De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten1 Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten apr. Annemie Somers Apotheek.

Verwante presentaties


Presentatie over: "28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten1 Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten apr. Annemie Somers Apotheek."— Transcript van de presentatie:

1 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten1 Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten apr. Annemie Somers Apotheek

2 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten2 1. Wat kan er fout lopen: definities

3 28/04/053

4 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten4 “ Softenon - drama”: Keerpunt in de wereld van het geneesmiddel Voortaan twaalf jaar “research & development” Groter bewustzijn rond mogelijke schade door het geneesmiddel

5 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten5 Geneesmiddelenbijwerking (ADR) (= ongewenst geneesmiddeleneffect) “Een ongewenst geneesmiddeleneffect is een reactie op een geneesmiddel die schadelijk is en onverwacht, en die optreedt in doseringen die normaal gebruikt worden bij de mens, voor profylaxie, diagnose of behandeling van een ziekte, of voor wijziging van een fysiologische functie” Bron: WGO

6 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten6 1. Ongewenste geneesmiddeleneffecten - normaal gebruik - overdosis - geneesmiddeleninteractie 2. Geneesmiddelfalen - slechte therapietrouw - onderdosering - geneesmiddeleninteractie - onbehandelde indicatie - overbodige therapie Bijwerkingen (ADRs) Geneesmiddel falen (DTFs) Geneesmiddelgerelateerde problemen (DRP) Classificatie van DRPs volgens Hallas

7 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten7 Medicatiefout (ME) “Een medicatiefout is elk vermijdbare gebeurtenis die een niet correct geneesmiddelengebruik veroorzaakt en kan leiden tot schade bij de patiënt. Dit kan te wijten zijn aan geneesmiddelen, procedures, systemen en processen zoals voorschrijven, ordercommunicatie, verpakking en benaming van geneesmiddelen, bereiding, distributie, administratie, opleiding, en monitoring” Bron: ASHP

8 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten8 Classificatie van bijwerkingen volgens relatie met geneesmiddel: “causaliteit” zeker waarschijnlijk mogelijk onwaarschijnlijk niet klasseerbaar ernst: bijwerking / ernstige bijwerking ernstig: hospitalisatie, verlengde hospitalisatieduur of blijvende schade type: A of B

9 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten9 Type A: - incidentie is hoog - mortaliteit laag - dosis en concentratie afhankelijk - oorzaak: farmacologische kenmerken geneesmiddel (productgebonden) voorbeeld: huidrash op antibiotica Type B: - niet voorspelbare reacties - mechanisme onzeker - niet dosisafhankelijk - dikwijls ernstig - zeldzaam ( < 1% ) - oorzaak vaak immunologisch/genetisch (patiëntgebonden) voorbeeld: anafylactische reactie op penicilline

10 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten10  Antihypertensiva: enkele bijwerkingen - betablokkers (vb. Tenormin, Inderal, Emconcor, Selozok,...) overdreven bloeddrukdaling oorzaak: overdreven werking op beta 1-receptoren bronchoconstrictie oorzaak: ook werking op beta2-receptoren (longen) - diuretica (vb. Lasix, Burinex, Fludex,…) hypokaliëmie oorzaak: naast uitscheiding van Na + en water ook uitscheiding K + - ACE-inhibitoren (vb. Zestril, Capoten, Renitec, Coversyl,…) niet-productieve hoest oorzaak: ?

11 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten11 - misselijkheid, braken oorzaak: werken sterk in op emetogeen centrum - haaruitval, tekort aan WBC en bloedplaatjes oorzaak: onderdrukking sneldelende cellen (blinde medicatie)  Cytostatica: enkele bijwerkingen

12 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten12  aspirine + ontstekingswerende middelen: enkele bijwerkingen - bloedingen (maag) oorzaak: werkt etsend op maagmucosa N.B.: ongewenst effect therapeutisch aanwenden aspirine als anti-aggregans (klontervorming voorkomen) N.B.: etsende werking verminderen door omhullen - anafylactische shock oorzaak: patiënt-gebonden allergische reactie

13 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten13  bijwerkingen: nog voorbeelden

