ZORG OM ZORG A. Vleugels Antwerpen, 25 september 2006.

Presentatie over: "ZORG OM ZORG A. Vleugels Antwerpen, 25 september 2006."— Transcript van de presentatie:

1 ZORG OM ZORG A. Vleugels Antwerpen, 25 september 2006

2 Goede zorg doeltreffend doelmatig billijk patiëntgestuurd continu geïntegreerd tijdig veilig

3 Klantveiligheid

4 (bron: L. Leape, 2001) Risk for mortality Number of deaths per year

5 5

6 Frequentie- en ernstgraad van arbeidsongevallen Frequentiegraad FgErnstgraad Eg Gezondheidssector (m.i.v. maatschappelijke 24.01 0.47 dienstverlening) Intersectoraal gemiddelde 27.31 0.64

7 (bron: L. Leape, 2001) Risk for mortality Number of deaths per year

8 To err is human: Building a safer Health System “The report indicated that as many as 44.000 to 98.000 people die in hospitals each year as the result of medical errors. Even using the lower estimate, this would make medical errors the eighth leading cause of death in this country – higher than motor vehicle accidents (43.458), breast cancer (42.297), or AIDS (16.516). About 7.000 people per year are estimated to die from medication errors alone – about 16 percent more deaths than the number attributable to work- related injuries.” IOM, November 1999

9 Wetenschappelijke evidentie over medisch falen in verschillende landen j aa r vanaantal ongewensteblijvendeoverlijden dossiersziekenhuizengebeurtenissenletsels publicatieonderzoek%% New York State 1991198430 121513.72.613.6 (Brennan, 1991) Utah en Colorado 2000199215 000282.916.6/9.7*6.6/8.8* (Thomas, 2000) Australie 1995199214 1792816.613.74.9 (Wilson, 1995) Nieuw Zeeland 200219986 5791312.910.24.5 (Davis, 2002) Verenigd Koninkrijk 200119991 014210.868 (Vincent, 2001) Denemarken 2001-1 0971792,8**- (Schioler, 2001) * % voor heelkundige patiënten ** inclusief overlijdens Canada 200420003 745207.55.215.9 (Baker, 2004)

10 Aantal ‘adverse events’ per verblijf MEDISCHE VERBLIJVEN (max=8) HEELKUNDIGE VERBLIJVEN (max=11)

11 Gemiddelde ZH-percentages per adverse event USA versus België *aantal observaties afhankelijk van exclusieregels

12 “One half of residents had 1 or more potentially inappropriate medication prescribing (PIRx) exposures during the year. Residents (  65y) who received any PIRx had greater odds (OR 1.27) of being hospitalized in the following month than those receiving no PIRx. Residents who received PIRx were at greater risk of death (OR 1.28) that month or the next … The association of PIRx with subsequent adverse outcomes (hospitalization and death) provides new evidence of the importance of improving prescribing practices in the nursing home setting. “ Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A and Bennett RG, Arch Intern Med 2005; 165 (1):68-74.

13 Rates and severity of adverse drug events (Medicare, ambulant) Type of adverse drug event overallpreventablenonpreventable (N = 1523)(n = 421)(n = 1102) Rates per 1000 person-years (95% CI)50.1 (47.6-52.6)13.8 (12.5-15.2)36.3 (34.1-38.4) Category of severity, No. (%) Fatal11 (0.7)5 (1.2)6 (0.5) Life-threatening136 (8.9)72 (17.1)64 (5.8) Serious431 (28.3)167 (39.7)264 (24.0) Significant945 (62.0)177 (42.0)768 (69.7) JAMA 2003, Vol 289, 9, p. 1111

14 Waarom ? Wat kunnen wij eraan doen ?

15 (bron: L. Leape, 2001) Risk for mortality Number of deaths per year

16 Risk management betreft een geheel van concepten, inzichten en methoden om risico’s te identificeren, te kwantificeren, te evalueren en te analyseren, en om, na prioritisering, de risico’s te elimineren, maximaal te reduceren en/of de schade maximaal te beperken wanneer zij zich voordoen.

17 bedrijfs- activiteiten infrastructuur medewerkers klant omgeving onderneming

18 Clinical risk management richt zich op de risico’s op schade die specifiek is voor en het gevolg is van het contact van de klant met de gezondheidszorg of het gezondheidszorgsysteem.

19 Some holes due to active failures Other holes due to latent conditions Successive layers of defences Hazards Losses The management of safety James Reason

20 Clinical risk management in de praktijk 1. Op klantveiligheid gerichte organisatiecultuur schuld- en verwijtcultuur erkennen dat mensen fouten maken openheid en transparantie lerende organisatie veranderingsbereidheid

21 Clinical risk management in de praktijk 2. Rapporteringssystemen niet bestraffend vertrouwelijk onafhankelijk analyse en terugkoppeling tijdig systeemgeoriënteerd

22 Clinical risk management in de praktijk 3. Veiligheidsindicatoren

23

24 Clinical risk management in de praktijk 4. De patiënt als partner 5. Aandacht voor menselijke factoren werkorganisatie, werkvoorwaarden relaties technische ingrepen standaardisering ICT

25

26 Zorg om Zorg