraf bepaalde lijst) –  3 keer hoger in LBP pten –NSAID’s: 70 % LBP pten < 75 jaar –Opioïden: 20 % LBP pten, frequenter bij pten < 75 jaar Laboratorium onderzoeken –Meer bij LBP pten vs “niet LBP pten”

16 AVU nov 2011 Aantal heelkundige behandelingen voor lage rugpijn (5 meest frequent voorkomende diagnosen) Aantal klassieke hospitalizaties voor lage rugpijn

17 AVU nov 2011 Behandeling van lage rugpijn in België Belangrijke elementen 2004 Frequent gebruik van medische beeldvorming –~ medische beeldvorming – kost € 29.6 miljoen 1 –Pt met LBP krijgt gemiddeld 7 medische beeldvormingen binnen max 1 jaar na de eerste RX van de lumbale wervelkolom 2 1 RIZIV Nomenclatuur d-base 2 Studie Soc. Mut.

18 AVU nov 2011 Behandeling van lage rugpijn in België Belangrijke elementen 2004 Frequent gebruik van rugchirurgie... – hospitalizaties voor chirurgie (5 394 voor fusie) 1... En Failed Back Surgery Syndrome –392 neurostimulatoren en elektroden 2 1MKG d-base 2 RIZIV Nomenclatuur d-base

19 AVU nov 2011 Adapted from Gunzburg and Szpalski

20 AVU nov 2011 InterventieCommentaarKost in € Anamnese Medische beeldvorming Farmacologisch Fysiotherapy Revalidatie Sterk onderschat Enkel in spec gedef. pop herhaalde RX Enkel voorschriftplichtige geneesmiddelen Info spec pop na med beeldvorming Idem Epidurale steroïden Percut. RF Kost voor cons. in dagzkh geen info over ambulante procedures en kost medicatie HeelkundeEnkel kosten tijdens hospitalizatie – sterk onderschat SCSEnkel kost voor implantie en materiaal geen consultatie Samenvatting kostenberekening anno 2004

21 AVU nov 2011 Kost/burden of illness Directe medische kosten Kost voor diagnose en behandeling 15 – 20 % van de totale kost Indirecte kosten Socio-economic kosten Van Tulder et al. Pain 1995

22 AVU nov 2011 Directe medische kosten ~ 164 miljoen Euros Global burden van LBP ~ 1.6 biljoen Euros Samenvatting kosten berekening anno 2004

23 AVU nov 2011 Praktijk versus evidentie Diagnose  meerwaarde van medische beeldvorming? Behandeling  Conservatief Informatie Cognitief gedragsmatig Farmacologisch (weinig specifieke studies)  Interventioneel Epidurale steroïden (sub)acuut RF chronisch  Heelkunde Enkel in geselecteerde gevallen

24 AVU nov 2011 Classificatie van lage rugpijn en sciatica 5-10 % specifieke lage rugpijn: bv: tumor, infectie, wervelfractuur, Bechterew 90 – 95 % “Aspecifiek” Spitzer et al. Report on Quebec Task force on low back pain Spine 12 (1987) S1-S59

25 AVU nov 2011 Anamnese Sluit specifieke pathologieën uit Evalueer de voorspellende factoren Rode vlaggen Gele vlaggen

26 AVU nov 2011 Rode vlaggen Leeftijd 55 Constant, progressief, niet-mechanische pijn (incl nachtelijke pijn) Thoracale pijn Medische antecedenten of maligne tumor Langdurig corticosteroïd gebruik Drug abusus, immunosuppressie, HIV

27 AVU nov 2011 Rode vlaggen Algemeen onwel gevoel Onverklaarbaar gewichtsverlies Uitgebreid neurologisch symptoom (incl cauda equina syndroom) Koorts

28 AVU nov 2011 Gele vlaggen Risico factoren voor chroniciteit –Onaangepaste attitude en ideeën omtrent LBP –Onaangepast gedrag –Werk gebonden problemen