14 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten14 Voorbeelden geneesmiddelgerelateerde problemen Calcium + Vitamine D ‘s avonds geven i.p.v. ‘s morgens Interactie tussen Marevan en Serlain (INR moeilijker regelbaar), beter Efexor i.p.v. Serlain Dosering van Sipralexa 20mg: in twee giften nl. ‘s morgens en ‘s avonds Omeprazole nog nodig bij patiënt zonder voorgeschiedenis van maaglast, geen NSAIDs of aspirine? Cozaar 50 mg 1x/d, BD nog wat te hoog, overschakelen naar Aprovel of Atacand? (Cozaar kortwerkender) Onleesbare thuismedicatie, blijkt Bioflow te zijn, is Ginko Biloba Losec MUPS niet pletten, oplossen in water

15 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten15 Classificatie van medicatiefouten volgens niveau in het geneesmiddelenproces: Voorschrijffouten  arts Afleveringsfouten  apotheek Toedieningsfouten  verpleging Innamefouten  patiënt

16 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten16 voorschrifttranscriptie bereiding distributie klaarzettentoediening medicatie-opdracht therapie monitoring & evaluatie Geneesmiddelenproces in het ziekenhuis klaarmaken voor toediening informatie aan patiënt farmaceutische controle opdracht medicatie anamnese Informatie bij ontslag formularium & substitutie geneesmiddelen voorraden registratie toediening geneesmiddelen informatie

17 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten17 Gelijkenis andere complexe processen - luchtvaart - nucleaire industrie - autoverkeer - rapporteringsystemen - procedures

18 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten18 Omvang medicatie-gerelateerde problemen Rapport Institute of Medicine (VS): “To Err is Human”(‘99) Incidentie –7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis ( doden / jaar door medische fouten) –vermijdbare ADE in 2% van de opnames Kosten > 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden Vergelijkbaarheid studies (definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem)

19 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten19 Soorten voorschrijffouten voorschrift: verkeerde patiënt, dosis, vorm, toedieningsweg onleesbaar / moeilijk leesbaar onvolledig (posologie, vorm, handtekening) geneesmiddel: contra-indicatie, allergie interactie, incompatibiliteit communicatie: mondelinge opdrachten geen of te weinig informatie

20 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten20 Soorten afleveringsfouten voorschrift: verkeerde interpretatie foute transcriptie distributie: verkeerd geneesmiddel, dosis, vorm, aantal vervallen bereiding: verkeerde berekening (dosis, volume,…) verkeerd etiket verkeerde bereidingstechniek aflevering: verkeerd tijdstip (te laat) communicatie: geen of te weinig informatie

21 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten21 Soorten toedieningsfouten

22 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten22 Ernst van medicatiefouten Medication Error Index” (VS)

23 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten23 Voorschrijffouten –manueel: 0,02 à 15,4% (gemiddeld: 2,6%) –Elektronisch voorschrift: 90% Distributiefouten –Manueel:0,3 à 4,9% (gemiddeld: 1,9%) –Geïnformatiseerd: 0,3 à 3,7% (gemiddeld: 1,7%) Toedieningsfouten –Globale distributie: 7 à 22 % (gemiddeld: 13%) –Individuele distributie: 1 à 12 % (gemiddeld: 4,4%) E. Schmitt. Le risque médicamenteux nosocomial. Masson, Paris 1999, 284 p. Medicatiefouten (excl. tijdsfouten) gerapporteerd via directe observatie (2):

24 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten24 Een greep uit de metingen… –28% onvolledige voorschriften –1.8% voorschriften met onjuiste gegevens –70% onvolledige medicatieschema’s –2.2% onjuist klaargezette geneesmiddelen –0.05% distributiefouten –0.5% bereidingsfouten –15% toedieningsfouten Boordtabellen

25 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten25 3 x 4 maand registratie (niet meegerekend: afgeleverd op verkeerde dienst) Controle door assistente Controle door apotheker Distributiefouten individuele voorschriften (specialiteiten) Incidentie: ± 0,025%2003: 0,01%

26 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten26 2. