De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

D E G ROTE ICU Q UIZ De Oplossingen!. D E G ROTE ICU Q UIZ De Ventilator in Alarm Dr. Pieter Monballyu Internist-Intensivist AZ KLINA.

Verwante presentaties


Presentatie over: "D E G ROTE ICU Q UIZ De Oplossingen!. D E G ROTE ICU Q UIZ De Ventilator in Alarm Dr. Pieter Monballyu Internist-Intensivist AZ KLINA."— Transcript van de presentatie:

1 D E G ROTE ICU Q UIZ De Oplossingen!

2 D E G ROTE ICU Q UIZ De Ventilator in Alarm Dr. Pieter Monballyu Internist-Intensivist AZ KLINA

3 De ventilator in alarm 1.Ventilatie bij asthma: – Wat is het probleem? – Hoe pak je het aan? – Idem voor COPD? 2.Acute problemen met de ventilatie: – Dynamische hyperinflatie. – Pneumothorax. – Atelectase.

4 Ventilatie bij asthma opstoot… Wat is het probleem? Status asthmaticus. Pathofysiologie: luchtwegobstructie met: – Hypoxemie (V/Qmismatch, toegenomen WOB). – Airtrapping. – Dyspnee  respiratoir spierfalen. I + KV: – Frequentie slechts 3-8%, maar mortaliteit 20%! – Indicatie = klinisch (CAVE normocapnie!!). – Semi-electief (dus vóór resp. arrest). – CAVE hypotensie postintubatie: DD: Hypovolemie  dus vochtbolus bij intubatie. Sedatie effect. Auto-PEEP (tgv overdreven balloneren). Pneumothorax!

5 Dynamische hyperinflatie (DHI) = hoge auto-PEEP = hoge intrinsieke PEEP.  bronchospasmen +++ met airtrapping & alveolaire hyperinflatie.  hypoxie / ruptuur vd alveoli / hypotensie. Stather and Stewart Critical Care :

6 Airtrapping

7 DHI: diagnose 1.Auscultatie: expiratoire wheezing +++, verlengd expirium. 2.Observeren expiratoire flowcurve.

8 DHI: “meten is weten” 3.Eind-expiratoire occlusiemethode: – iPEEP = totPEEP – ePEEP. – Enkel in diep gesedeerde ptt mogelijk! A set of hospital rules/truths from Samuel Shem's book, "The House of God". I. Gomers don't die. II. Gomers go to ground. III. At a cardiac arrest, the first procedure is to take your own pulse. IV. The patient is the one with the disease. V. Placement comes first. VI. There is no body cavity that cannot be reached with a #14 needle and a good strong arm. VII. Age + BUN = Lasix dose. VIII. They can always hurt you more. IX. The only good admission is a dead admission. X. If you don't take a temperature, you can't find a fever. XI. Show me a medical student who only triples my work and I will kiss his feet. XII. If the radiology resident and the medical student both see a lesion on the chest x-ray, there can be no lesion there. XIII. The delivery of medical care is to do as much nothing as possible.

9 DHI: behandeling – Bronchodilatantia!! (Duovent meermaals!/Solumedrol). – AMV minderen: Gecontroleerde hypoventilatie  pH > 7.2. Freq 8-10/min – TV 6-10 ml/kg – Pplat max 30 mmHg. – Expiratoire tijd verlengen (komt pas op 2 de plaats): Verhogen piek inspiratoire flow (60-80 L/min). – Zo relatief hoge Ppeak  kan geen kwaad. Verlagen inspiratoire tijd (i/e = 1/3 – 1/5). – Acuut: tube deconnecteren en maximaal expireren. Dan typisch stijging bloeddruk.

10 ePEEP? Niét tijdens gecontroleerde ventilatie (IPPV)!  gas trapping… Wél tijdens spontane ademhaling (CPAP)! – Waarom? Stent voor de gecollabeerde luchtwegen. Afname ademarbeid. – Hoeveel? 80% van iPEEP.

11

12 Weaning van asthma/COPD patiënt ePEEP = 80% van iPEEP. – Dus PEEP niet op 0 laten bij switch naar CPAP! Overventilatie/-oxygenatie vermijden. – Streef naar de chronische pCO2 waarde: Ofwel gekend uit dossier, ofwel in te schatten obv pH/HCO3. Hoe? – BIPAP: AMV = TV x freq verminderen. – CPAP: apneetijd verlengen (bvb 15 -> 30s). – Matige hypoxie (pO2 = 60 mmHg) accepteren (“pO2drive”).

13 MV: asthma = COPD? Ja, behalve: – Status asthmaticus in de regel ernstiger, meer DHI. – Doch COPD ptt hebben dan weer meer comorbiditeiten… – Permissieve hypercapnie minder problematisch bij asthma dan bij COPD ptt. – Weaning: Asthma ptt zijn iets minder gebaat bij ePEEP = 80% iPEEP op CPAP-ASB. COPD ptt hebben de neiging om meer afhankelijk te zijn van de ventilator.

14 MV: pneumothorax Bij de niet-gesedeerde/beademde patiënt: – Plotse dyspnee/thoracale pijn/hypoxie/hyperventilatie. Bij de gesedeerde/beademde patiënt: moeilijk! – Plotse “onverklaarbare” daling van de longcompliantie: C = V/P. – Plotse desaturatie. – Plotse hypotensie/tachycardie/CVD-stijging  cave spanningspneumothorax! (met obstructieve shock). Diagnose: – Auscultatie: nieuw afwezig ademgeruis aan één zijde. – RX thorax. Behandeling: thoraxdrain.

15 MV: diagnose van atelectase Typisch patiënt met veelvuldige, taaie sputa. Leidt ook tot: – Plotse daling van de longcompliantie. – Hypoxie. Diagnose: – Auscultatie: afwezig ademgeruis. – RX Tx: Witte long (of wit deel van long). Hart wordt ernaar toe getrokken (>< pleuravocht). Behandeling: – Sputa aspireren / bronchoscopische desimpactie. – Ademkine / IPV. – PEEP verhogen.

16 Man 47 jaar Heden - Sinds 4 dagen toenemende dyspnee. - Door broer subcomateus gevonden. - Klinisch: bronchospasmen +++ &”silent chest”. Arterieel bloedgas (kamerlucht) -pH 7.11 – pCO2 103 mmHg – pO2 29 mmHg – HCO3 31 mmol Actie! - Vlotte intubatie, - tijdens balloneren alarm owv hypotensie (ondanks Plasmalyte…).

17 Wat is de eerste keuze beademingsvorm? VRAAG 1 1.IPPV f20/’ peep 0 TV 700 mL i/e 1/1.5. (0) 2.BIPAP f8/’ peep 0 IPAP 28 mmHg i/e 1/3. (+1) 3.BIPAP f16/’ peep 5 IPAP 20 mmHg i/e 1/2.5 (0) 4.IPPV f12/’ peep 10 TV 500 mL i/e 1/1.5. (-0.5)

18 Man 47 jaar De beademing wordt ingesteld: BIPAP 60% Frequentie 8/’ PEEP 0 IPAP 28 cm H2O I:E = 1:3 Alarm! Bloeddrukval! Bloedgas: pCO2 116 mmHg – pO2 105 mmHg - pH 7.09

19 Wat is de meest waarschijnlijke oplossing? VRAAG 2 1.Tube deconnecteren en Duovent aerosol. (+1) 2.IPAP verhogen: 28 -> 30 mmHg. (0) 3.Frequentie verhogen: 10 -> 18/min. (-0.5) 4.PEEP verhogen naar 12 mmHg. (-0.5)

20 Man 47 jaar Vlottere beademing – gunstige evolutie CO 2 BIPAP 40% Frequentie 10/’ PEEP 0 IPAP 28 cm H2O I:E = 1:3 Alarm! Alveolair MV daalt plots naar <2L/’ Saturatie 97%  92% Patiënt is niet meer bronchospastisch

21 Wat doet u? VRAAG 3 1.Frequentie verhogen naar 20/min. (0) 2.PEEP verhogen naar 12 mmHg. (-0.5) 3.Ontwateren. (0) 4.Dringende RX thorax. (+1)

22

23 Man 47 jaar Gunstige evolutie pCO2 116  53 mmHg - pH 7,43 – pO2 77 mmHg Niet bronchospastisch Start weaning  Switch naar CPAP 5+12  Kunstneus Probleem! Desaturatie – overvloedig sputa – Koorts 38,5°C Herstart beademing: BIPAP 100% 12x(5+16)  pO2 slechts 45! Dringende bronchoscopie: atelectase/sputumimpactie linker onderkwab Blijvende hypoxie pO2 65 onder 100% FiO2

24 Wat is de volgende stap?? VRAAG 4 1.Antibiotica, Lysomucil, NO-ventilatie (0) 2.Antibiotica, diuretica, prone ventilation. (0) 3.Duovent aerosol, shot corticoïden, PEEP terug op 0 mmHg (-0.5) 4.Antibiotica, PEEP verhogen naar 12 mmHg. (+1)

25 Man 47 jaar Opnieuw ongunstige evolutie -ABG: pH 7.5 – pCO2 44 mmHg – pO2 80 mmHg – HCO3 34 mmol -Herstart BIPAP 30% 16x(10+15). -Switch naar CPAP lukt herhaaldelijk niet ondanks sedatiestop ( telkens apneeventilatie). -Suf maar goed aanspreekbaar, voert alle opdrachten uit, PEARL.

26 Wat doet u? VRAAG 5 1.Apnoetijd CPAP verhogen: 10  20 sec. (+1) 2.CT hersenen: hersenbloeding? (0) 3.Flumazenil (Anexate®) (0) 4.Nog 24u langer op BIPAP laten, maar met hoger alveolair MV om pCO 2 verder af te blazen. (-0.5)

27 Te onthouden Pas op voor DHI bij geventileerde asthma/COPD ptt. – Meet de iPEEP! – Geef voldoende Duovent aerosols en beadem laagfrequent en zonder ePEEP. Weaning van de asthma/COPD pt: – Geef wél ePEEP. – Vermijd overventilatie. Plotse daling van de longcompliantie bij MV: – CAVE pneumothorax, CAVE atelectase. – Aspireer sputa, vraag RX thorax. – Bij atelectase: geef PEEP.

28 D E G ROTE ICU Q UIZ De potentiële orgaandonor Dhr. Johan De Blanger Verpleegkundige IZ Donorcoördinator ZNA Lector AP Hogeschool

29 casus 1 Dag 0: – patiënt - containerschip in de Antwerpse haven – gevonden in de kajuit: Ter plaatse geïntubeerd owv lage GCS – ZH: CT toont grote ICB waarvoor OK (coïling en botluik) Dag 1 – EEG: epilepsie Volgende dagen – status Epilepticus – niet te couperen ondanks maximale therapie

30 casus 1 Extra gegevens – 26 jaar – blanco voorgeschiedenis? – Filippijnse afkomst (vrouw is via de rederij overgekomen) Na 10 dagen wensen de artsen de therapie te stoppen – blijvende status E – CT’s tonen intracraniële bloeding en hersenoedeem

31 Is orgaandonatie hier een optie? VRAAG 6 1.Ja, maar enkel als de patiënt hersendood is. DBD (Donation after Brain Death) ja, in een “end of life setting”, na overlijden. Een DCD procedure (Donation after Circulatory Death) +1 3.Nee, de patiënt heeft niet de Belgische nationaliteit. 0 4.Nee, de status E geef te veel orgaanbeschadiging. -0.5

32 DCD of DBD, that’ s the question DBD Donation after brain death Hersendode orgaandonor DCD Donation after circulatory death Categorieën Cat 1. Overleden buiten het ziekenhuis (dead on arrival) Cat 2. Niet succesvolle reanimatie (unsuccesful resuscitation) Cat 3. In afwachting van hartstilstand (awaiting cardiac arrest) Cat 4. Cardiaal arrest na hersendood (cardiac arrest after brain stem death) Cat 5. Euthanasie Levende donoren

33 casus 2 Dag 0 – 78 jaar – gecollabeerd withnessed arrest - 18 min CPR  ROSC – cathlab: geen majeure cardiale vasculaire problemen – full sedatie Diprivan® / Ultiva ®/ Dormicum® – gesprek familie sombere prognose (leeftijd, CPR tijd,…)

34 Casus 2 Dag 1 – koeling gestopt – 14:00u Anisocorie CT hersenen: ICB / hersentumor overleg neurologie: afwachtende houding gezien leeftijd, grote bloeding en CPR – sedatie gestopt – DNR 1

35 Casus 2 Dag 2 – Vaststellen hersendood 3 artsen CT angio: geen flow – Evaluatie parameters – Hartfreq / ritme: 88 bpm / sin – ABP: 73/42 mm Hg start Levophed® – 0,1 gamma  0,4 gamma – Contact met huisarts voorgeschiedenis: Ethyl, tabagisme 40 pakjaren, primaire hersentumor zonder uitzaaiingen (diagnose sept 2014 / pt wenste geen behandeling), Hep B doorgemaakt

36 Contra-indicaties voor aanmelden aan transplantatiecentrum? VRAAG 7 1.Er is geen absolute contra indicatie Leeftijd (> 75j) 0 3.Primaire hersentumor, Hep B (doorgemaakt), tabagisme 40 pakjaren 0 4.CPR gedurende 18 minuten 0 5.Alle 3 voorgaande zijn contra indicaties -0.5

37 Contra indicaties orgaandonatie Actieve TB Hep B surface Ag+ – Doorgemaakte Hep B: Alle organen mogelijk getransplanteerd indien acceptor gevaccineerd is. (Hep B lever voor Hep B patiënt) – Doorgemaakte Hep C: lever voor Hep C acceptor Creutzveld Jacob Niet op te lossen sepsis Extracerebrale maligniteit of maligniteit <5j geleden Rabies/West Nile virus/…

38 Vaststellen hersendood Vaststellen hersendood = 3 artsen Voorwaarden tot vaststellen hersendood op basis van kliniek: – Minimum 6u tussen het vaststellen van de hersendood en het begin van coma(<6u (CT)angio) – Centrale temperatuur > 35°C (<35°C (CT)angio ) – Geen ernstige metabole stoornissen (Met. stoorn (CT)angio ) – Geen vergiftiging of medicamenteuze intoxicatie (Intox (CT)angio) – De oorzaak van hersenbeschadiging gekend is en onomkeerbaar (Indien geen oorzaak gekend: zoek oorzaak) – MAP > 65 mm Hg

39 Vaststellen hersendood Op basis van klinische test ! – GCS = 3 (zonder “medicatie”, hypothermie, electrolieten stoornissen,…) – Afwezige pupilreflex (pupillen in mydriase) – Afwezige corneareflex (aanraken met depper) – Afwezige oculovestibulaire reflex (ijswatertest) – Afwezige oculocefale reflex – Afwezige hoest en slikreflex – Positieve apneutest – Andere… Indien test niet mogelijk of geen consensus= bijkomende onderzoeken

40 Vaststellen hersendood CT angio: circulatiestop (EEG: geen cerebrale activiteit)

41 casus 2 Gesprek met familie (2 dochters) – Slecht nieuws gesprek, sombere prognose wordt opnieuw verduidelijkt. – Orgaandonatie wordt ter sprake gebracht maar niet echt goed onthaald. “Het gaat allemaal wat te snel”. – De databank (rijksregister) geeft aan dat de pt donor wil zijn. – Ondanks deze informatie vinden de dochters het toch geen optie.

42 Gaan we door met de donatieprocedure? VRAAG 8 1.Nee, we doen niets, want de dochters zien dit niet zitten Nee, we respecteren de wens van de familie maar we plannen een 2 de gesprek. 0 3.Ja, als het rijksregister dit vermeldt is hij donor, wat de familie er ook van vindt Ja, als het rijksregister dit vermeldt is hij donor, maar we plannen een 2 de gesprek met de dochters. +1

43 Belgische wetgeving Opting out systeem Iedereen (ingeschreven in bevolkingsregister of > 6 maanden in vreemdelingenregister) is potentieel donor. Behalve indien er bij leven verzet is geuit. Op welke manier dan ook…(registratie, verbaal, notariële acte,…) Bij elke donormelding wordt het rijksregister nagekeken door de transplantatiecoördinator van het universitair centrum. – Dus: potentieel veel donoren! Minderjarigen: – Verzet kan worden uitgedrukt door één van de ouders die het hoederecht heeft, of diens voogd.

44 Belgische wetgeving Wet 13 juni 1986 De geneesheer mag niet tot wegneming overgaan: 1° wanneer verzet is uitgedrukt op de door de Koning geregelde wijze; 2° wanneer door de donor verzet is uitgedrukt op een andere wijze en voor zover aan de geneesheer daarvan kennis is gegeven; 3° wanneer hem verzet is meegedeeld door een nabestaande. Dit verzet kan niet worden tegengeworpen aan een uitdrukkelijke wilsbeschikking van de donor. Onder nabestaande wordt verstaan verwanten van de eerste graad alsmede de samenlevende echtgenoot. Aanpassing 25 februari 2007 Organen bestemd voor transplantatie, alsmede voor de bereiding, onder de voorwaarden bepaald in artikel 2, van therapeutische bestanddelen, mogen worden weggenomen bij al wie in het bevolkingsregister of sedert meer dan zes maanden in het vreemdelingenregister is ingeschreven behalve indien vaststaat dat tegen een dergelijke wegneming verzet is geuit. De arts die de wegneming van het orgaan overweegt, moet informeren naar een mogelijk verzet dat is uitgedrukt door de potentiële donor.

45 casus 2 Dag 2 – 14: 00 u parameters – Temp: 36,9°C – Hartfreq / ritme: 32 bpm / ventriculair escape – ABP: 52/30 mm Hg (en verder dalende…) – bloeddruk via manchette : niet meetbaar Medicatie – Atropine® 0,5 mg (herhaald tot 3 mg) – Levophed® wordt opgedreven

46 Starten we CPR? VRAAG 9 1.Neen want de pt is DNR 1 afgetekend Neen, in shock zijn de organen teveel beschadigd 0 3.ja, in functie van orgaandonatie, inclusief gebruik van adrenaline +1 4.ja, in functie van orgaandonatie, inclusief gebruik van adrenaline en atropine +0.5.

47 CPR starten? DCD Donation after circulatory death Categorieën Cat 1. Overleden buiten het ziekenhuis (dead on arrival) Cat 2. Niet succesvolle reanimatie (unsuccesful resuscitation) Cat 3. In afwachting van hartstilstand (awaiting cardiac arrest) Cat 4. Cardiaal arrest na hersendood (cardiac arrest after brain stem death) Cat 5. Euthanasie

48 casus 3 Afdeling neuro – Ochtendbriefing pt opgenomen afgelopen nacht (bewust) – thuis gevonden op de grond (hoe lang?) – opname via thuisverpleegkundige situatie – 48j – Multiple sclerose (sinds 16 jaar) – rolstoelgebonden – voor alles afhankelijk van anderen – levenskwaliteit?

49 Pt heeft een aanvraag tot euthanasie lopen. Nu vraagt ze zelf om orgaandonatie. Wat nu? VRAAG 10 1.Dit kan, maar pas indien de euthanasieprocedure afgerond is Dit is onmogelijk. Ze heeft MS. 0 3.Dit is onmogelijk. Ze is niet hersendood Dit is onmogelijk, de Belgische wetgeving laat dit (vandaag) niet toe. 0

50 Orgaandonatie na euthanasie DCD Donation after circulatory death Categorieën Cat 1. Overleden buiten het ziekenhuis (dead on arrival) Cat 2. Niet succesvolle reanimatie (unsuccesful resuscitation) Cat 3. In afwachting van hartstilstand (awaiting cardiac arrest) Cat 4. Cardiaal arrest na hersendood (cardiac arrest after brain stem death) Cat 5. Euthanasie

51

52

53

54

55 Take home! Donation after circulatory death – open de discussie! Contra indicaties – vergeet ze en meldt aan! Gesprek nabestaanden – informatiegesprek, geen vraag! Hersendood en DNR – reanimeer, in aanloop naar een donorprocedure Euthanasie & orgaandonatie – kan op vraag van patiënt! (toekomst?)

56 D E G ROTE ICU Q UIZ Het Vervelende ECG Dr. Sander De Lange Internist-Intensivist

57 Het vervelende ECG

58 Ontwikkeld aan het begin van de vorige eeuw O.a. door Willem Einthoven Nobelprijs voor de fysiologie of geneeskunde in 1924 Driehoek van Einthoven Electrische activiteit van de hartspier

59

60

61

62

63

64 Verwisseling van elektroden Ectopisch atriaal ritme, miocardischemie en infarkt kunnen worden gezien Verwisseling LA, RA en LL: 180 graden draaiing van het ECG.

65 Wat valt op in dit ECG? VRAAG 11 1.Oud onderwandinfarkt (-0.5) 2.Atriumfibrilleren (0) 3.Het is een normaal ECG (+0.5) 4.Elektroden verwisseld (+1)

66

67 P-golf Depolarisatie van beide atria Monofasisch in afleiding II Bifasisch in afleiding V1 Positieve deflexie in I en II Negatieve deflexie in aVR Duur < 120 mseg. Afmetingen:< 2,5 mm in aVR, aVL en aVF < 1,5 pre cordiale afmetingen

68 Afwijkingen p-golf Atriumfibrilleren, onregelmatig en +/- 600 bpm. Atriumflutter, regelmatiger en +/- 300 bpm. Zaagtand-fenomeen

69 Wat de diagnose? VRAAG 12 1.Acuut myocardinfarkt (-0.5) 2.Atriumfibrilleren (+1) 3.Atrium flutter (+0.5) 4.Eerste graads AV-block (0)

70

71 Q-golf Negatieve deflextie voorafgaand aan RS- complex Depolarisatie van het septum (van links naar rechts) Septale Q-golven: I, aVL, V5 en V6 Normaal geen Q-golven in V1-V3

72 Pathologische kenmerken Q-golf Q-golf in afleiding V1-V3 >40mms ( 1mm breed) > 2 mm diep >25% dan het QRS-complex

73 Wat laat het ECG zien? VRAAG 13 1.Atriumfibrilleren (0) 2.Normaal ECG (-0.5) 3.Acuut lateraalinfarkt (+0.5) 4.Oud onderwandinfarkt (+1)

74

75 QRS-complex Breedte mseg QRS complex < 100 mseg = altijd supraventriculair QRS complex > 100 mseg = (supra) ventriculair QRS complex> 120 mseg is nodig voor ventrikelritme of bundeltakblok

76 Wat is de diagnose? VRAAG 14 1.Rechter bundeltakblok (+0.5) 2.Linker bundeltakblok (1) 3.Atriumfibrilleren (0) 4.Geen afwijkingen op ECG (-0.5)

77

78 T-golf Ventriculaire repolarisatie Positief in alle afleidingen uitgezonderd aVR en V1 Hoogte < 5 mm in de afleidingen van de ledenmaten Hoogte < 15 mm in de precordiale afleidingen

79 Pathologische T-golf “positieve golf” Symmetrisch of niet? -Piekende en symmetrische T-toppen passen bij hyperkaliemie -Brede en asymmetrische T-toppen passen bij hyperacuut MI. Positieve T- golf in V1: Cardiale ischaemie

80 Hyperacuut MI

81

82 Wat valt op in dit ECG? VRAAG 15 1.Hoge T-toppen, waarschijnlijk hyperkaliemie (+1) 2.Hoge T-toppen, waarschijnlijk acuut myocardinfarkt (0.5) 3.Niets, is een normaal ECG (0) 4.Rechter bundeltakblok (-0.5)

83 Pathologische T-golf “negatieve golf” Normaal bij kinderen!!!! Miocardischaemie en infarkt Hypertrofische cardiomyopathie Longembolie (SIQIIITIII) Bundeltakblok Verhoogde intracraniele druk

84 Waar zit dan de ischaemie? Anterior: V2-V6 Lateraal: aVL, I en V5-V6 Inferior: II, III en aVF

85 Het vervelende ECG, hopelijk nu wat minder vervelend BEDANKT VOOR UW AANDACHT

86 D E G ROTE ICU Q UIZ De complexe reanimatie Dhr. Erik De Vadder Spoedverpleegkundige ZNA Jan Palfijn Lector AP Hogeschool

87 Oproep 112: “bewusteloze man op de grond in taverne van sportclub” Aankomst met MUG ter plaatse; Man (+/- 55j) op de grond, gevonden door omstaander Wel bewust maar verward, geen I.K. of papieren bij, enkel sigaretten, alcoholgeur

88 Parameters GCS 9/15 (E2M4V3) Aanleggen monitor: Bloeddruk: 91/65 Pols 130 min O2 saturatie aan de lucht 96%

89 Wat is de volgende stap ? VRAAG 16 1.ECG (0) 2.I.V. lijn plaatsen (0,5) 3.Labo (0) 4.Glycemie bepalen (1)

90 ABCde A : Airway (luchtweg) B : Breathing (ademhaling) C : Circulation (circulatie) D : Disability (bewustzijn) E : Exposure / Environment (blootstelling / omgevingsfactoren)

91 Verder verloop De patiënt heeft ondertussen een I.V. lijn Tijdens het op de brancard leggen samen met mijn collega’s, (halfzittende houding) verliest hij het bewustzijn en zie ik plots op de monitor het hartritme wijzigen ->

92

93 Wat doe ik niet ? VRAAG 17 1.Geef direct 1 mg Adrenaline IV (1) 2.Geef snel een defibrillatieschok (0) 3.Geef direct 150 mg Amiodarone IV (1) 4.Start hartmassage (0)

94

95 De reanimatie wordt gestart Hartmassage wordt gestart Defib-pads gekleefd Medicatie klaargemaakt Er loopt overvloedig bloed uit de mond Pt wordt geïntubeerd na aspiratie

96 Hoelang onderbreek ik compressies om het plaatsen van de ETT toe te laten? VRAAG 18 1.Max 30 sec (0) 2.Zo min mogelijk (0,5) 3.Tot de ETT geplaatst is (-0,5) 4.Eventueel max 10 sec om de stembanden te passeren (1)

97 Luchtweg en ventilatie ETT -> noodzaak? Voldoende training en ervaring niet of zo min mogelijk Onderbreek de thoraxcompressies niet of zo min mogelijk terwijl u de tube plaatst. niet langer dan 10 seconden Wellicht moet u vragen de thoraxcompressies kort te stoppen als u de stembanden passeert. Dit mag echter niet langer dan 10 seconden duren. Ga weer over op masker-ballon beademing als de intubatie niet lukt. Nederlandse en Belgische Reanimatieraad Richtlijnen 2010 Specialistische reanimatie van volwassenen

98 Verdere reanimatie Hartmassage en continue beademing met beademingsballon op O2 15L Pt wordt voor de 3 de keer gedefibrilleerd.

99 Welke medicatie geef ik nu altijd ? VRAAG 19 1.Amiodarone 300 mg IV (1) 2.Niets, direct terug schok (0) 3.Magnesium 2gr IV (-0,5) 4.Adrenaline 1mg IV (0,5)

100 Reanimatiemedicatie Na derde schok 300 mg Amiodarone : Bij VF/VT : Na derde schok 300 mg, na vijfde schok eventueel 150 mg Magnesium: Torsade de pointes Digitalis intoxicatie na derde Adrenaline : Bij VF/VT : elke 2 cycli na derde schok 1 mg IV in bolus

101 Na de reanimatie De gereanimeerde patiënt wordt ter plaatse verder gestabiliseerd met volgende parameters: GCS 3/15 (E1M1V1) Bloeddruk: 87/55 Pols 73 min O2 saturatie 100% Capnografie ETT: 29mmHg Een ECG wordt genomen:

102

103 Wat is de eerstvolgende handeling? 1.Anti-aggregatie (Brilique®,…) (- 0,5) 2.Plasma-expander aanhangen (1) 3.Transport naar ZH voor gastroscopie/coronarografie (+0.5) 4.Diuretica voor cardiogene shock (-0,5) VRAAG 20

104 AMI Hypovolemie is een potentieel reversibele oorzaak van de hartstilstand -> Vullen! Cardio - & gastrointestinaalcentrum Anti-aggregatie (Brilique®,…) -> WACHTEN, bloedingsrisico Vochtafdrijvers, - beperking -> niet! Hypovolemische- en cardiogene shock! “Niet lullen maar vullen”

105 D E G ROTE ICU Q UIZ Het Zorgwekkende Bloedgas Dr. Niels Van Regenmortel Internist-Intensivist Lector AP Hogeschool

106 Vooraf… Ik werk met volgende normaalwaarden! pH7,35 – 7,45 pCO235 – 45mmHg HCO3-22 – 28mmol/L BE-2 – +2mmol/L Na135 – 145mmol/L Cl98 – 102mmol/L

107 pH status Primair Proces Anion Gap Compensatie Delta Gap Kliniek!

