De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Urineweginfecties bij kinderen: een perpetuum mobile? Prof. Dr. Rita Van Damme-Lombaerts MCH 9 april 2013.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Urineweginfecties bij kinderen: een perpetuum mobile? Prof. Dr. Rita Van Damme-Lombaerts MCH 9 april 2013."— Transcript van de presentatie:

1 Urineweginfecties bij kinderen: een perpetuum mobile? Prof. Dr. Rita Van Damme-Lombaerts MCH 9 april 2013

2 Overzicht Historiek en probleemstelling Epidemiologie/ Definities Literatuur anno Nieuw protocol behandeling / profylaxe Toekomstperspectieven Take-home message

3 HISTORIEK Hodson 1960: Chronische pyelonefritis is geassocieerd met VUR met risico van reflux nefropathie en renale scarring. Pediatric vesicoureteral reflux guidelines of The American Urological Association: 1997 VUR graad I-IV R/ continu antibiotica toedienen VUR UWIHerhaalde malen - cystografie’s AB profylaxis- DMSA Één of meerdere jaren Chirurgie

4

5 Therapy of Urinary Tract Infections: Is there a Consensus ? Belgian Pediatric Nephrologists data Belgische Vereniging Kindergeneeskunde Société Belge de Pédiatrie

6 8 Centers of pediatric nephrology participated to the study CHU Tivoli, Braine-L’Alleud HUDERF, Brussels Centre Hospitalier de Luxembourg CHU Liège UZ Gent UZA Antwerpen UZ Leuven VUB Brussel

7 Therapy of APN in children < 2 months BPN data : consensus!!!!!! Treatment following local practice of a “septic infant” Triple therapy (cefotaxime-amikacin- ampicillin) Duration 10 days IV

8 Is er consensus bij de belgische kindernefrologen????in 2005 Verschillen in keuze van antibiotica, duur van behandeling, al of niet hospitalisatie van het kind, zijn groot tussen verschillende kindernefrologische centra. GEEN CONSENSUS!!!! voor behandeling URINAIRE INFECTIES BIJ KINDEREN

9 Incidentie / Epidemiologie Eerste UWI bij kinderen < 7 jr oud –Bij 7 % van meisjes –Bij 2 % van jongens Jongens: meestal tijdens eerste levensjaar (hoogste incidentie eerste levensmaanden) Meisjes: eerste levensjaren (6 md – 5 jr) (2de piek bij start seksuele contacten) VUR als diagnose bij 24 % jongens en 36 % van de meisjes met UWI Obstructie: 10 % jongens en 2 % meisjes Renale scarring: ?? 30 % Prevalentie bij siblings van kinderen met VUR = 30 – 50 % (Parekh 2002)

10 Afname van urine Zindelijke kinderen: midstream urine na uitwendig toilet Urinezakje: –alleen voor screening Niet zindelijke kinderen: –Meisjes: katheter urine –Jongens: katheter/suprapubische punctie Urine onderzoeken Binnen uur na afname of 4 uur in koelkast

11 Definitie Urineweginfectie: –Bacteriële, schimmel- of virale ontsteking van bovenste pyelonefritis en/of onderste urinewegen (urineblaas, urethra) cystitis –Urinesediment afwijkingen: Leukocyturie Bacteriurie Hematurie (niet obligaat, macroscopisch – bij 25% kinderen met acute cystitis) –Positieve urinekweek > CFU/ml bij midstream ≥ CFU/ml bij catheterisatie

12 Leukocyturie In niet gecentrifugeerd urine: > 20 WBC/  L urine (> 10 bij jongens, > 50 bij meisjes) (Hansson et al. 2004) Positief WBC esterase activiteit (dipstick test) –Positief vanaf ~ WBC/  L –Sensitiviteit: 83%, specificiteit: 78% Leukocyturie: bij febriele infectie anders dan UWI, gastroenteritis, appendicitis, glomerulonefritis/tubulo-interstitiële nefritis, vaginitis Leukocyturie bij >90% kinderen met UWI Leukocyturie kan afwezig zijn bij nierabces

13 Bacteriurie Bacteria aanwezig bij microscopisch onderzoek (gram-kleuring) Griess nitraat reductie (nitriet) test (dipstick): –Uropathogenen reduceren nitraat -> nitriet –Negatief bij infecties met gram+ bacteria en bij Pseudomonas –Tijdsafhankelijk (incubatie tijd in urineblaas) –Sensitiviteit: 53%, specificiteit: 98% –Sensitiviteit is zeer laag bij jonge kinderen met frequente mictie (11% bij CFU/ml) (Hansson et al. 1998) –Bacteria op preputium kan vals-positief resultaat veroorzaken

14 Positieve urinekweek Cut-off waardes: –Midstream urine: > CFU/ml (Kass et al. 1957) –Suprapubische punctie: elke bacteriële groei significant –Katheter urine: > CFU/ml (Williams et al. 2008)

15 UWI met negatieve urinekweek 166 kinderen met klinische diagnose van acute pyelonefritis: 15 (9%) negatieve (8) of twijfelachtige urinekweek (7) en positief DMSA-scan (Levtchenko et al. 2001) Redenen: –AB gebruik voor de afname van urinekweek –Verdunde urine (veel drinken voor de afname van urinestaal –Korte blaasincubatie tijd (kleine kinderen)

16

17

18 Urinary pathogens: number (n) and sensitivity (%) MCH Leuven 2004 n Amox clav. ampicefalTMP/ SXZ furacipro E. Coli Enteroc.F.509S100RND9879 Proteus Klebsiella pn Staphylococ.72S47S100 99

19 Pyelonefritis versus cystitis Pyelonefritis: –Koorts > 38.5º C –Algemene klachten –Flankpijn –Gestegen inflammatoire parameters (CRP, bloed WBC) Pasgeborenen: lage temperatuur, apathie of prikkelbaarheid, grauwe huidkleur, icterus, verminderde eetlust, afbuigende groei Cystitis: –Koorts < 38.5º C –Mictieklachten –Normale of licht gestegen inflammatoire parameters

20

21 Behandeling van acute pyelonefritis (APN) Doel: –snelle resolutie van symptomen –voorkomen van permanente nierschade: renal scars DMSA scan

22 DMSA = Dimercaptosuccinic acid Localisatie in de proximale tubuluscel Excretie is minimaal Voorkeursmethode om functioneel renal parenchym in licht te stellen Renal scarring Acute / chronic pyelonephritis

23 Reflux nephropathie Vesico-ureterale reflux  Hydronephrosis

24 Obstructieve uropathie UPJ obstructie ureteropelvic junctie UVJ obstructie ureterovesicale junctie: MEGAURETER Posterieure uretherale kleppen

25 Verschil bestaat tussen Verworven renale scarring tgv UWI en VUR vooral bij meisjes: goede prognose Congenitale renale scarring + nierdysplasie en prenatale VUR vooral bij jongens: minder goede prognose Genetische factoren bepalen mee de progressie Goonasekere 2003

26 controverse Paradigm shift from classic anatomic theories to contemporary cell biological views of CAKUT. Ichikawa I, Kuwayama F, Pope JC 4th, Stephens FD, Miyazaki Y. Kidney Int Mar;61(3): Renal papillae and intrarenal reflux in the pig. Ransley PG, Risdon RA. Lancet Nov 9;2(7889):1114.

27 N Engl J Med 2011; 365:

28 Consequenties van renale scarring (1) ESRD registries 5-12 % patiënten hebben refluxnefropathie in registry (Goonasekera et al 1995) 1. Nierfalen tgv pyelonefritis bij VUR (GFR<30ml/min/1.73m²) a) Australia-New Zeeland data (Craig-2000) 7376 patiënten tussen 4 en 44 jaar in dialyse - Refluxnefropathie als primaire pediatrische diagnose : 13,6 % - Geen verandering van deze incidentie door behandeling van deze kinderen b)ESRD pediatric registry in Zweden (Esbjörner 1997) tussen 1986 – 1994 Nierfalen tgv pyelonefritis: 0 % c)Geen verschil in GFR bij unilaterale scarring en geen scarring(Wennerstrom et al 2000)

