Download de presentatie
GepubliceerdGuido Janssen Laatst gewijzigd meer dan 9 jaar geleden
1
Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten
apr. Annemie Somers Apotheek 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
2
1. Wat kan er fout lopen: definities
28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
3
28/04/05
4
Keerpunt in de wereld van het geneesmiddel
āSoftenon - dramaā: Keerpunt in de wereld van het geneesmiddel Voortaan twaalf jaar āresearch & developmentā Groter bewustzijn rond mogelijke schade door het geneesmiddel 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
5
Geneesmiddelenbijwerking (ADR)
(= ongewenst geneesmiddeleneffect) āEen ongewenst geneesmiddeleneffect is een reactie op een geneesmiddel die schadelijk is en onverwacht, en die optreedt in doseringen die normaal gebruikt worden bij de mens, voor profylaxie, diagnose of behandeling van een ziekte, of voor wijziging van een fysiologische functieā Bron: WGO 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
6
Geneesmiddelgerelateerde problemen (DRP)
Classificatie van DRPs volgens Hallas 1. Ongewenste geneesmiddeleneffecten - normaal gebruik - overdosis - geneesmiddeleninteractie 2. Geneesmiddelfalen - slechte therapietrouw - onderdosering - onbehandelde indicatie - overbodige therapie Bijwerkingen (ADRs) Geneesmiddel falen (DTFs) 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
7
Medicatiefout (ME) āEen medicatiefout is elk vermijdbare gebeurtenis die een niet correct geneesmiddelengebruik veroorzaakt en kan leiden tot schade bij de patiĆ«nt. Dit kan te wijten zijn aan geneesmiddelen, procedures, systemen en processen zoals voorschrijven, ordercommunicatie, verpakking en benaming van geneesmiddelen, bereiding, distributie, administratie, opleiding, en monitoringā Bron: ASHP 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
8
Classificatie van bijwerkingen volgens
relatie met geneesmiddel: ācausaliteitā zeker waarschijnlijk mogelijk onwaarschijnlijk niet klasseerbaar ernst: bijwerking / ernstige bijwerking ernstig: hospitalisatie, verlengde hospitalisatieduur of blijvende schade type: A of B 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
9
Type A: - incidentie is hoog
- mortaliteit laag - dosis en concentratie afhankelijk - oorzaak: farmacologische kenmerken geneesmiddel (productgebonden) voorbeeld: huidrash op antibiotica Type B: - niet voorspelbare reacties - mechanisme onzeker - niet dosisafhankelijk - dikwijls ernstig - zeldzaam ( < 1% ) - oorzaak vaak immunologisch/genetisch (patiƫntgebonden) voorbeeld: anafylactische reactie op penicilline 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
10
ļ Antihypertensiva: enkele bijwerkingen
- betablokkers (vb. Tenormin, Inderal, Emconcor, Selozok,...) overdreven bloeddrukdaling oorzaak: overdreven werking op beta 1-receptoren bronchoconstrictie oorzaak: ook werking op beta2-receptoren (longen) - diuretica (vb. Lasix, Burinex, Fludex,ā¦) hypokaliĆ«mie oorzaak: naast uitscheiding van Na+ en water ook uitscheiding K+ - ACE-inhibitoren (vb. Zestril, Capoten, Renitec, Coversyl,ā¦) niet-productieve hoest oorzaak: ? 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
11
ļ Cytostatica: enkele bijwerkingen
- misselijkheid, braken oorzaak: werken sterk in op emetogeen centrum - haaruitval, tekort aan WBC en bloedplaatjes oorzaak: onderdrukking sneldelende cellen (blinde medicatie) 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
12
ļ aspirine + ontstekingswerende middelen: enkele bijwerkingen
- bloedingen (maag) oorzaak: werkt etsend op maagmucosa N.B.: ongewenst effect therapeutisch aanwenden aspirine als anti-aggregans (klontervorming voorkomen) N.B.: etsende werking verminderen door omhullen - anafylactische shock oorzaak: patiƫnt-gebonden allergische reactie 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
13
ļ bijwerkingen: nog voorbeelden
28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
14
Voorbeelden geneesmiddelgerelateerde problemen
Calcium + Vitamine D ās avonds geven i.p.v. ās morgens Interactie tussen Marevan en Serlain (INR moeilijker regelbaar), beter Efexor i.p.v. Serlain Dosering van Sipralexa 20mg: in twee giften nl. ās morgens en ās avonds Omeprazole nog nodig bij patiĆ«nt zonder voorgeschiedenis van maaglast, geen NSAIDs of aspirine? Cozaar 50 mg 1x/d, BD nog wat te hoog, overschakelen naar Aprovel of Atacand? (Cozaar kortwerkender) Onleesbare thuismedicatie, blijkt Bioflow te zijn, is Ginko Biloba Losec MUPS niet pletten, oplossen in water 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
15
Voorschrijffouten ļ arts
Classificatie van medicatiefouten volgens niveau in het geneesmiddelenproces: Voorschrijffouten ļ arts Afleveringsfouten ļ apotheek Toedieningsfouten ļ verpleging Innamefouten ļ patiĆ«nt 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
16
Geneesmiddelenproces in het ziekenhuis
medicatie anamnese Informatie bij ontslag medicatie-opdracht therapie monitoring & evaluatie formularium & substitutie geneesmiddelen voorraden registratie toediening distributie voorschrift transcriptie klaarzetten toediening bereiding geneesmiddelen informatie klaarmaken voor toediening farmaceutische controle opdracht informatie aan patiƫnt 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
17
Gelijkenis andere complexe processen
- luchtvaart - nucleaire industrie - autoverkeer - rapporteringsystemen - procedures 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
18
Omvang medicatie-gerelateerde problemen
Vergelijkbaarheid studies (definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem) Rapport Institute of Medicine (VS): āTo Err is Humanā(ā99) Incidentie 7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis ( doden / jaar door medische fouten) vermijdbare ADE in 2% van de opnames Kosten > 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
19
Soorten voorschrijffouten
voorschrift: verkeerde patiƫnt, dosis, vorm, toedieningsweg onleesbaar / moeilijk leesbaar onvolledig (posologie, vorm, handtekening) geneesmiddel: contra-indicatie, allergie interactie, incompatibiliteit communicatie: mondelinge opdrachten geen of te weinig informatie 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
20
Soorten afleveringsfouten
voorschrift: verkeerde interpretatie foute transcriptie distributie: verkeerd geneesmiddel, dosis, vorm, aantal vervallen bereiding: verkeerde berekening (dosis, volume,ā¦) verkeerd etiket verkeerde bereidingstechniek aflevering: verkeerd tijdstip (te laat) communicatie: geen of te weinig informatie 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
21
Soorten toedieningsfouten
28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
22
Ernst van medicatiefouten
Medication Error Indexā (VS) 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
23
Medicatiefouten (excl
Medicatiefouten (excl. tijdsfouten) gerapporteerd via directe observatie (2): Voorschrijffouten manueel: ,02 Ć 15,4% (gemiddeld: 2,6%) Elektronisch voorschrift: % Distributiefouten Manueel: 0,3 Ć 4,9% (gemiddeld: 1,9%) GeĆÆnformatiseerd: 0,3 Ć 3,7% (gemiddeld: 1,7%) Toedieningsfouten Globale distributie: 7 Ć 22 % (gemiddeld: 13%) Individuele distributie: 1 Ć 12 % (gemiddeld: 4,4%) E. Schmitt. Le risque mĆ©dicamenteux nosocomial. Masson, Paris 1999, 284 p. 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
24
Boordtabellen 28% onvolledige voorschriften
Een greep uit de metingenā¦ 28% onvolledige voorschriften 1.8% voorschriften met onjuiste gegevens 70% onvolledige medicatieschemaās 2.2% onjuist klaargezette geneesmiddelen 0.05% distributiefouten 0.5% bereidingsfouten 15% toedieningsfouten 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
25
Distributiefouten individuele voorschriften (specialiteiten)
3 x 4 maand registratie (niet meegerekend: afgeleverd op verkeerde dienst) Controle door apotheker Controle door assistente Incidentie: Ā± 0,025% 2003: 0,01% 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
26
2. Vergissingen individuele voorschriften voor specialiteiten
28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
27
28/04/05
28
Voorschrijffouten cytostatica
Raltitrexed (Tomudex) 3g/mĀ² i.p.v. 3mg/mĀ² Dosis voor 3 dagen voorgeschreven op 1 dag 5-FU 5g voorgeschreven als infuus van 100 ml i.p.v. in een pomp over 48 h Vincristine (Oncovin) 4 mg i.p.v. 0,4 mg ... 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
29
Bereidingsfouten cytostatica
28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
30
Medicatiefouten: enkele voorbeelden
Voorschrift voor Sopalamine, aflevering Scopolamine productverwisseling door sterk op elkaar lijkende namen Patiƫnt wordt ontslagen met Diamicron Ʃn Gliclazide verkeerde informatieoverdracht bij ontslag Toediening 5-FU 5g over enkele uren i.p.v. over 48h verkeerde infuushoeveelheid en infuussnelheid Toediening van penicilline aan patiƫnt met allergie contra-indicatie Verwisseling Prostigmine - Protamine op het OK productverwisseling door op elkaar lijkende namen Ʃn verpakkingen 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
31
Op elkaar lijkende verpakkingen + geneesmiddelnamen
28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
32
Toediening van vincristine 2 dagen ipv Ć©Ć©nmaal per week
slechte follow-up Targocid IV opgelost en toegediend in verkeerd oplosmiddel (lidocaine) verkeerde aflevering van oplosmiddel Toediening van 3 ampulles Soldactone 200 mg ipv fractie van Ć©Ć©n ampulle verkeerde dosisberekening (op hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel) ā¦ 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
33
Verkeerde dosisberekening:
o.b.v. hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
34
Dodelijke medicatiefouten met...
