De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN DE SKIDUIM Manchu Mahajan.

Verwante presentaties


Presentatie over: "DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN DE SKIDUIM Manchu Mahajan."— Transcript van de presentatie:

1 DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN DE SKIDUIM Manchu Mahajan

2 Indeling  Introductie  Anatomie  Lichamelijk onderzoek  Aanvullend onderzoek  Behandeling  Stroomdiagram  UCL-trial  Aandachtspunten / conclusie

3 Introductie  Complete of partiële ligamentaire ruptuur van het ulnair collaterale ligament van het MCP gewricht, danwel ossale avulsiefractuur van de aanhechting  Veroorzaakt door hyperabductie  Prevalentie USA per jaar, in NL onbekend  Prevalentie in MCH ongeveer per jaar  Meest voorkomende letsel bovenste extremiteit tijdens skiën  In NL vooral ander traumamechanisme  Val van fiets/motor, sporten met bal/stick

4 Introductie  Niet tijdig herkennen van diagnose en geen/uitgestelde behandeling  chronische pijn en instabiliteit  onvoldoende kennis  niet herkennen van aandoening  onjuist/onvolledig uitvoeren lichamelijk onderzoek/diagnostiek  soms overbehandeling verdachte patiënten (snel al [proef]behandeling bij twijfel)  Onvolledig lichamelijk onderzoek / notitie in status

5 Anatomie - I  UCL bestaat uit 2 delen, ‘proper’ collaterale ligament en ‘accessory’ collaterale ligament  Origo kop van MCP en insertie volaire zijde proximale falanx  ACL loopt iets meer palmair, via sesamoid  Stabiliteit in de duim heeft statische en dynamische componenten  Statisch  UCL, vorm gewricht, dorsale kapsel, volaire plaat  Dynamisch  o.a. m. adductor pollicis

6 Anatomie - II  MCP in extensie  ACL + volaire plaat strakgespannen = belangrijkste stabilisator  MCP in flexie  PCL + dorsale kapsel strakgespannen = belangrijkste stabilisator

7 Anatomie - III  Stener laesie  kan ontstaan bij een complete ruptuur  M. adductor pollicis heeft insertie deels oppervlakkig en deels dieper van UCL op proximale falanx  Insertie UCL scheurt af, proximale deel UCL blijft ‘haken’ aan de aponeurose van adductor pollicis  Komt voor bij bij 64-87% van alle totale rupturen

8 Lichamelijk onderzoek - I  Traumamechanisme van skiduim mogelijk?  testen  Herinnering patiënten…  LO: meestal zwelling, hematoom en/of pijn ulnaire zijde MCP (goed omschrijven in dossier)  Palpabele massa  Stener laesie?  UCL testen met MCP in extensie en in 30 graden flexie  Voorkom rotatie!

9 Lichamelijk onderzoek - II

10 Lichamelijk onderzoek - III

11 Lichamelijk onderzoek - IV  Acute moment; onderzoek moeilijk?  Pijn  Oberst zeer effectief  Teveel zwelling  overweeg immobilisatie + herbeoordeling  Zorgt testen voor dislocatie?  Kadaver onderzoek: bij normaal klinisch onderzoek geen kans daarop + initiele trauma kracht al onvoldoende geweest  Desondanks advies: eerst foto; indien geen fractuur kan klinisch testen

12 Lichamelijk onderzoek – V  Wanneer laxiteit?  Meeste literatuur: totale ruptuur > 35° of 15° verschil contralaterale zijde  Traumaprotocol (TP) traumacentrum West: >30°-35° in extensie of >20° in flexie  Vergelijken contralaterale zijde ….  34% gezonde patiënten > 10° L-R verschil in extensie, 12% had > 15° verschil  In flexie bij resp 22% en 3%  Advies sommige specialisten: wel/geen vast eindpunt  echter: ervaring assistent?

13 Aanvullend onderzoek - I  Röntgenfoto  avulsiefragment?  Soms avulsiefragment waar UCL niet aanhecht  Stressfoto’s dubieuze interpretatie; uitslagen moeilijk te standaardiseren, patiënten niet coöperatief bij pijn Tot 25% fout-negatieve uitslagen

14 Aanvullend onderzoek - II  Bij twijfel over diagnose overige opties:  CT (-artrogram)  MRI  Echo  Geen voorkeur in TP  MRI beschreven in literatuur:  sensitiviteit %  Specificiteit %  Kwaliteit apparatuur?

15 Aanvullend onderzoek - echo  Alternatief is echo  Goedkoper, minder lange wachtlijst  Aantal pathognomonische kenmerken beschreven  Problemen:  Ervaring van de radioloog  Resolutie apparatuur  Liefst onderzoek niet > 1 week  krimpen ligament en verlittekeningen vertroebelt echografisch beeld (echter ook patiënten na 2-3 mnd beschreven met goede resultaten)

16 Aanvullend onderzoek - echo

17

18 Behandeling – conservatief  Grofweg onderscheid tussen [klinisch] ‘partiële’ [stabiel] en complete [instabiel] ruptuur  Partiële ruptuur  laxiteit maar wel vast eindpunt, zowel ligamentair als ossaal  Conservatief middels gipsimmobilisatie  Literatuur: 10 dgn - 6 wkn, TP adviseert 6 weken  Spalk waarbij immobilisatie MCP, lijkt geen verschil verschillende materialen  Advies protocol is navicularegips, maar vaak IP gewricht onnodig immobilisatie en stijfheid  2-3 maanden handenfysiotherapie