29 Consequenties van renale scarring (2) Nierfalen = GFR < 30 ml/min/1.73m² Review van de literatuur (G. Montini NEJM 2011) Geen conclusie mogelijk –Groepen te heterogeen –Te veel nierdysplasie geïncludeerd –Hooggradige VUR geïncludeerd

30 Consequenties van renale scarring (3) Hypertensie 24 uur bloeddrukmonitoring: (Wennerström 2000) Slechts 9 % van kinderen met renale scarring en 6 % van kinderen zonder scarring hebben hypertensie gedurende follow-up periode van jaar na acute pyelonefritis. 12,7 % kinderen met reflux nefropathie hebben hypertensie (Goonasekera 1996) Zwangerschapscomplicatie 111 vrouwen met recidiverend UWI als kind (Martinelli et al 1990) Gestegen incidentie van bacteriurie tijdens zwangerschap Geen verschil in incidentie prematuritas – preeclampsie Focale Glomerulosclerose - proteinurie Gevolg van verminderd nierweefsel = uiterst zeldzaam

31 Behandeling van acute pyelonefritis: Cochrane analyse studies over 424 kinderen: geen verschil in permanente DMSA lesies of duur van koorts tussen orale AB ( dagen) en IV therapie (3 dagen) gevolgd door orale AB (10 dagen) 5 studies – 765 kinderen: geen verschil tussen IV antibiotica (3 à 4 dg) gevolgd door 7 à 14 dagen oraal AB. Conclusie: geen verschil tussen IV en PO behandeling als orale behandeling adequaat wordt ingenomen

32 Antibiotica profylaxe (1) Doel: –voorkomen recidief UWI –voorkomen van permanente nierschade

33 Metaanalyse i.v.m. profylaxe met AB of niet na UWI en VUR(2) Pennesi et al (2008) Montini et al (2009) Roussey- Kesler (2008) Garin (2006) RefluxII - IVI - III Leeftijd< 30 maanden 2 ma – 7 jr1 – 3 jr3 ma – 18 jr FU4 jr12 ma18 ma Aantal VUR IV30 % Trimetoprim-sulfamethoxazole versus geen antibioticum

34 Profylaxe versus geen profylaxe (3) Profylaxe Recidief APN gedurende 2 jaar : 36 % Nierschade na 2 jaar: 40 % Persisteren van VUR na 2 jaar: 52% Geen profylaxe Recidief APN gedurende 2 jaar: 30 % Nierschade na 2 jaar: 36 % Persisteren van VUR na 2 jaar: 50 % Recidieven in profylaxe groep: Multiresitente bacterie (E coli, pseudomonas, aeruginosa, enterococcus faecalis, morganella morganii)

35 Profylaxe versus geen profylaxe (4) Garin et al 2006: 236 kinderen 3 mnd-18 jaar met acute PN, geen voordeel van AB profylaxe (cotrimoxazol/fura) tav recidief van UWI en permanente DMSA lesies Roussey-Kesler et al 2008: 225 kinderen 1 mnd-3 jaar, voordeel van AB profylax (cotrimoxazol/fura) enkel bij jongens met graad III VUR Conclusie: Geen aantoonbaar voordeel van antibiotiprofylaxe volgens recente studies.

36 PRIVENT studie NEJM 2009 JC Craig et al (5) Prevention of recurrent urinary tract infection in children with VUR and normal renal tracts 576 kinderen met UWI waarbij 53 % VUR III hebben Langdurige toediening van lage dosis trimethoprim-sulfamethoxazole gaat gepaard met minder recidieven UWI bij voorbeschikte kinderen

37 Profylaxe versus geen profylaxe (6) Conclusie: Geen aantoonbaar voordeel van antibioticaprofylaxe volgens recente studies in reflux I-III. Jongens met graad III reflux  hoger risico van recurrende UWI en hebben voordeel van AB. Circumcisie behandelen: belangrijk. Grotere gerandomiseerde studies bij hoge graad reflux zijn noodzakelijk (RIVUR trial is gaande in VS)

38 RIVUR Randomized intervention for children with VUR: Prospectieve studie. 600 kinderen met 1° UWI en VUR. Follow-up 2 jaar. TMP/SMZ versus placebo. Outcomes: recidieven van UWI, renale scarring en AB resistentie.