108 ▲Alkalemie HCO3 - ▲ Metabole alkalose pCO2▲ pCO2▼ Respiratoire alkalose HCO3 - ▼ ▼Acidemie ▼ Metabole acidose pCO2▼ pCO2▲ Respiratoire acidose HCO3 - ▲ Normaal? Geen

109 ▲Alkalemie HCO3 - ▲ Metabole alkalose pCO2 ▲ pCO2▼ Respiratoire alkalose HCO3 - ▼ Acidemie HCO3 - ▼ Metabole acidose pCO2 ▼ pCO2▲ Respiratoire acidose HCO3 - ▲ Normaal? Geen

110 Casus 1 Een patiënt onderging een dundarmresectie twee dagen geleden Hij wordt nu overgenomen van de afdeling omwille van toenemende sufheid – Ademt 12/’ – vrije luchtweg – 97% zonder zuurstof – BD 85/60 pols – sinusritme aan 100/’ – GCS 13/15 Infuus: 1L PlasmaLyte – Urinedebiet 1L/24h – Maagzakje 1L/24h – Geen perorale inname

111 ▲Alkalemie HCO3 - ▲ Metabole alkalose pCO2 ▲ pCO2▼ Respiratoire alkalose HCO3 - ▼ Acidemie HCO3 - ▼ Metabole acidose pCO2 ▼ pCO2▲ Respiratoire acidose HCO3 - ▲ Normaal? Anion Gap! Geen Gecompenseerde Metabole Alkalose pH7.55 pH 7.55 pCO 2 55 HCO BE 21

112 Welke primaire stoornis blijkt uit dit arterieel bloedgas? VRAAG 21 1.Respiratoire acidose Respiratoire alkalose 0 3.Gecompenseerde metabole alkalose +1 4.Gecompenseerde metabole acidose 0 pH7.55 pCO255 mmHg HCO mmol/L BE21 mmol/L

113  Heel dikwijls heeft dit te maken met Verlies aan chloor, bijvoorbeeld maagvocht Uitdroging Diureticagebruik  Herkennen aan verschil Na-Cl  Metabole alkalose is een van de weinige goede indicaties voor NaCl 0,9%

114 Casus 2 Patiënt met MUG binnengebracht op Spoedgevallen Thuis reeds 3d koorts en verminderde vochtinname. Diagnose van severe sepsis op pneumonie met acute nierinsufficiëntie. Parameters – Ademt 19/’ – Vrije luchtweg - Sat 94% zonder O2. – Hypotens 85/50. Tachycard 115/’. – GCS 14/15

115 ▲Alkalemie HCO3 - ▲ Metabole alkalose pCO2 ▲ pCO2▼ Respiratoire alkalose HCO3 - ▼ Acidemie HCO3 - ▼ Metabole acidose pCO2 ▼ pCO2▲ Respiratoire acidose HCO3 - ▲ Normaal? Anion Gap! Geen pH7.12 pH 7.12 pCO 2 56 HCO 3 18 BE -10 Gemengde Metabole en Respiratoire Acidose

116 Welke stoornis(sen) blijken uit dit arterieel bloedgas? VRAAG 22 1.Respiratoire acidose Metabole acidose Gecompenseerde metabole acidose 0 4.Gemengde respiratoire en metabole acidose +1 pH7.12 pCO256 mmHg HCO mmol/L BE-10 mmol/L

117  Een opvallend lage pH voor slechts een matige respiratoire of metabole stoornis is meestal gemengd  Een pH < 7 is bijna altijd een gemengde stoornis!

118 Casus 3 Een patiënte van 64 jaar ondergaat een hysterectomie Door een complicatie verliest zij onverwacht 3L bloed Er zijn slechts twee zakjes voorradig, verder krijgt zij 4L NaCl 0,9% Parameters bij aankomst op intensieve – Beademd IPPV 40% - PEEP 5 IPAP 22 – 18/’. – Normotens 100/60. Sinusaal 85/’ – Gesedeerd: SAS-1

119 Wat is de correcte reactie? VRAAG 23 1.Acidose na vulling: weanen! 2.Vermoedelijk lactaat of acute nierinsufficiëntie, verder vullen! 3.Gevaarlijkste mogelijkheid = lactaatacidose, ik geef bicarbonaat 4.Gecompenseerde respiratoire alkalose, minder ventileren pH7.28 pCO2 30 mmHg HCO mmol/L BE-10 mmol/L Na145 mmol/L K 5 mmol/L Cl125 mmol/L Lactaat*** mmol/L

120  Onderscheid tussen een acidose door Aanwezigheid van extra zuren Hyperchloremische metabole acidose  Formule: (Na + + K + ) – (Cl - + HCO 3 - )

121 pH status Primair Proces Anion Gap Compensatie Delta Gap Kliniek!

122 ▲Alkalemie HCO3 - ▲ Metabole alkalose pCO2 ▲ pCO2▼ Respiratoire alkalose HCO3 - ▼ Acidemie HCO3 - ▼ Metabole acidose pCO2 ▼ pCO2▲ Respiratoire acidose HCO3 - ▲ Normaal? Anion Gap! Geen

123 Andere + Na + Cl - Andere - HCO 3 - Andere + Na + Cl - HCO 3 - Andere + Na + Cl - HCO 3 - Extra - Normale situatie Normale Anion Gap Metabole Acidose Hoge Anion Gap Metabole Acidose Andere - AG Normaal 7-15 mEq/L

124 Hoge AG Metabole Acidose  Ketonen  Uremie  Salicylaten  Tolueen  Methanol  Ethyleenglycol  Rhabdomyolyse  Ecstasy  Lactaat Kliniek!

125 Normale AG Metabole Acidose  Hyperchloremie door resuscitatie met bvb; fysiologisch!  Gastro-intestinale verliezen van bicarbonaat Diarree Drainage pancreas- en galvocht Laxativa-abusus  Renaal Vroege nierinsufficiëntie Carboanhydrase-inhibitie (Diamox)  Andere Herstelfaze keto-acidose, posthypocapnisch,… Kliniek!

126 ▲Alkalemie HCO3 - ▲ Metabole alkalose pCO2 ▲ pCO2▼ Respiratoire alkalose HCO3 - ▼ Acidemie HCO3 - ▼ Metabole acidose pCO2 ▼ pCO2▲ Respiratoire acidose HCO3 - ▲ Normaal? pH7.28 pH 7.28 pCO 2 30 HCO BE -10 Anion Gap: 11 Natrium = 145 Kalium = 5 Chloor = 125 Anion Gap! Geen Gecompenseerde Normale AG Metabole Acidose

127 Wat is de correcte reactie? VRAAG 23 1.Acidose na vulling: weanen! +1 2.Vermoedelijk lactaat of acute nierinsufficiëntie, verder vullen! +0,5 3.Gevaarlijkste mogelijkheid = lactaatacidose, ik geef bicarbonaat 0 4.Gecompenseerde respiratoire alkalose, minder ventileren 0 pH7.28 pCO2 30 mmHg HCO mmol/L BE-10 mmol/L Na145 mmol/L K 5 mmol/L Cl125 mmol/L Lactaat*** mmol/L

128

129 Casus 4 Een chinese dame van 64 jaar ligt reeds 3 weken op intensieve zorgen omwille van respiratoir falen op influenza Zij is hemodynamisch stabiel en euvolemisch Haar weaning verloopt moeizaam (ademt 30/’ op ASB 5+18) en de afgelopen dagen is haar arterieel bloedgas ongeveer vergelijkbaar:

130 ▲Alkalemie HCO3 - ▲ Metabole alkalose pCO2 ▲ pCO2▼ Respiratoire alkalose HCO3 - ▼ Acidemie HCO3 - ▼ Metabole acidose pCO2 ▼ pCO2▲ Respiratoire acidose HCO3 - ▲ Normaal? pH7.36 pH 7.36 pCO 2 51 HCO BE 3 pH7.36 pH 7.36 Anion Gap! Geen Gecompenseerde Respiratoire Acidose

131 Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? VRAAG 24 1.Gecompenseerde metabole alkalose 0 2.Gecompenseerde respiratoire acidose +1 3.Zuivere metabole acidose -0,5 4.Dit is een normaal bloedgas -0,5 pH7.36 pCO251 mmHg HCO mmol/L BE3 mmol/L

132  Een normale pH sluit een zuur- basestoornis niet uit!  De pH zal echter wel primaire stoornis aangeven  Compensatie zal de pH meestal niet perfect normaal maken.

133 [H + ] x [HCO 3 - ]  H 2 CO 3  [CO 2 ] x [H 2 O]  Bicarbonaat op zich is geen ideale merker van de metabole toestand, Het wordt mede bepaald door de pCO 2 !  Daarom werd in 1958 door Astrup en Siggaard-Andersen de “Base Excess” uitgevonden.  Normaalwaarde -2 à +2 mmol/L  “Hoeveelheid base of zuur nodig om in vitro pH terug te brengen naar 7.4 bij een constant gehouden pCO2 van 40mmHg”

134 Casus 5 Een jonge vrouw is in de weaningsfase na een polytrauma (multiple fracturen, longcontusie, hersenoedeem) – we zijn D9 De laatste twee dagen gaat dit uitstekend, met zeer goede bloedgassen op supportieve beademing (pCO2 36 – discrete tachypnoe) Onmiddellijk na de verzorging echter:

135 ▲Alkalemie HCO3 - ▲ Metabole alkalose pCO2 ▲ pCO2▼ Respiratoire alkalose HCO3 - ▼ Acidemie HCO3 - ▼ Metabole acidose pCO2 ▼ pCO2▲ Respiratoire acidose HCO3 - ▲ Normaal? pH7.32 pH 7.32 pCO 2 60 HCO BE 5 Anion Gap! Geen Respiratoire Acidose en Metabole Alkalose Natrium = 134 Kalium = 3 Chloor = 91

136 Waarover gaat het hier? VRAAG 25 1.Zuivere respiratoire acidose 0 2.Gecompenseerde respiratoire acidose 0 3.Gemengde respiratoire acidose en metabole alkalose +1 4.Acute metabole acidose -0,5 pH7.32 pCO260 mmHg HCO mmol/L BE5 mmol/L

137  Respiratoire compensatie treedt snel op (minuten)  Metabole compensatie heeft tijd nodig (24-48u)  Metabole compensatie verdwijnt ook traag!

138 Hoe vond U het niveau van de afgelopen vijf vragen? VRAAG J 1.Eitje! 2.Aan de makkelijke kant 3.Aangenaam en doenbaar 4.Eerder moeilijk 5.Verschroeiend moeilijk

139 D E G ROTE ICU Q UIZ De Falende Nier Dhr. Patric Dierckx Hoofdverpleegkundige IZ

140 Man van 58 ontwikkelt een AKI in het kader van severe sepsis. Er wordt besloten om te starten met Continue Nierfunctievervangende Therapie.

141 Welke therapie valt niet onder de term “Continue Nierfunctievervangende therapie”? VRAAG 26 1.SLEDD (+1) 2.SCUF (0) 3.CVVH (0) 4.CAVH (0) 5.CVVHD (0) 6.CVVHDF (0)

142 Antwoord vraag 6 Juiste antwoord is SLEDD: Sustained Low Efficiency Daily Dialysis of Slow Extended Daily Dialysis en behoort tot de PIRRT (prolonged intermittent renal replacement therapy) Het is een mix van intermittente en continue therapie. De therapie gebeurt dagelijks, duurt langer dan 6 uur maar korter dan 24 uur. Hierbij kan ook gebruik gemaakt worden van verschillende modaliteiten zoals bv diafiltratie

143 Verschil therapieën CVVH SCUF = Slow Continous Ultrafiltratie  ultrafiltratie CVVH= Continous Veno Veneuze Hemofltratie = convectie CVVHD=Continous Veno Veneuze Hemodialyse = diffusie CVVHDF = Continous Veno Veneuze Hemodiafiltratie = diffusie en convectie

144 Er wordt geopteerd voor CVVH met citraat als anticoagulans Er wordt gekozen om de substitutievloeistof zowel voor (predilutie) als na de filter (post- dilutie) toe te dienen.

145 Op welke toedieningsplaats in het circuit mag de substitutievloeistof calcium bevatten? VRAAG 27 1.Zowel in pre- als postdilutie (- 0.5) 2.Enkel in predilutie (-0.5) 3.Enkel in postdilutie (+1) 4.Er mag nooit calcium in de substutievloeistof aanwezig zijn (+0.5)

146 Antwoord vraag 27: enkel postdilutie Met citraat CVVH wordt gekozen voor een regionale ontstolling: het CVVH-circuit Citraat gaat zich binden met Ca, wat een belangrijke factor is in het stollingsmechanisme. Ca toedienen op de predilutielijn is dus fout omdat hiermee het stollingsmechanisme terug geactiveerd wordt Sommige centra willen ook geen Ca op de postdilutie, maar het kan wel omdat het bloed reeds voorbij het filter is. Juist voor teruggave wordt het geinactiveerd Ca toch gesubstitueerd

147 Toestel staat als volgt ingesteld: – Citraat 1500ml/u (predilutie) – Substitutie 1500ml/u (20% predilutie – 80% postdilutie) – Ultrafiltratie 37ml/kg/uur Door omstandigheden moet de citraat CVVH gestopt worden en er wordt overgeschakeld naar ontstolling met heparine. Om de ultrafiltratie hetzelfde te houden, wordt het debiet van de substitutievloeistof verhoogd naar 3000 ml/uur. De verdeling over pre en post blijft ongewijzigd.

148 Wat gebeurt er met de klaring en levensduur van het filter? VRAAG 28 1.klaring en levensduur worden niet beïnvloed (0) 2.klaring verbetert, maar levensduur filter verkort (1) 3.klaring neemt af, maar levensduur filter verlengt (0) 4.klaring neemt toe en levensduur verlengt (0) Citraat 1500ml (pre) Substitie (300 pre – 1200 post) Substitie (600ml pre – 2400ml post)

149 Antwoord vraag 28: Ultrafiltratie: het totaal volume (citraat+ pre+postdilutie) omgerekend naar ml/kg/uur Advies: tussen de 35 en 45 ml/kg/uur Klaring: verwijderen van opgeloste stoffen uit het bloed naar het effluent. Meer specifiek; het is de hoeveelheid bloed, volledig ontdaan van een bepaalde opgeloste stof, uitgedrukt in ml/min

150 Predilutie: – Verlaagd Ht, daardoor bestaat een kleinere kans op stolling. – Hogere ultrafiltratie mogelijk – 10% a 15% lagere klaring dan bij post-dilutie – Maximale indikkingsfactor 35%  + effect op stolselvorming, - effect op klaring Postdilutie: – Hogere bloedsnelheid nodig – Kan verhoging van de antistolling vragen – Betere klaring dan bij pré-dilutie – Maximale indikkingsfactor 20%  - effect op stolselvorming, + effect op klaring Correct antwoord: klaring verbetert maar levensduur van het filter verkort

151 Wanneer kan men met zekerheid zeggen dat het filter stolt? VRAAG 29 1.Transmembranaire druk stijgt (0.5) 2.Drukdaling (  P) stijgt (1) 3.Teruggavedruk stijgt (0) 4.Geen van bovenstaande (-0.5)

152 Filterdruk = gemeten Wat: meet met welke kracht het bloed door het filter wordt gevoerd Waar: gemeten na de bloedpomp maar voor het filter Waarden: altijd positief, tussen tot mm Hg Afhankelijk van: bloedflow (Qb), substitutieflow predilutie, teruggavedruk, stolling in het filter

153 Teruggavedruk = gemeten Wat: meet met welke kracht het bloed, via de katheter wordt terug gevoerd naar de patient. Waar: gemeten na het filter, boven in de luchtkamer Waarden: altijd positief, tussen + 50 to mm Hg Afhankelijk van: bloedflow, substitutieflow post- dilutie, katheter (ligging, dikte en lengte

154 Transmenbraandruk = berekend Wat: TMP geeft de druk weer die gemeten wordt over het membraan Niet gemeten, wel berekend: (Filterdruk+teruggavedruk)/2 - (effluentdruk) Afhankelijk van: hoeveelheid substitutie, hoeveelheid vochtverlies van de patiënt, mate van stolling TMP stijgt dus ook als effluentdruk negatiever wordt.

155 Drukdaling = berekend Wat: de drukdaling geeft een indicatie over de mate van stolling in het filter. De meting wordt gedaan met een correctie van de orthostatische druk. Indien de drukdaling stijgt, betekent dit stolling in het filter Wat: Filterdruk – Teruggavedruk Correct antwoord: de drukdaling, maar TMP wordt ook vaak als parameter gebruikt.

156 Onderzoek toont aan dat extreem negatieve aanvoerdrukken en daardoor veelvuldig alarm en stilstand van de bloedpomp, de levensduur van het filter drastisch verandert.

157 Wat kan men doen als de aanvoerdruk extreem negatief is? VRAAG 30 1.Positie en doorgangelijkheid katheter controleren en verhelpen (+0.5) 2.Bloedflow verminderen (+0.5) 3.Hypovolemie behandelen (+0.5) 4.Alle bovenstaande zijn toepasbaar (+1) 5.Geen van deze zal helpen (-0.5)

158 Vraag 30 : alle zijn correct Positie en doorgangelijkheid: bij problemen met/in de katheter moet er meer kracht gzet worden om het bloedvolume aan te zuigen Hoe meer bloed door een bepaalde diameter moet, des te meer kracht is er nodig Wanneer patient hypovolemie heeft,  geen volume voorradig zal er ook meer kracht nodig zijn om het bloedvolume aan te trekken

159 D E G ROTE ICU Q UIZ De Afwijkende Monitoringparameters Dr. Rogier Nieuwendijk Internist-Intensivist

160 Casus 1: Man 34 jr: bestuurder, auto bij uitrijden parking: aangereden in linker flank. Gordel nog niet om: uit zetel geslingerd tegen raam links. Aankomst ZW: A: vrij; B: oppervlakkig en tachypnoe (32/min); C: perifeer koud met sterk wisselende palpabele pols Aanleg halskraag; niet gekneld in voertuig, wel verminderd bewustzijn (GCS 13/15), veel pijn rechter hemithorax, hoofdwonde en duidelijk gedisloceerde schouder rechts Monitor: HF 120/min, BD (niet invasief) 82/41, Sat 92%

161 Casus 1: MUG: 12 L 02 NRM; 2 dikke perifere lijnen: 2 l Hartmann; pijnstilling (fentanyl) evacuatie uit auto: plots bewustzijnsverlies Monitor: P 140; BD 63/31 Sat 85 klinisch: oppervlakkige AH met bilateraal sterk verminderd ademgeruis en indruk SC emfyseem rechts, bleek aangezicht, opvallend zwakke, variabele pols thv carotis en isocore lichtreactieve pupillen Urgente intubatie (vlot tube 8.0 na fentanyl, dormicum, esmeron); Monitor: P 143 BD 46/21 Sat 89

162 Welke handelingen vergroten de kans op overleving? (pre- hospitaal) VRAAG 31 1.Veneuze lijnen – Vullen – Adrenaline starten bij blijvende hypotensie – Transport (0) 2.Veneuze lijnen – Vullen – Adrenaline starten bij blijvende hypotensie – Meteen bilaterale thoraxdrain – Arteriële lijn – Transport (+ 0.5) 3.Veneuze lijnen + Vullen + Thoraxdrain rechts – Thoraxdrain links bij blijvende hypotensie - Transport (+1) 4.Veneuze lijnen – Adrenaline starten - PEEP en FiO2 verhogen - Transport ( -0,5)

163 Hemodynamiek: vorm Vorm/uiterlijk van curve en tracé: zeer veel informatie Hemodynamische monitoring ook zonder monitor mogelijk: klinisch onderzoek voorbeeld: PULSUS PARADOXUS afname systolisch arteriële druk > 10 mmHg bij inspiratie (tengevolge van verminderde vulling li ventrikel door veneuze pooling rechtszijdig) klinisch => grote variatie van pols bij in en uitademen 163

164 hemodynamiek: vorm 164

165 Hemodynamiek: vorm Oorzaken PP: Tamponade cardiaal Obstructief longlijden (astma) Hypovolemie (Shock) Constructieve pericarditis Restrictieve cardiomyopathie Longembolen zwangerschap extreme obesitas 165

166 Casus 2: Vrouw 73 jr VG: DM2, obesitas, milde CNI (klaring 41 ml/min), paroxysmale VKF Opname op IZ na interventie cathlab owv acuut coronair syndroom type STEMI voorwand met late presentatie (> 6u): plaatsen DES mid-LAD met no-flow fenomeen Parameters bij opname: P 110 (Sin), BD 95/43, Sat 93 (onder 10L NRM) Behandeling bij opname: aspirine, efient, cedocard

