De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Heeft SAM ADHD? Een update van de recente ontwikkelingen bij ADHD. PAOG nascholing Jeugdgezondheidszorg Recente ontwikkelingen binnen de kinderpsychiatrie.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Heeft SAM ADHD? Een update van de recente ontwikkelingen bij ADHD. PAOG nascholing Jeugdgezondheidszorg Recente ontwikkelingen binnen de kinderpsychiatrie."— Transcript van de presentatie:

1 Heeft SAM ADHD? Een update van de recente ontwikkelingen bij ADHD. PAOG nascholing Jeugdgezondheidszorg Recente ontwikkelingen binnen de kinderpsychiatrie Dr. S. Tremmery, PhD, MSc 15 september 2009

2 ADHD: een modeverschijnsel dat voorbij gaat? Jonger dan 6 jaar2 % jaar5 – 10 % Ouder dan 12 jaar 2 – 3 %

3 Impact van ADHD Naast de kernsymptomen vaak bijkomende probleemgebieden:  laag zelfbeeld  inter-persoonlijke conflicten  emotionele labiliteit  sociale problemen en uitsluiting Het chronische karakter van ADHD resulteert in  opvoedingsproblemen  opleiding- en schoolse problemen  professionele mislukkingen  middelen misbruik en verslaving  psychiatrische comorbiditeiten  delinquentie

4 IMPACT van ADHD?

5 SOCIODEMOGRAPHICS

6 CHQ SCORES VS HEALTHY CHILDREN

7 CHQ SCORES VS ASTHMATIC CHILDREN

8 Conclusie ADHD kinderen en hun families hebben ernstige problemen in hun dagelijks bestaan die verder gaan dan de symptomen van ADHD alleen Ook fysisch functioneren is zwakker dan bij gezonde kinderen De interferentie van ADHD is ernstiger in vergelijking met astmatische kinderen, vooral op vlak van psycho-sociaal functioneren

9 Uitkomst van ADHD Verschillende longitudinale studies vinden een verhoogd risico tussen ADHD – CD - Delict (Barkley et al., 1990, 2004; Biederman et al., 1997, 2003; Fisher et al., 2002; Klein et al., 1991; Manuzza et al., 1989, 1993, 2004; Satterfield et al., 1982, 1987, 1994, 2007; Weiss et al., 1979, 1986)

10 Jeugddelinquentie: ADHD en CD In jeugdgevangenis & forensische populatie is ADHD bijna altijd geassocieerd met CD Zowel geweld als niet gewelddelicten Alleen jongeren met ADHD + CD (en niet unieke ADHD) zijn at risk om een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (ASP) of crimineel gedrag te ontwikkelen

11 Overlappende Pathogenese Wijd verspreide hypothese: kind (hyperactiviteit + ODD) => volwassen CD

12 Overlappende Pathogenese Recente studies:  De cluster (hyperactiviteit, ODD en fysieke agressie) is stabiel in tijd  Overlap tussen hyperactiviteit, ODD en fysieke agressie op 2 jaar suggereert dat deze symptomen clusteren en met elkaar interageren van peuter tot volwassenen  Vroege fysieke agressie door peuter is STERKERE predictor dan hyperactiviteit of ODD op peuterleeftijd

13 Klinische entiteit Daders met ADHD  Starten jonger  Hebben ernstige ADHD symptomen  Hyperactiviteit en impulsiviteit zijn dominant aanwezig  Recidiveren meer  Profiel misdaad Hoog: Seksuele misdrijven, drug gerelateerd en reactionele agressie Laag: proactive agressie, eigendomsdelict, fraude

14 Behandeling Behandeling van de ADHD symptomen bij kinderen dmv medicatie of multimodale therapie heeft geen effect op de uitkomst van CD in volwassenheid (Satterfield 2007)

15 Behandeling Gezien de hoge diagnostische stabiliteit van CD van peuter tot volwassene én de hoge impact en invaliditeit is een specifieke behandeling van CD reeds op jonge leeftijd noodzakelijk!

16 Diagnose en behandeling

17 Guideline The NICE GUIDELINE on diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults – March deline.pdf Trimbos instituut kindenjeugd/AF0734%20MDR%20ADHD%20incl% 20omslag.pdf

18 Diagnostiek

19 Klinisch onderzoek Standaard probleemanamnese – ontwikkelingsanamnese – gezinsanamnese – kinderpsychiatrische observatie Voldoende gevalideerde gedragsvragenlijsten ingevuld door verschillende informanten

20 Fysisch onderzoek Somatische anamnese Gewicht – lengte – hoofdomtrek Lichaamsinspectie

21 Bijkomende onderzoeken EEG: vermoeden epilepsie Genetisch / DNA: bij AO of vermoeden genetische stoornis Audiogram: vermoeden hoorverlies CT/NMR hersenen: aanwijzingen voor structurele hersenletsels EKG: (familiale) anamnese hartlijden

22 Neuropsychologisch onderzoek IQ bepaling Taal spraak motoriek ~ op indicatie Executieve functies (impulsiviteit, concentratie, geheugen …) niet diagnostisch wel passend in sterkte/zwakte diagnostiek

23 Geen enkele test is psychodiagnostisch voor ADHD!

24 Behandeling

25 Algemeen Behandelprotocol Kinderen Ernstige Pervasieve AD/HDNeenJa Problemen Thuis? Ouder / Kind begeleiding Goede response R/ Behouden Regelmatig herevalueren Andere problemen? Stimulantia DX? Behandel comorb, Gedragstherapie, 2 de lijn medicatie Problemen School? School / Kind begeleiding Sign. belemmering blijft Sign. belemmering blijft Tweede Stimulantia

26 Algemeen Behandelevaluatie Kinderen Dosis en DX herbekijken Max. dosis bereikt? Bijwerkingen aanwezig? ‘Dopaminerge’ bijwerking‘Andere’ bijwerking Cardiovasculair: ECG + Consult Huid & allergie: Dexamf. of ander Depressie: Dosis aanpassen; indicatie?; SRRI toevoegen; enkel SSRI Afh van symptomen: -Slaap: advies / Melatonine / clonidine of anti-histamine -Anorexia: voeding / drug holidays -Tics: ~ ernst / Clonidine/risperidone -Indien ernstig: 2-de lijnsmedicatie Ja Neen JaNeen Goede therapietrouw Motiveren Langwerkende R/ NeenJa 1.Vervang met dexamfetamine 2.DX? Psychologische begeleiding? Voeg toe / vervang 2-de lijnsmedicatie α 2 NA agonist; atomoxetine; risperdone

27 Note: Individual, gradual dose titration is required! Short-acting Stimulants Methylphenidate (Ritalin®)  Usually mg / day  Daily dose on average ~ 35 mg  Maximal daily dose 60 mg  Usually 2-3 doses / day  1 dose per day is sufficient in 15% of cases  Start low (0.2 mg per kilogram per dose)  Max. 0.7 mg/kg/dose or 1,2 mg/kg/dag Amphetamine sulfate  Dose approximately half that of MPH  Usually 1-2 doses / day

28 Langwerkende MPH Equasym 30/70 Medikinet 50/ (40) mg 6-8 u Capsule kan geopend worden Cave vet inname mg 8-12u Equasym en MedikinetConcerta MPH- omh ulsel Duw- compa rtiment MPH- compa rtiment #2 Gaatje met laser geboord MPH- compart iment #1

29 Lang of kortwerkend MPH? Therapeutische effecten kortwerkend MPH = langwerkend MPH PRO langwerkend MPH  compliance  stigmatisering  risico op misbruik  bijwerkingen  voor moeilijk stabiel in te stellen kinderen

30 MPH bij Kleuters PATS: mean optimal total daily MPH dose /- 8.1 mg/day Trend: zwakker effect ~ hogere dosering noodzakelijk (protocol PATS verhinderde hogere dosis) Start laag, progressief stijgen Bijwerkingen: meer! met opvallende hyperemotionaliteit Greenhill et al., 2001

31 SAM en ADHD

32 Introductie ADHD is meest bestudeerde kinderpsychiatrische stoornis >> in klinische studies >> kinderen van 6-14 jaar Concept ADHD op jonge leeftijd in populatie onderzoek onbekend, laatste jaren meer onderzoek