29 AVU nov 2011 Medische beeldvorming Wanneer geen rode vlaggen aanwezig zijn is RX voor LBP bij volwassenen tussen 20 en 55 jaar niet aanbevolen Conventionele RX is geen goede screeningmethode voor compressiefracturen, kanker en metastasen omdat de sensitiviteit te laag is. Er is matig bewijs dat MRI te verkiezen is voor lage rugpijn met of zonder radiculaire symptomen

30 AVU nov 2011 Diagnose: samenvatting Anamnese: gele en rode vlaggen identificeren Geen rode vlaggen: medische beeldvorming niet nodig Indien medische beeldvorming verkies MRI Andere bijkomende onderzoeken  geen bijkomende informatie

31 AVU nov 2011 Classificatie van lage rugpijn en sciatica 5-10 % specifieke lage rugpijn: bv: tumor, infectie, wervelfractuur, Bechterew 90 – 95 % “Aspecifiek” “Sub”diagnose? Spitzer et al. Report on Quebec Task force on low back pain Spine 12 (1987) S1-S59

32 AVU nov 2011 Hoe diagnosticeren? Geen gouden standaard

33 AVU nov 2011 Courtesy of University Hospital Maastricht

34 AVU nov 2011 “Sub”classificatie van “niet-specifieke” lage rugpijn en sciatica “Mechanische” lage rupgijn: –Facet pijn (10-20%?) –Discogene pijn (>40%?) –Sacro-iliacaal gewrichtspijn (?) Schwarzer et al. Spine 1995

35 AVU nov 2011 “Sub”classificatie van “niet-specifieke” lage rugpijn en sciatica “Mechanische” lage rupgijn: –Facet pijn (10-20%?) –Discogene pijn (>40%?) –Sacro-iliacaal gewrichtspijn (?) Sciatica: –Radiculaire pijn –Neuropathische pijn (met objectieve tekenen van zenuwschade) –Sympathisch onderhouden pijn (?) Schwarzer et al. Spine 1995

36 AVU nov 2011

37 Waarom zijn “sub”diagnosen belangrijk? Geen subdiagnose Geen specifieke (interventionele) therapie Geen resultaten!!!

38 AVU nov 2011 Evidence Based Medicine “Is het oordeelkundig gebruik maken van systematisch verzamelde resultaten van wetenschappelijk onderzoek bij het nemen van beslissingen voor individuele patiënten. “ “EBM in de praktijk toepassen impliceert het integreren van klinische expertise met beschikbaar wetenschappelijk bewijs, waarbij de voorkeur en opvattingen van de patiënt een belangrijke rol spelen.” MINERVA verklarende woordenlijst

39 AVU nov 2011

40 Werkwijze Meer dan 50 auteurs Auteurs: Experts voor het onderwerp Review en evidence scoring door leden van de redactieraad: –3 anesthesisten, 1 neuroloog, 1 anatoom Hoofdstukken werden 1 maand on-line gezet Leden van de NVA en VAVP werd commentaar gevraagd Consensusvergadering AVU nov 2011

41 Inhoud Cervicaal radiculaire pijn Pijn uitgaande van de cervicale facetgewrichten Cervicogene hoofdpijn WAD Occipitalis neuralgie Schouderpijnsyndromen Thoracaal radiculaire pijn Pijn uitgaande van de thoracale facetgewrichten Lumbosacraal radiculaire pijn Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten Sacro-iliacale gewrichtspijn Coccygodynie Discogene lage rugpijn Trigeminusneuralgie Clusterhoofdpijn Atypische aangezichtspijn Chronische refractaire angina pectoris Ischemische pijn van de extremiteiten en Raynaud syndroom Pijn bij chronische pancreatitis Neuropathische pijn en farmacologische behandeling CRPS Herpes Zoster en postherpetische neuralgie Carpaal tunnel syndroom Meralgia paraesthetica Fantoompijn Traumatische plexus laesies Diabetische polyneuropathie AVU nov 2011

42 Inhoud vervolg Farmacologische behandeling van pijn bij kanker Anesthesiologische pijnbehandelingstechnieken voor pijn bij kanker Ruggenmergstimulatie Intrathecale medicatietoediening bij chronische pijnsyndromen De anesthesioloog met aandachtsgebied pijngeneeskunde Juridische aspecten van de anesthesiologische pijnbestrijding Veiligheid in de pijnbestrijding Interventies ten behoeve van pijnbestrijding: achtergronden van de radiologische ondersteuning AVU nov 2011

