De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Medische Directie 1VAS-symposium - 17 oktober 2009 Derdebetalersregeling: knelpunten en opportuniteiten? Dr. Bernard Landtmeters.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Medische Directie 1VAS-symposium - 17 oktober 2009 Derdebetalersregeling: knelpunten en opportuniteiten? Dr. Bernard Landtmeters."— Transcript van de presentatie:

1 Medische Directie 1VAS-symposium - 17 oktober 2009 Derdebetalersregeling: knelpunten en opportuniteiten? Dr. Bernard Landtmeters

2 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetalerssysteem Historiek –Toegankelijkheid van de geneeskundige verzorging verbeteren ( = sociale dimensie): –Uitgestelde betalingen (overschrijvingen via bank, …) –Verhoogde tegemoetkoming (RVV), Omnio-statuut –Maximumfactuur (Sociale MAF – InkomensMAF) –Derdebetalersregeling (DBR) « evenwicht tussen sociale aspecten en financiêle verantwoordelijkheid »

3 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetalerssysteem K.B. van 10 oktober 1986 –DBR toegepast op basis van overeenkomsten, akkoorden tussen zorgverlerners en VI –Opname in het ziekenhuis versus ambulante verzorging –Geen verstrekkingen op initiatief van de patiënt –Beperkingen (geen raadplegingen, adviezen, bezoeken) om bewust te blijven over de kostprijs –Discriminatie tussen huisartsen en specialisten wegwerken –Uitzonderingsgevallen voorzien (bijzondere sociale situaties) –Voordelen voor de zorgverlener

4 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetalerssysteem  Wilt u meer weten?  Reglementering  Open DOCLEG  Zoeken in de titels van doc: 10 oktober 1986  K.B : uitvoering art. 53, §1, 9e lid, van de gecoördineerde wet K.B : uitvoering art. 53, §1, 9e lid, van de gecoördineerde wet

5 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Definitie De derdebetaler Is de betaalwijze die inhoudt dat de zorgverlener de tegemoetkoming die de verplichte verzekering geneeskundige verzorging verschuldigd is, rechtstreeks uitbetaald krijgt door de verzekeringsinstelling van de patiënt. De zorgverlener verstuurt de factureringsdocumenten naar de VI en ontvangt een terugbetaling uiterlijk binnen de 2 maanden na de maand waarin de VI deze stukken ontvangen heeft. De sociale derdebetaler Is een bijzonder geval van toepassing van de derdebetaler : terugbetaling aan de zorgverlener gebeurt hier uiterlijk in de maand die volgt op de maand waarin de VI de getuigschriften voor verstrekte hulp ontvangen heeft.

6 Medische Directie 6VAS-symposium - 17 oktober 2009 Derdebetaler

7 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : bronnen KB van 10 oktober 1986 houdende uitvoering van artikel 53, § 1, lid 9, van de wet op de GVU Overeenkomsten tussen de VI’s en zorgverleners Omzendbrieven

8 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : globaal overzicht Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : –art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen –art. 5 : de derdebetaler verplicht is –art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde –art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

9 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (1) Verstrekkingen uit hoofdstuk II van de nomenclatuur Reiskosten Tandheelkundige verstrekkingen vanaf de 18 e verjaardag

10 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (2) Verstrekkingen uit hoofdstuk II van de nomenclatuur –Raadplegingen / bezoeken –Adviezen –Psychotherapie in het kabinet van een psychiater –Overige : -Bezoek van een erkende huisarts aan een rechthebbende die op zijn verzoek gehospitaliseerd werd, op vraag van de rechthebbende of op vraag van een lid van zijn gezin -Bezoek in het ziekenhuis door de erkende huisarts van een patiënt in een dienst palliatieve verzorging, op vraag van de patiënt, van een gezinslid of -verwant -Medische hulpverlening aan een patiënt door een erkende huisarts tijdens zijn dringende overbrenging per ambulance naar een ziekenhuis

11 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : globaal overzicht Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : –art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen –art. 5 : de derdebetaler verplicht is –art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde –art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

12 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (3) Uitzonderingen op het verbod (art.6 lid 2) –Geen verplichting voor de zorgverlener –Twee grote groepen : -Uitzonderingen, die met de plaats van de zorgverlening verband houden -Uitzonderingen, die verband houden met de toestand van de rechthebbende

13 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (4) Uitzonderingen wanneer er verstrekkingen toegediend worden –In de medische huizen in het kader van de forfaitaire akkoorden (art. 52 wet GVU) –In de centra voor geestelijke gezondheid, gezinsplanning en seksuele voorlichting en in de opvangcentra voor drugsverslaafden –In instellingen die gespecialiseerd zijn in de verzorging voor kinderen, bejaarden of gehandicapten

14 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (5) Uitzonderingen, die verband houden met de toestand van de rechthebbende –Overlijden of comateuze toestand –Occasionele individuele financiële noodtoestand (bij tandartsen voor zover de derdebetaler niet ingetrokken werd) –« Statuut » van de rechthebbende -Rechthebbende op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming -Rechthebbende met een inkomen niet hoger dan het leefloon -Een persoon die volledig werkloos is sinds 6 maanden -Een kind dat de medische en sociale voorwaarden vervult om in aanmerking te komen voor verhoogde kinderbijslag

15 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (6) Uitzonderingen voor twee bijzondere verstrekkingen (art. 6 lid 3) –Globaal Medisch Dossier –Diabetespaspoort Verplicht indien de patiënt het vraagt

16 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (7) Uitzondering : de wachtdiensten algemene geneeskunde (art. 6 lid 4) –Wachtdienst algemene geneeskunde, georganiseerd overeenkomstig het KB van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten, toevertrouwd aan de huisartsenkringen –Mogelijkheid –Voor alle verstrekkingen

17 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Occasionele individuele financiële noodtoestand –De patiënt kan niet onmiddellijk betalen en een uitgestelde betaling moet onmogelijk zijn of niet aangewezen. –De toevallige onmogelijkheid om contant te betalen mag niet leiden tot de toepassing van de derde betaler. Voorbeelden: –raadpleging van drugsverslaafden: wanneer de drugsverslaafde zich laat verzorgen buiten een centrum en de arts de indruk heeft dat hij het bedrag van de verzekeringstegemoetkoming zou kunnen gebruiken om drugs te kopen –raadplegingen van rechthebbenden die, om geldige redenen, wensen dat de factuur niet ter betaling zou worden voorgelegd aan de gerechtigde die het recht opent –raadplegingen van personen die niet over voldoende financiële middelen beschikken, ofschoon zij geen verhoogde tegemoetkoming ontvangen en ofschoon hun inkomen niet lager is dan het leefloon

18 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Occasionele individuele financiële noodtoestand De mededeling van uitzonderingen gebeurt door de zorgverlener door de toevoeging van een van de twee onderstaande stukken aan het getuigschrift voor verstrekte hulp, dat verstuurd wordt naar de Verzekeringsinstelling : –een verklaring op erewoord ondertekend door de patiënt, –OF een verklaring van de zorgverlener waarin staat dat de patiënt hem verklaard heeft dat hij zich in een situatie bevindt De zorgverlener mag zich beperken tot de opmaak van verzamelgetuigschrift, waarin hij deze situatie attesteert voor alle betrokken patiënten (sociale DB).

19 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : globaal overzicht Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : –art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen –art. 5 : de derdebetaler verplicht is –art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde –art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

20 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verplicht is (art.5) Verstrekkingen, toegediend gedurende een ziekenhuisopname -Verpleegdag -Gelijkgestelde verstrekkingen : maxiforfait – forfait dagziekenhuis – dialyseforfait – nieuw forfait voor de behandeling van chronische pijn -Verstrekkingen, toegediend tijdens een ziekenhuisopname -Miniforfait en het aanbrengen van een gips : derdebetaler mogelijk Verstrekkingen voor ambulante klinische biologie Opsporing van borstkanker

21 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : globaal overzicht Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : –art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen –art. 5 : de derdebetaler verplicht is –art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde –art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

22 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : ‘toegestaan’ – artsen en beoefenaars van de tandheelkunde (art.4bis) (1) Voorwaarden -Toetreding tot de overeenkomsten (behalve artsen) -Eenvormige toepassing -Geen sanctie opgelopen hebben (ged 3j voor de aanvraag) -Verbod om publiciteit te maken -Naleving van de bepalingen van het akkoord (voor de tandartsen) Wachtdienst georganiseerd Toepassing van de uitzonderingen art. 6, lid 2 Wachtdienst algemene geneeskunde Tandverzorging bij personen, jonger dan 18 jaar (behalve orthodontie)

23 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : ‘toegestaan’ – artsen en beoefenaars van de tandheelkunde (art.4bis) (2) Praktische modaliteiten : -Vraag om akkoord derdebetaler (voorafgaandelijk) (start de eerste dag van de 2 e maand volgend op de betekening van de beslissing) -Formaliteiten op het ogenblik van de verstrekking Intrekking bij inbreuken: -Beantwoordt niet meer aan de voorwaarden -Sanctie

24 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : ‘toegestaan’ – artsen en beoefenaars van de tandheelkunde (art.4bis) (3) Aanvraag aan de voorzitter van het Nationaal Intermutualistisch College (NIC) Sint-Pieterssteenweg Brussel

25 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : globaal overzicht Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : –art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen –art. 5 : de derdebetaler verplicht is –art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde –art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

26 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Derdebetaler : ‘toegestaan’ – andere zorgverleners (art. 4) Overeenkomsten Zo niet, bijzondere contracten met de verzekeringsinstellingen

27 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Formaliteiten, met het oog op de terugbetaling Principe : de VI betaalt binnen de twee maand na de ontvangst van de stukken uit Uitzondering : « sociale derdebetaler » : –Termijn verminderd tot een maand –Verstrekkingen, beoogd in hoofdstuk II van de nomenclatuur –Toegediend door een huisarts –Geattesteerd in de derdebetaler op basis van de uitzonderingen, beoogd in artikel 6, lid 2, 5° tot 9° –Afzonderlijke verzending naar de VI

28 Medische Directie 28VAS-symposium - 17 oktober 2009 Sociale derde betaler sinds juni 2007

29 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Sociale derdebetaler – Voorwaarden (1) Voor welke zorgverleners? De sociale derdebetaler geldt enkel voor de huisartsen. Voor welke verstrekkingen? De sociale derdebetaler wordt enkel toegepast voor de verstrekkingen uit hoofdstuk II van de nomenclatuur, d.w.z. hoofdzakelijk voor de raadplegingen, bezoeken en adviezen. Het is in principe verboden om de derdebetaler toe te passen voor die verstrekkingen. In bepaalde gevallen, mag de arts dit toch doen. Een deel van die gevallen heeft te maken met de sociale toestand van de patiënt. Het is in dergelijke gevallen dat de sociale derdebetaler van toepassing is.

30 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Sociale derdebetaler – Voorwaarden (2) Welke zijn die sociale situaties? 1.De patiënt bevindt zich in een occasionele individuele financiële noodsituatie Formaliteiten : Ofwel een verklaring op erewoord, ondertekend door de patiënt Ofwel een attest van de arts, dat vermeldt dat de patiënt zich bevindt in een situatie die de toepassing van een derdebetaler mogelijk maakt

31 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE Verklaring op eer door de patiënt VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE Rechthebbenden die zich in een individuele financiële noodsituatie bevinden. (K.B Art. 6 tweede lid, 5°) Steeds volledig ingevuld bij de betrokken getuigschriften te voegen. De verklaring kan ofwel door de patiënt, ofwel door de arts afgelegd worden. Verklaring op eer door de patiënt : Ik ondergetekende, …………………………………………………………………………………………… Verklaar hierbij op eer dat ik me in een situatie bevind waar de verplichte verzekering in het kader van de ziekte- en invaliditeitswetgeving het gebruik van de regeling betalende derde toelaat (de zorgverstrekker rekent mijn geneeskundige zorgen onmiddellijk met mijn ziekenfonds af). Datum + handtekening patiënt,

32 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE Verklaring op eer door de zorgverstrekker VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE Rechthebbenden die zich in een individuele financiële noodsituatie bevinden. (K.B Art. 6 tweede lid, 5°) Steeds volledig ingevuld bij de betrokken getuigschriften te voegen. De verklaring kan ofwel door de patiënt, ofwel door de arts afgelegd worden. Verklaring op eer door de zorgverstrekker Ik, ondergetekende zorgverstrekker, verklaar hierbij op eer dat mijn patiënt, de heer/mevrouw …………………………………………………………………………………………………………… …………………… mij meldde zich in een situatie te bevinden waar de verplichte verzekering in het kader van de ziekte- en invaliditeitswetgeving hem/haar het gebruik van de regeling betalende derde toelaat. Datum + handtekening + stempel zorgverstrekker :

33 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Sociale derdebetaler – Voorwaarden (3) 2.De patiënt geniet de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (« Klassieke RVV », « Omnio ») De arts wordt ingelicht via de SIS-kaart of via het attest dat de VI moet uitreiken aan de verzekerde 3.De patiënt werd vrijgesteld van de bijdrage als gerechtigde ingezetene in het vorige jaar (inkomsten van zijn gezin, lager dan het leefloon) De arts wordt op de hoogte gebracht via de SIS-kaart of via het attest dat de VI moet uitreiken aan de verzekerde

34 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Sociale derdebetaler – Voorwaarden (4) 4. De patiënt is een volledig werkloze die gecontroleerde werkloze is sinds ten minste 6 maand De arts wordt ingelicht via de SIS-kaart of via het attest dat de VI moet uitreiken aan de verzekerde 5. De patiënt beantwoordt aan de medische en sociale voorwaarden om aanspraak te maken op verhoogde kinderbijslag De arts wordt ingelicht via de SIS-kaart of via het attest dat de VI moet uitreiken aan de verzekerde

35 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Sociale derdebetaler – Administratieve ontwikkelingen (5) De arts verstuurt de betrokken getuigschriften voor verstrekte hulp naar de VI’s in een afzonderlijke zending, max. één keer per maand Hij voegt een overzicht bij (model op de website van het RIZIV), dat het volgende vermeldt : –Het aantal bijgevoegde getuigschriften voor verstrekte hulp –Zijn naam, voornaam, inschrijvingsnummer –Bankrekeningnummer

36 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Sociale derdebetaler Verstrekkingen waarvoor, in het kader van de derdebetalersregeling, de betaling door de verzekeringsinstelling dient te gebeuren binnen de maand volgend op het versturen van de stukken aan de VI Krachtens het artikel 2, tweede lid, van het KB van 10 oktober 1986 tot uitvoering van het artikel 53, § 1, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, dient de verzekeringsinstelling de zorgverlener te betalen uiterlijk binnen de maand na het einde van de maand tijdens dewelke hij de stukken aan de verzekeringsinstelling heeft overgemaakt, indien het gaat om verstrekkingen verleend door huisartsen, bedoeld in het hoofdstuk II van de nomenclatuur en waarvoor de derdebetalersregeling werd toegepast op grond van de “sociale “ uitzonderingen. Ik voeg ….. getuigschriften voor verstrekte hulp toe die slaan op dergelijke verstrekkingen. De storting dient te gebeuren op de volgende rekening :…………………. Naam en voornaam:………………………… Inschrijvingsnummer RIZIV :……………….. Handtekening Datum

37 Medische Directie 37VAS-symposium - 17 oktober 2009 Derde betaler en sociale derde betaler : toepassing

38 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie DBR: GMD Het huisbezoek of de consultatie, en het bijkomend honorarium dat overeenkomt met de verstrekking , op verschillende getuigschriften attesteren Op het getuigschrift met de prestatie : naam, voornaam van de patiënt als de vermelding “die de toepassing van de derdebetalersregeling vraagt” Laat de patiënt onder deze tekst tekenen Op het getuigschrift voor de prestatie : kleefbriefje van het ziekenfonds

39 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie % Uitgaven tandverzorging in derde betalende (Art. 5 nomenclatuur – exclusief stomatologen) Vlaams Gewest9,05%9,65%10,12%10,53%10,38% Brussels Hoofdstedelijk Gewest 33,23%36,64%39,73%40,18%39,50% Waals Gewest19,96%20,96%21,60%23,59%24,42%

40 Medische Directie 40VAS-symposium - 17 oktober 2009 Derde betaler en sociale derde betaler: knelpunten en opportuniteiten

41 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Actueel : knelpunten Aantal rechthebbenden versus reëel gebruik? Knelpunten –Voor de zorgverlener Administratieve werklast Tijdstip van uitbetaling Weigering terugbetaling –Mogelijke rol tarificatiediensten –Voor de verzekeringsinstelling

42 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Knelpunten voor de artsen –Hoe communiceren de VI’s de sociale toestand van de verzekerde SIS-kaart, kleefbriefje, attest ZF Hoe de geldigheid van de informatie waarborgen: bij wijziging situatie hoe wordt de arts verwittigd, welke betalingsgaranties zijn er? –Berekening van het remgeld Het honorarium = 1 prijs Het remgeld = soms 11 verschillende tarieven: hoe weet men dat? –Rekening opsturen naar het ZF Welk bedrag? Remgeld geïnd of niet? Naar welk ZF opsturen? Navragen –Betalingstermijn: 1 maand te lang?

43 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Knelpunten VI’s Problemen bij de VI’s –Uitvoeren van een snelle uitbetaling: Papieren circuit DBR of sociale DBR (moeilijk te onderscheiden door de VI’s)

44 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Toekomst : opportuniteiten Beleidsmatige vraagstukken –Algemeen versus specifiek? / Verplicht versus vrijwillig? Algemene (verplichte of vrijwillige) toepassing derdebetaler via My CareNet? Specifieke (verplichte) doelgroepgerichte toepassing? –Responsabilisering? –Risico’s op misbruik/fraude –Complexiteit van de remgelden: berekening via software

45 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Toekomst : integratie in My CareNet Integratie in My CareNet –Raadplegingen artsen –Tandheelkunde –Kinesitherapie Gevolg VI –Sterke vermindering van loketwerk Gevolg burger –Transparanter?

46 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Besluit 3BR Verplicht Verboden  Uitz.  HA = Soc. 3BR Toegestaan  Aanvragen  Techn. Verstrekk.

47 VAS-symposium - 17 oktober Medische Directie Besluit


Download ppt "Medische Directie 1VAS-symposium - 17 oktober 2009 Derdebetalersregeling: knelpunten en opportuniteiten? Dr. Bernard Landtmeters."

Verwante presentaties


Ads door Google