167 Casus 2: Klinisch: alert maar geagiteerd, tachypnoe, klammig, bilateraal crepitaties, nog altijd aanwezige retrosternale pijn Kort na opname: toenemende dyspnoe, onrust, oligurie, koude periferie met tekens van hypoperfusie ABG: pH 7,20 pO2 51 pCO2 23 Bic 13 lactaat 4,5 Creat 2,3 Ureum 120 Kalium 5,1 RxTh: bilateraal vlindervormig infiltraat

168 Casus 2: Beeld van evolutieve cardiogene shock met respiratoire insufficiëntie en acute nierinsufficiëntie Nood aan intubatie en kunstmatige ventilatie Progressieve hypotensie met oplopend lactaat Nood aan bijkomende support (inotropica, vasopressie, CVVH en IABP) is aangewezen

169 Welke bijkomende hemodynamische monitoring is hier aangewezen? VRAAG 32 1.Voorlopig geen meerwaarde, gezien reeds voldoende info (-0.5) 2.Echocardiografie, gezien risico op laattijdige cardiale complicaties (0.5) 3.Diep veneuze lijn met opvolgen SvO2 en lactaat (0) 4.Invasieve monitoring dmv PiCCO catheter of Swan-Ganz catheter (+1)

170 Hemodynamiek: soort Invasieve monitoring op IC: Standaard: Arteriele/veneuze druk Meer invasief : alleen als meerwaarde implicaties op medisch beleid Soort: Swan-Ganz catheter: druk PiCCO catheter: volume 170

171 Hemodynamiek: soort 171

172 Hemodynamiek: soort 172

173 Hemodynamiek: soort PiCCO speciale gevallen: Hypothermie: geen contraindicatie Vereisten voor SVV: gecontroleerde mechanische ventilatie zonder spontane ventilatie Sinus ritme zonder arritmie Speciale therapie Vasoconstrictoren/inotropica/volume: recalibratie bij grote aanpassingen IABP: thermodilutie betrouwbaar, pulse contour niet CVVH/dialyse: geen probleem, zolang geen meting naast dialysecatheter 173

174 Hemodynamiek: soort PiCCO speciale gevallen Hart klepinsufficiëntie:thermodilutie minder betrouwbaar Klepstenose: geen probleem Intra-cardiale shunts: thermodilutie niet betrouwbaar Aorta-aneurysma: thermodilutie niet betrouwbaar Cardiale arritmie: thermodilutie coorect Pulse-contour bij milde arritmie betrouwbaar; tachyarritmie/SVT niet Long: partiele long resectie: onderschatting ELWI (trend wel betrouwbaar) Longembool:onderschatting ELWI Pleura-vocht: geen invloed 174

175 Casus 3: Man op intensieve zorgen met volgende parameters: BD 80/40 P 110 CI 1.2 SvO2 43 Creat 3.1

176 Wat is uw conclusie bij deze informatie? VRAAG 33 1.Het betreft een cardiogene shock (0) 2.Inotropie en vasopressie zijn hier aangewezen (0) 3.De patiënt kan worden getransfereerd naar afdeling cardiologie(-0,5) 4.Met deze informatie mag je geen conclusies trekken (+1)

177 Hemodynamiek: interpretatie Man 1: BD 80/40 P 110 CI 1.2 SvO2 43 Creat 3.1 lact 3.5 Man 2: BD 80/40 P 110 CI 1.2 SvO2 43 Creat 3.1 lact 3.5 Man 3: BD 80/40 P 110 CI 1.2 SvO2 43 Creat 3.1 lact 3.5 Man 4: BD 80/40 P 110 CI 1.2 SvO2 43 Creat 3.1 lact

178 Hemodynamiek: interpretatie Man 1: acute myocarditis Therapie: inotropica 178

179 Man 2: Acute tamponade post cardiochirurgie Therapie: urgente heelkunde: opheffen tamponade 179 Hemodynamiek: interpretatie

180 Man 3: hypovolemische septische shock Therapie: vulling (evt.vasopressie/inotropica 180 Hemodynamiek: interpretatie

181 Man 4: bezoeker op IC met chronisch hartfalen Therapie : een stoel 181 Hemodynamiek: interpretatie

182 Cijfers zeggen niets zonder bijkomende info/kliniek. Interpretatie bepaalt therapie 182

183 Casus 4: Man 26 jr Recent verkouden geweest, nadien blijvende vermoeidheid met nu sedert enkele dagen progressieve dyspnoe en orthopnoe Parameters: P 110 BD 100/60 Sat 93 Klinisch: alert, vertraagde capil refill, tachycardie, holosystolische souffle, bilaterale crepitaties RxTh : cardiomegalie, forse hili, bilateraal pleuravocht Bijkomende diagnostiek: labo

184 Welke labo-bepalingen zijn de beste parameters voor acuut hemodynamisch falen met nood aan urgente interventie? VRAAG 34 1.lactaat en creatinine (0,5) 2.SvO 2 en creatinine (0) 3.hemoglobine en creatinine (-0,5) 4.lactaat en SvO 2 (1)

185 Hemodynamiek: indirect hemodynamiek beoordelen zonder monitor: Kliniek: mentale status perfusie: perifeer, capillaire refill, huidtemperatuur, huidskleur, turgor diurese Biochemische parameters Lactaat SvO2 creatinine, ureum, LDH, etc 185

186 Hemodynamiek: indirect Lactaat: meest belangrijke parameter ivm falende orgaanperfusie (anaerobe glycolysis) Zeer gevoelig: stijgt snel bij bereiken aerobe drempel, daalt vlug bij herstel 186

187 Hemodynamiek: indirect SvO2 Belangrijke parameter ivm cardiale reserve of perifere zuurstofopname Normaal waarde 68-72% 187

188 Casus 5: Vrouw 32j Sedert enkele dagen productieve hoest. Nu koorts tot 39,5°C en progressieve dyspnoe Presentatie op spoedgevallen: Parameters : BD 90/45 P 112 T 39.5 Sat 92 (zonder 02) Klinisch : slaperig, droge mond, warm, vertraagde capillaire refill, tachycardie, bilaterale crepitaties

189 Casus 5: RxTh: bilaterale infiltraten ABG: pH 7,35 pO2 61 pCO2 45 Bic 20 lact 3,4 Diagnose: bilaterale pneumonie

190 Wat moet er met deze patiënte gebeuren behalve antibiotica en zuurstof? VRAAG 35 1.opname op afdeling pneumologie voor verdere opvolging (-0,5) 2.oplijnen (art catheter en diepe veneuze catheter) op spoed: aggressieve vochtresuscitatie ogv invasieve monitoring en transfer intensieve zorgen (+1) 3.bijkomende vulling en controle ABG na 2 uur op spoedgevallen ifv hiervan eventuele invasieve monitoring (+0,5) 4.bijkomende diagnostiek: ct thorax, bronchoscopie (0)

191 Hemodynamiek: toepassing Hemodynamische monitoring ook voor therapeutische optimalisering: Early goal-directed therapy 191

192 Hemodynamiek: toepassing 192


Download ppt "D E G ROTE ICU Q UIZ De Oplossingen!. D E G ROTE ICU Q UIZ De Ventilator in Alarm Dr. Pieter Monballyu Internist-Intensivist AZ KLINA."

Verwante presentaties


Ads door Google