43 Structuur per hoofdstuk Inleiding Diagnose –Anamnese –Lichamelijk onderzoek –Aanvullend onderzoek –Differentiaal diagnose Behandelmogelijkheden –Conservatieve behandelmogelijkheden –Inteventionele behandelmogelijkheden Evidentie interventionele behandelingen Aanbevelingen –Praktijkalgoritme –Technieken

44 Vraag voor Engelse versie Hoofdstukken vertaald Literatuur update en aanpassing Twee US co-auteurs Peer review voor publicatie in Pain Practice AVU nov 2011

45

46

47 Vraag om alles gebundeld te hebben AVU nov 2011

48

49 Lumbosacraal radiculaire pijn: anamnese Pijn in lage rug met uitstraling in het been –Scherp, dof, schrijnend, bonkend, brandering Discus hernia: pijn  naar voren buigen, zitten, hoesten, belasting pijn  door liggen of wandelen Lumbaal spinaal kanaal stenose: pijn  door wandelen pijn  door naar voren buigen

50 AVU nov 2011 Lumbosacraal radiculaire pijn: lichamelijk onderzoek Lasègue en gekruiste Lasègue

51 AVU nov 2011 Lumbosacraal radiculaire pijn: aanvullend onderzoek Medische beeldvorming  in chronische fase –MRI  voorkeur: toont discus hernia aan, minder stralenbelasting Selectieve segmentale blokkades –Klein volume lokaal anestheticum thv DRG (vermoedelijk niveau) –Indien  50 % pijnreductie  niveau voor behandeling

52 AVU nov 2011 Lumbosacraal radiculaire pijn: Differentiaal diagnose Uitsluiten “rode vlaggen” –Infectie, tumor.... –Cauda equina syndroom: darm- en mictiestoornissen, zadelanesthesie –Mogelijke paraplegie Inflammatoire/ metablole stoornissen

53 AVU nov 2011 Lumbosacraal radiculaire pijn: Conservatieve behandelingen (Sub)acuut –Informatie –NSAID’s –Oefentherapie Chronisch –Fysiotherapie –Proefperiode met medicatie (analgetica en co-analgetica) –Cognitief gedragsmatige therapie

54 Lumbosacraal radiculaire pijn: Interventionele behandelingen Epidurale corticosteroïden toediening

55 AVU nov 2011 Lumbosacraal radiculaire pijn: epidurale corticosteroïden Principe: aanbrengen van corticosteroïden zo dicht mogelijk bij de ontstoken zenuw. Transforaminale toediening  voorkeur 1-2 infiltraties met een interval van 2 weken

56 AVU nov 2011 Lumbosacraal radiculaire pijn: gepulseerde radiofrequente behandeling

57 AVU nov 2011 Lumbosacraal radiculaire pijn: Gepulseerde radiofrequentie behandeling

58 AVU nov 2011 Lumbosacraal radiculaire pijn Aanbevelingen Subacute lumbosacraal radiculaire pijn (L4, L5, S1) –Transforaminale epidurale corticosteroiden aanbevolen Chronische lumbosacraal radiculaire pijn –RF DRG  negatief advies –PRF DRG  overwogen Refractaire chronische lumbosacraal radiculaire pijn –Ruggenmergstimulatie aanbevolen (gespecialiseerde centra) –Epiduroscopie overwogen in studieverband en in gespecialiseerde centra

59 AVU nov 2011

60

61 Lumbale facetpijn: Anamnese Unilaterale of bilaterale rugpijn Mediaan gelokaliseerd Soms uitstraling in lies of in dijbeen

62 AVU nov 2011 Lumbale facetpijn: Lichamelijk onderzoek Pijn niet verergerd –door hoesten –bij rechtkomen vanuit flexie –Bij extensie-rotatie –Bij hyperextensie Pijn verergerd –in liggende positie –Door unilaterale druk op facetgewricht or processus transversus Palpatie –Lokale unilaterale beweging  beperking in beweeglijkheid