39 Nieuw protocol “Behandeling acute pyelonefritis” (APN) UZ Leuven

40 Patiënten differentiatie > 3 mnd – 2 jr< 3 maanden > 2 jaar Leeftijd Kans op onderliggende pathologie Niet-gecompliceerde pyelonefritis Gecompliceerde pyelonefritis

41 Behandeling van eerste episode APN Alle kinderen tussen 1 en 3 maanden: –Opname –Uitsluiten sepsis en meningitis –Claforan IV (100 mg/kg/dag in 3 dosissen) minimaal 3 dagen, daarna afhankelijk van de conditie van het kind en antibiogram (smalste spectrum antibioticum) –Totale behandelingsduur 10 dagen Kinderen ouder dan 3 maand en jonger dan 2 jaar: –Opname / ambulant –Claforan IV (100 mg/kg/dag in 3 dosissen) of Augmentin PO (50 mg amoxy/kg/dag in 3 dosissen) afhankelijk van conditie van het kind. Eerste dosis AB zo snel mogelijk na afname van urine (op spoedgevallen) –Afhankelijk van antibiogram overschakelen naar smalste spectrum antibioticum –Totale behandelingsduur: 10 dagen Kinderen ouder dan 2 jaar: –Opname afhankelijk van conditie van het kind en sociale omstandigheden. –Antibioticabeleid: zie kinderen 3 mnd-2jaar –Afspraak op de raadpleging na 2-3 dagen (reactie op de behandeling, antibiogram)

42 Indicatie voor hospitalisatie bij kind > 3 mnd Ernstig ziek kind / septisch kind APN bij nieuwe gecompromiteerde patiënt Braken / intolerantie voor orale behandeling Onvoldoende respons op orale behandeling Sociale omstandigheden Zo ambulant: goede instructies meegeven Goede vochtinname Goed antwoord op AB Controle na 48 u

43 Diagnostisch beleid: kind < 2 jaar, niet-gecompliceerde APN 1.In acute fase: Echo nieren (goede hydratatie, volle blaas, door ervaren radioloog) Bij twijfel in diagnose APN: DMSA-scan 2.Rx cystografie: (na resolutie van acute symptomen) en onder antibioticabehandeling en bij Pyelum dilatatie (AP diameter > 10 mm ) Ureterdilatatie Verdikte blaaswand Positieve anamnese (afwijkende antenatale echo of familiale anamnese van VUR ) 3.Bij pyelum dilatatie (AP> 10 mm) en afwezigheid van VUR: EC-scan 4.Controle DMSA na 6 maanden + Cr-EDTA :zo NORMAAL STOP FU;zo afwijkend: verder exploren en evt Rx cystografie (als niet eerder gedaan)

44 Diagnostisch beleid bij kind > 2 jaar, niet-gecompliceerde APN In acute fase: echo nieren (goede hydratatie, volle blaas, door ervaren radioloog) Als normaal: geen verdere beeldvormende onderzoeken Bij zindelijke kinderen: screening voor blaasfunctiestoornissen en constipatie Cave: phimosis!! Behandelen zo belangrijk! Bij afwijkende Echo: zie beleid bij kinderen jonger dan 2 jaar maar in principe GEEN RX CYSTOGRAFIE

45 Goede hydratatie Goede hydratatie Onderzoek met volle en lege blaasOnderzoek met volle en lege blaas Normale niergrootte: Bipolaire afmetingen van de nieren Normale niergrootte: Bipolaire afmetingen van de nieren CAVE: Unieke nier CAVE: Unieke nier Antero-posterieur diameter van pyelon in dwarse doorsnede Antero-posterieur diameter van pyelon in dwarse doorsnede Geen tekens van renale hypoplasie of dysplasieGeen tekens van renale hypoplasie of dysplasie Normale cortico-medullaire differentiatie Normale parenchyme Afwezigheid van cysten Geen dilatatie van de ureter Geen dilatatie van de ureter Geen blaaswand afwijkingenGeen blaaswand afwijkingen Echografie

46 Case 2 : Mathias, 6 years old  Aspecific abdominal pain and constipation  Ultrasound: dilated pyelon A-P 18 mm

47 Sonographic measurements and appearance of normal kidneys in children. Han BK, Babcock DS. AJR Am J Roentgenol Sep;145(3): Niergrootte

48 Antibiotica profylaxe Bij kinderen ouder dan 2 jaar, zonder echografische afwijkingen: geen profylaxe Bij kinderen jonger dan 2 jaar en VUR gr. I-II: geen profylaxe en geen controle Rx cystografie Bij kinderen jonger dan 2 jaar en VUR > III en/of afwijkend DMSA samen met VUR I-III antibiotica profylaxe (trimethoprim 2 mg/kg/dag, cefaclor 15 mg/kg/dag of nitrofurantoine 2mg/kg/dag (>12 mnd))

49 Antibiotica profylaxe Nitrofurantoine vermijden bij jonge kinderen Amoxycilline veroorzaakt vaak mycosis Tegen Cefaclor kan resistentie optreden

50 Gecompliceerde APN/ HOOG RISICO patient Recidief APN Infectie met ander microorganisme dan E. Coli Bacteriemie/sepsis/meningitis Aanhouden van symptomen (koorts, rugpijn) meer dan 48 uur na het starten van AB-therapie Ongewone presentatie (nierfunctiestoornissen; hypertensie; oudere jongen; palpabele nieren of massa in abdomen; urineretentie) Bekende afwijkingen op prenatale echografie Familiale anamnese van VUR, refluxnefropathie Beleid zoals bij kinderen jonger dan 2 jaar + Rx-cystografie

51 CHIRURGIE bij VUR Conservatief tot leeftijd van 1 jaar Chirurgie (Cohen of Lich –Gregor procedure) na leeftijd van 1 jaar bij hoge graad reflux met 99% succesratio Endoscopie (DEFLUX) is een zeer goed alternatief met 75% succesratio vooral bij lagere graad reflux

52 Toekomstmuziek

53 Gebruik van nieuwe (moleculaire) technieken voor risico kinderen – gevoelige patiënten? Evaluatie van bacteriële virulentie : E.Coli bindt zich aan het urotheel en veroorzaakt cytokinerespons (Godaly et al. 2007,Tseng et al. 2007)  blokkeren bacteriële hechting als profylaxe Evalueren van cytokine respons van patiënt ; Genetische factoren spelen rol in dit antwoord  selecteren van patiënten voor AB profylaxe en eventuele behandeling met immuunglobulines (hoge virulentie en hoog chemokine antwoord). Gestegen procalcitonine (akute fase eiwit): voorspellen van hoge graad reflux (Leroy et al. 2007)  vermijden van cystografie bij % van kinderen met UWI

54 Take home message Nieuw protocol voor UWI bij kinderen: differentiële aanpak om onnodige en invasieve behandeling / onderzoeken te vermijden zonder extra risico’s voor patiënt Er is veel lopend onderzoek  nood aan herevaluatie van huidige richtlijnen elke 3-5 jaar RIVUR: resultaten zullen belangrijk zijn In de toekomst: nieuwe technieken om patiënten « at risk » te identificeren

55 Niet te vergeten basisprincipes Goede anamnese (antenatale echo, familiale anamnese, plas- en drinkanamnese, constipatie) Goed klinisch onderzoek (bloeddruk, genitalia externa, phimosis) Betrouwbaar urineonderzoek / goede echografie Therapietrouw/ vochtinname Spoedige controle van urine bij kinderen met bekende uropathie of UWI in verleden

56 Dankwoord Kindernefrologie E. Levtchenko D. Mekahli M. Van Dyck E. Van Hoyweghen N Knops Kinderurologie G. Bogaert Infectieziekten F. Vermeulen M. Costers Microbiologie J. Verhaegen Kinderradiologie M. Smet L.Breysem


Download ppt "Urineweginfecties bij kinderen: een perpetuum mobile? Prof. Dr. Rita Van Damme-Lombaerts MCH 9 april 2013."

Verwante presentaties


Ads door Google