33 Onderzoeksvragen Begrip van ADHD op jonge leeftijd in een schoolpopulatie verbeteren  Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd  Aanwezigheid van comorbide stoornissen  Diagnostische stabiliteit  Prevalentie van behandeling

34 Methoden SAM=Study of Attention Deficit Maastricht Prospectief longitudinaal onderzoek 2 jaar cohorten  1996: N=2290  1998: N=2100 Deelnemersgroep van 2466 => 789 kinderen geselecteerd op basis van gedragsvragenlijst

35 Resultaten

36 Prevalentie ADHD In onderzoeksgroep (711 kinderen): 89 of 12,5% In totale studiepopulatie (2224 kinderen): 5%

37 Onderzoeksvraag 1  Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd  Aanwezigheid van comorbide stoornissen  Diagnostische stabiliteit  Prevalentie van behandeling

38 Aandachtssymptomen A1 Let vaak niet op details of maakt slordigheidfouten. A2Moeite met volgehouden aandacht. A3Lijkt vaak niet te luisteren. A4Heeft vaak moeite om instructies te volgen. A5Moeite om activiteiten te organiseren. A6 Vermijdt vaak taken die langdurige inzet vereisen. A7Raakt vaak dingen kwijt. A8Snel afgeleid door externe prikkels. A9Vaak vergeetachtig. * deze symptomen zijn voldoende om ADHD van niet-ADHD kinderen te onderscheiden op 6 jaar %Populatie%Populatie

39 Hyperactiviteit/Impulsiviteit Symptomen H1 Beweegt vaak onrustig H2 Staat op van zijn plaats H3 Klimt/rent vaak H4 Moeilijk om stil bezig te zijn H5 Altijd in de weer H6 Spreekt overmatig I1 Gooit antwoord eruit I2 Verstoord activiteiten anderen I3 Moeite op beurt te wachten * deze symptomen zijn voldoende om ADHD van niet-ADHD kinderen te onderscheiden op 6 jaar %Populatie%Populatie

40 Symptoomdistributie

41 …the ADHD symptoms are appropriately occurring behaviors that occur inappropriately more frequently than the behaviors occur in most people and occur to the extent that they cause significant dysfunction in the individual. Wolraich M.,2006

42 Comparison Predictive Validity HKD and ADHD HKD, ADHD-C, ADHD-IA and ADHD- HI overlap substantially in clinical characteristics HKD and ADHD-C may be somewhat more severe variants Soyoung IL, et al., 2008

43 Comparison Predictive Validity HKD - ADHD Groups did not differ in  working memory  familial risk of ADHD  psychosocial risk exposure  intellectual level  poorer academic attainment Soyoung IL, et al., 2008

44 ADHD subtypes On the clinical level, no phenotypical boundaries or distinguished subgroups are found to legitimize the clinical identity of ADHD cases or subtypes.

45 DSM-IV criteria

46 Predictoren nood GGZ:  ‘Often doesn’t seem to listen’ (odds ratio OR 3.7; C.I. 95% )  ‘Often runs/climbs’ (OR 3.6; C.I. 95% )  ‘Often interrupts or intrudes’ (OR 4.3; C.I. 95% )

47 Conclusion Impairment De aanwezigheid van impairment wordt als een ‘key criteria’ beschouwd. Toch bestaan er bijna geen instrumenten om het te meten of is er bijna geen onderzoek naar de relatie tussen impairment en ADHD symptomen. Van alle kinderen die voldoen aan het aantal ADHD symptomen haalt slechts % ook het impairment criteria voor ADHD (i.e. symptomen + impairment).

48 Impact van Impairment Criteria op ADHD prevalentie Consensus: Impairment is essentieel om de klinische impact van IA of HI gedrag te bepalen Correlatie tussen symptomen en impairment is modest Ernst van de symptomen verklaart slechts 25% van de variantie van impairment Gordon et al. (2006)

49 Naar een nieuw concept van ADHD in DSM V? … the more fundamental the measurement level, the less unambiguous evidence is found for subtype differences. Baeyens, D., Roeyers, H., & Walle, J. V. (2006). Child Psychiatry & Human Development, 36(4),

50 Endofenotypes Onderliggende risicofactoren waarvan geweten is dat ze de kans op het ontwikkelen van een stoornis verhogen: Klinisch Genetisch Neuroanatomisch Neurophysiologisch/neurochemisch Neuro(psycho)logisch