19 Behandeling – operatief  Operatie-indicaties (vlg TP en meeste literatuur)  Avulsiefragment met > 1-2 mm dislocatie, > 1/3 gewrichtsoppervlak of malrotatie (meestal instabiel)  Complete ligamentaire ruptuur  Stener laesie wordt altijd als operatie-indicatie gezien  geen contact meer ligament met aanhechtingsplaats  Liefst binnen 3-4 weken, op later moment worden ook goede resultaten beschreven

20 Behandeling – operatief  Ossaal:  Kleine botfragmenten  resectie en hechten UCL  Grote botfragmenten  fixatie K-draden of kleine schroef  Resultaten onafhankelijk van gekozen techniek, succesvol herstel tot oude niveau bij 90-96%  Complicaties; mn (passagère) neuropraxie n. radialis

21 Behandeling – operatief  Ligamentair:  Hechtanker  Transossale (getunnelde) hechtingen  Succespercentage eveneens 90-96%

22 Behandeling – operatief  Beiden post-operatief gevolgd door eveneens:  6 weken gipsimmobilisatie  2-3 mnd handenfysiotherapie  Totaal gebruik als klinisch geen pijn meer  meestal ongeveer 3 mnd  Slechtere resultaten meestal bij patiënten met delay in presentatie danwel behandeling

23 Hyperabductietrauma (mogelijk)? Geen skiduim nee ja Drukpijn MCP en over UCL traject? Nabehandeling 4-6 immobilisatie gevolgd door handtherapie Röntgenfoto maken nee Geen skiduim ja geen avulsiefractuur gedisloceerd en/of gemalroteerd fragment niet gedisloceerd fragment Conservatieve behandeling Partiële ruptuur Operatieve fixatie Complete ruptuur Testen UCL met MCP in extensie en in 30 graden flexie geen laxiteit Geen skiduim Slecht te testen bij pijn Oberst twijfel MRI of echo Geen skiduim Laxiteit > 30°- 35° in extensie >20° in flexie en/of geen vast eindpunt Laxiteit <30°- 35° in extensie, < 20° in flexie en/of wel vast eindpunt

24 Behandeling  Echter  reden voor operatie-indicatie?  In literatuur resultaten operatie goed beschreven, echter alleen level 3-4 bewijs dat dit nodig is  Enkele onderzoeken van zelfde kwaliteit over conservatieve behandeling bij complete rupturen (met of zonder Stener laesie)  gelijke uitkomst  In reviews deze besproken maar operatie-advies alleen o.b.v. meeste ervaring hiermee…

25 UCL - trial  Hypothese 1: goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek is voldoende voor een correcte diagnose (vergelijken met MRI (als ‘gouden standaard’)  Prospectief cohort onderzoek  Hypothese 2: conservatieve behandeling van complete ligamentaire UCL rupturen is even goed als operatieve behandeling  Multicenter gerandomiseerde trial

26 UCL trial  Inclusiecriteria:  Alle patiënten >18 jaar op de SEH met verdenking op een instabiele skiduim (+ op de röntgenfoto geen ossale skiduim)  Exclusiecriteria  Ossale skiduim  Letsel/functiebeperking aan de aangedane hand op hetzelfde moment  Bilateraal handletsel  Niet (voldoende) machtig zijn van de Nederlandse taal  Systemische ziekte van het bewegingsapparaat (b.v. reumatoïde artritis of Marfan)

27 UCL trial  Benodigd aantal proefpersonen:  59 patiënten per groep  Procedure:  Bij alle patiënten met verdenking skiduim uitvoeren lichamelijk onderzoek + noteren status volgens protocol  Aanvullend onderzoek: röntgenfoto en MRI volgens hand-vinger protocol  Verzoek inclusie deel 1 van studie (LO/diagnostiek)  Informatie mee over deel 2, toestemming op vervolgafspraak polikliniek vragen

28 UCL trial  Deelname deel 1: röntgenfoto wordt door behandelaar bekeken, MRI door 2 aparte radiologen  Vergelijken met klinische diagnose van behandelaar  Poliklinisch retour 1 week met uitslagen  Indien mogelijk ook onderzoek met echo  Bij deelname deel 2: loting  conservatief of operatief?  Conservatief = 6 wkn gips + 2 mnd handenfysio  Operatief = operatie + 6 wkn gips + 2 mnd handenfysio

29 UCL trial  Primary outcome 1: sensitiviteit en specificiteit LO  Primary outcome 2: pinch grip  secondary: pijn op VAS schaal (rust + testen), laxiteit, neuropraxie, Michigan Hand Outcome Questionnaire

30 Graag een met patientennummer naar (ook voor vragen): MANCHU MAHAJAN, arts-assistent Chirurgie, CHRISTINE TOLMAN, arts-assistent Radiologie pieper

31 Aandachtspunten en conclusie  Niet tijdig herkennen en behandelen van UCL letsel kan voor chronische instabiliteit en pijn zorgen  Testen skiduim altijd in 30 graden flexie én extensie MCP  Moeizaam testen?  Overweeg Oberst  Bij aanvragen MRI: noteer ‘UCL-trial’!  UCL trial:  Deel 1: Lichamelijk onderzoek evengoed als MRI?  Deel 2: conservatief vs operatieve behandeling

32 VRAGEN?  MANCHU MAHAJAN, arts-assistent Chirurgie  STEVEN RHEMREV, traumachirurg  CHRISTINE TOLMAN, arts-assistent Radiologie pieper 81231


Download ppt "DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN DE SKIDUIM Manchu Mahajan."

Verwante presentaties


Ads door Google