Kalium overdosering Insuline overdosering Verwisseling glucose 5% met glucose 50% Digoxine (Lanoxin, Lanitop) en digitoxine (Digitaline Nativelle) overdosering Verwisseling carboplatine - cisplatine (Platosin) Gekende allergieƫn (vb. penicilline) IV calcium en magnesium Verwisseling vincristine - vinblastine (Velbe) 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
35
Incidentie bijwerkingen (1)
Opname in het ziekenhuis: - 0,2% - 21,7% van de opnames geassocieerd met een ADR; gemiddeld : 3% - 6% - Studie UZGent 1999 (geriatrie): 20% van de opnames heeft te maken met geneesmiddelenbijwerking of verkeerd gebruik van geneesmiddelen 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
36
Incidentie bijwerkingen (2)
Tijdens ziekenhuisopname - Incidentie van ernstige ADR in 6,5% van de ziekenhuisverblijven - Fatale afloop van 0,32% - Extra hospitalisatieduur van 2,7 dagen 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
37
Omvang medicatiefouten
Vergelijkbaarheid studies (definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem) Rapport Institute of Medicine (VS): āTo Err is Humanā(ā99) Incidentie 7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis ( doden / jaar door medische fouten) vermijdbare ADE in 2% van de opnames Kosten > 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
38
28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
39
Toedieningsfouten (patiƫnt bereikt) (4 jaar)
28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
40
Actiepunten: preventie?
28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
41
Bijwerkingen Afwegen therapeutisch voordeel t.o.v. ongewenst effect
Informatie geven omtrent mogelijke bijwerkingen 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
42
Geneesmiddel gerelateerde problemen
Nauwgezette opvolging van de farmacotherapie Taak voor de klinisch apotheker? Suggesties naar arts / verpleegkundige 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
43
Medicatiefouten 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
44
INTERCEPTIE barriĆØres
LATENTE RISICOāS onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel: - fouten - overtreden van regels FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiĆ«nten,ā¦ PREVENTIE HERSTELLEN VERZACHTEN INTERCEPTIE barriĆØres INCIDENT technologie zelfdetectie en herstel controle procedures continue opleiding personeelsbezetting verantwoordelijkheid & motivatie REASON 1993 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
45
- Openstaan voor bespreken van fouten - Anomalieƫn signaleren
Preventie van distributiefouten - Openstaan voor bespreken van fouten - Anomalieƫn signaleren - Bij twijfel: navragen bij verantwoordelijke of apotheker - Aandacht voor correct wegsteken van retours - Opletten voor herkenbaarheid van medicatie - Niet BLIND medicatie nemen, wel driedubbele controle: bij uit het rek halen bij het klaarzetten bij het wegsteken 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
46
ļ„ ļ„ StrategieĆ«n voor preventie van medicatiefouten
- unit-dosis geneesmiddelen (volledige identificatie per stuk) - cursus āfarmaceutisch rekenenā - farmacotechnische informatie naar verpleegkundigen - opstellen van procedures i.v.m. geneesmiddelenproces - communicatieverbetering vanuit MFC naar de artsen en omgekeerd - ontwikkeling elektronisch voorschrift - verbetering van de transmurale overdracht (thuismedicatie en ontslagmedicatie) ļ„ ļ„ 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
47
Systeembenadering i.p.v. persoonlijke benadering
āBlaming individuals is emotionally more satisfying than targeting institutionsā āTo err is human. No matter how well we understand the psychological antecedents of error or how sophisticated are the plans we provide for high-risk occupations, errors will still occur. Errors are the inevitable price human beings have to pay for their remarkable ability to cope with very difficult tasks quickly and, more often than not, effectively.ā ā If it is impossible to guarantee the elimination of errors, then we must discover more effective ways of mitigating their consequences in unforgiving situations.ā 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
48
Vragen en reacties ? ? ? ? ? ? ? ! ! ! ! ! ! ! 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten
Verwante presentaties
© 2024 SlidePlayer.nl Inc.
All rights reserved.