De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Dossieranalyse vermijdbare sterfte Prof. dr. Rob Slappendel, anesthesioloog Kenniskern Kwaliteit en Veiligheid.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Dossieranalyse vermijdbare sterfte Prof. dr. Rob Slappendel, anesthesioloog Kenniskern Kwaliteit en Veiligheid."— Transcript van de presentatie:

1 Dossieranalyse vermijdbare sterfte Prof. dr. Rob Slappendel, anesthesioloog Kenniskern Kwaliteit en Veiligheid

2 HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) Elsevier 10 januari 2009

3 Wil de patiënt op basis van de sterftecijfers een ziekenhuis uitkiezen?

4 In God we trust, all others bring data

5

6 HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) Gemeten sterfte _____________x 100 Verwachte sterfte Veel meetfouten Geen registratie LMR Kosten ≥ € , jaar HSMR is manipuleerbaar

7 HSMR Amphia LMR gestaakt HSMR

8 HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) Als het lampje brandt weet je niet wat er mis is onder de motorkap! Controle lampje.

9 Absolute sterfte cijfers -40%

10 Ziekenhuissterfte = Dodelijk verkeersongeval?

11 Verkeerssterfte Dodelijke verkeersincidenten % Dodelijke verkeersincidenten % Vermijdbare sterfte %

12 Ziekenhuissterfte

13 Ziekenhuisopname % Ziekenhuissterfte10002% Vermijdbare sterfte410,08%

14 Commissie Evaluatie Ziekenhuissterfte Doel dossieronderzoek (identieke methodiek Nivel)  Daadwerkelijke inzage in het vóórkomen van potentieel vermijdbare sterfte.  Identificatie van structurele factoren die bijdragen aan het ontstaan van vermijdbare adverse events.  Uitbrengen van advies om verbeteracties te ondernemen om deze factoren te vermijden of te beperken.  Stimuleren open cultuur: leren van fouten

15

16 Onderzoeksopzet Alle overleden patiënten vanaf 1 januari 2010 –Uitzondering neonaten, kinderen < 1 jaar, palliatieve opnames Coördinatie directie patiëntenzorg Onderzoek dossiers naar: –vermijdbare sterfte –(onbedoelde schade) Begrippen overeenkomstig EMGO/NIVEL onderzoek Alle overleden patiënten vanaf 1 januari 2010 –Uitzondering neonaten, kinderen < 1 jaar, palliatieve opnames Coördinatie directie patiëntenzorg Onderzoek dossiers naar: –vermijdbare sterfte –(onbedoelde schade) Begrippen overeenkomstig EMGO/NIVEL onderzoek

17 Volgorde beoordeling Beoordeling triggers door verpleegkundigentriggers Beoordeling statussen met triggers door specialist (n.p.): Primaire beoordeling mogelijk vermijdbaar adverse event door voltallige commissie –Bij mogelijk adverse event primaire brief naar vakgroep(en) met vragen over complicatie/necrologie bespreking en oordeel of er sprake is van adverse event en de vermijdbaarheid daarvanprimaire brief –Bij primaire beoordeling CEZ als niet vermijdbaar geen brief Interne registratie door commissie (aard adverse event, mate van vermijdbaarheid, bijgedragen tot overlijden, verbeterlijst)aard adverse event, mate van vermijdbaarheid, bijgedragen tot overlijden

18 Palliatieve fase

19

20

21 Rode draad In het ziekenhuis verkregen infecties Kwetsbare ouderen/ valincidenten Risico inschatting Maagslang

22 Terugkoppeling Terugkoppeling plenaire medische staf Afhankelijk casuïstiek naar maatschap Kwartaal overzichten naar IGZ

23 Conclusies, Samenvatting Dalende ziekenhuissterfte in Nederlandse ziekenhuizen (trend zet zich voort!)

24 Conclusies, Samenvatting Dalende sterfte in Nederlandse ziekenhuizen HSMR geeft geen inzage in de problemen en is duur (Stoppen?—Standpuntbepaling IGZ?– NZA?)

25 Is er een alternatief voor de HSMR? Ja, 90 dagen mortaliteit Koppeling aan gemeentestatistiek!

26 Conclusies, Samenvatting Dalende sterfte in Nederlandse ziekenhuizen HSMR geeft geen inzage in de problemen en is duur (Stoppen?—Standpuntbepaling IGZ?--NZA) Dossieronderzoek naar vermijdbare sterfte maakt interne problematiek duidelijk.


Download ppt "Dossieranalyse vermijdbare sterfte Prof. dr. Rob Slappendel, anesthesioloog Kenniskern Kwaliteit en Veiligheid."

Verwante presentaties


Ads door Google