51 Onderzoeksvraag 2  Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd  Aanwezigheid van comorbide stoornissen  Diagnostische stabiliteit  Prevalentie van behandeling

52 Comorbiditeit Gemengde stoornissen Concept ICD - DSM

53 Hypotheses Comorbiditeit Hypothese 1: Methodologie Hypothese 2: Nosologie Hypothese 3: Epifenomeen Hypothese 4: Risico factoren

54 Hypothese 1: Methodologie Methodologische artefact door  Referral bias  Screening bias  Opvolging en methodologie  Multipele informant bias Verworpen

55 Hypothese 3: Epifenomeen Stoornis BStoornis A Onbekende Stoornis C

56 Aantal comorbiditeiten bij ADHD Comorbiditeit voor ALLE stoornissen hoog (41%-84%) 2 bij 2 analyse: alle stoornis zijn onderling sterk met elkaar gerelateerd => samenspel van deze stoornissen onderzoeken

57 Comorbiditeitspatronen Correctie voor andere stoornissen

58 Onderzoeksvraag 3  Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd  Aanwezigheid van comorbide stoornissen  Diagnostische stabiliteit  Prevalentie van behandeling

59 Diagnostische Stabiliteit ADHD % preschool kinderen met diagnose van ADHD Symptomen continueren in de basischool bij 50% kinderen Bij zeer strikte ADHD criteria 100% continuering (Campbell & Ewing, Lavigne et al., 1996; Keenan et al., 1997)

60 Diagnostische Stabiliteit Persistentie  Hoge pervasiviteit  Jongens  Hoge nood aan geestelijke gezondheidszorg Nieuw DX  lagere probleemrapportage door leerkracht  Minder comorbiditeit  Lagere nood aan geestelijke gezondheidszorg  Subklinische symptomen op 7 jaar =>Voorbijgaande AD/HD of mildere vorm?

61 Onderzoeksvraag 4  Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd  Aanwezigheid van comorbide stoornissen  Diagnostische stabiliteit  Prevalentie van behandeling

62 Gebruik GGZ en Medicatie Overbehandeling? Correcte behandeling?  Op 7 jaar: geen gebruik medicatie  Op 9 jaar - groep 5 (N=283) 30 (10,6%) verwezen naar specialist 12 (4,2%) stimulantia 45 ADHD kinderen =>10 (22%) stimulantia Onderdiagnose en onderbehandeling!

63 Limitatie Kleine aantal ADHD kinderen Niet-participanten en drop-out Diagnostische validiteit: ‘hinder’ criterium

64 Conclusie SAM ADHD is geen goed omschreven entiteit Slechts 6 van de 18 ADHD symptomen noodzakelijk Geen argumenten voor indeling in drie aparte subtypes => Evaluatie algoritme ADHD in DSM-V noodzakelijk!

65 Conclusie SAM ADHD symptomen op kleuterleeftijd gaan niet voorbij maar persisteren op de lagere schoolleeftijd Onderdiagnose en onderbehandeling!

66 The Concept of ADHD Ondanks de wijd verspreide consensus omtrent het concept van ADHD en de diagnostische criteria, blijft het diagnostisch proces bij het individuele kind moeilijk. … “growing support for a dimensional view, one that proposes that ADHD represents an extreme of, or delay in, a normal trait and therefore needs to be diagnosed as a relative deficit compared to normal developmental expectations” (Levy, Hay, McStephen, Wood, & Waldman, 1997).

67 Conceptualization in next DSM? Redundancy van de 18 DSM-IV symptomen voor ADHD is mogelijk. Individuele symptomen verschillen in belangrijke mate in hun bijdrage tot (impairment van) ADHD. Onderzoek naar symptoom specificiteit en de relevantie van de symptomen in de diagnostische cut-of per leeftijdscategorie kan leiden tot een betere diagnostische differentiatie en subtypering.


Download ppt "Heeft SAM ADHD? Een update van de recente ontwikkelingen bij ADHD. PAOG nascholing Jeugdgezondheidszorg Recente ontwikkelingen binnen de kinderpsychiatrie."

Verwante presentaties


Ads door Google