63 AVU nov 2011 Lumbale facetpijn: Aanvullend onderzoek Medische beeldvorming –Degeneratieve afwijkingen best aangetoond met CT-scan –Geen voorspellende factor voor pijn! Diagnostische blokkaden (kleine hoeveelheid lokaal anestheticum) –Thv mediale tak van de ramus dorsalis –Intra-articulair Beide technieken vals positieve en vals negatieve resultaten –Aanbevolen om vermoedelijke niveau’s te bevestigen

64 AVU nov 2011 Lumbale facetpijn: Differentiaal diagnose Uitsluiten “rode vlaggen” –Maligniteit –Impressie fracturen –Onsteking van discus intervertebralis –Discopathie –SIG pijn –Myofasciale pijn –Rheumatoïde artritis, Ankyloserende spondylitis, jichtartritis, reactieve artritis, synovitis

65 AVU nov 2011 Lumbale facetpijn: Conservatieve behandelingen Multidisciplinair –Farmacologisch –Cognitief gedragsmatig –Oefen- en revalidatiebehandeling –Psychiatrische evaluatie Geen farmacologische studies specifiek in deze indicatie → Informatie van studies “chronische atypische lage rugpijn” Manipulatie : 2 positieve studies, 1 studie = sham

66 AVU nov 2011 Lumbale facetpijn: Interventionele behandelingen Intra-articulaire corticosteroïdinjecties –Vgl met zoutoplossing → geen verschil (100 pten) 1 → klein verschil (10% vs 22% goed effect) 2 Observationele studies 3,4 –Corticosteroïden + lokaal anesth → 3 maanden pijnreductie Intra-articulaire injecties → zeer beperkte waarde 1) Lilius JBJS ) Carette NEJM ) Dolan Br J Rheumatol ) Pneumaticos Radiology 2006

67 AVU sept 2009 Lumbale facetpijn: Radiofrequente behandeling

68 AVU sept 2009 Lumbale facetpijn: Algoritme

69 AVU nov 2011 Een klinisch voorbeeld JAMA. 2008;299(17):

70 Patiënt geval Man 50 jaar, langdurige lage rugpijn Aanvang 20 jaar terug: discus hernia Diskectomy – geen verandering. He Verschillende behandelingen zonder succes. AVU nov 2011

71

72

73

74 AVU sept 2009

75 Te overwegen Acute radiculaire pijn. Chronisch radiculaire pijn. Acute lumbosacrale Pijn. Chronisch lumbosacrale pijn –. AVU nov 2011

76 Behandelopties Farmacologische behandelingen Fysische therapie Gedragsmatige behandeling Multidisciplinaire pijn behandelingsprogramma’s Interventionele pijnbehandelinge –Epidurale corticosteroïden –Facet blocks en radiofrequente behandelingen –Intradiscale electrotherapie –Ruggenmergstimulatie –Intrathecale medicatietoediening AVU nov 2011

77 Andere behandelopties Acupunctuur Manipulatie therapie Experimenteel –TNF-α AVU nov 2011

78 De anesthesioloog en pijntherapie Kennis van de farmacologie Kennis van de neuranatomie Streeft naar homeostase Heeft ervaring met team werk AVU nov 2011

79

80 htmlhttp://eu.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd html Wiley (home)  Medicine, nursery and dentistry  Anesthesia and Pain Medicine  Forthcoming titles

81 Genk, BelgiumPain Practice guidelines Maastricht, the Netherlands Martine Puylaert Pascal Vanelderen Pieter De Vooght Roel Mestrum Rene Heylen Multidisciplinary team Craig Hartrick Nagy Mekhail Frank Huygen Nicole Van den Hecke VAVP and NVA sectie Pijn Maarten van Kleef Bert Joosten Fons Kessels Jaap Patijn Arno Lataster Koen Van Boxem Maarten van Eerd Frank van Eijs


Download ppt "AVU nov 2011 (Chronische) lage rugpijn Jan Van Zundert, MD, PhD. Dienst Anesthesie en Multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Dienst."

Verwante presentaties


Ads door Google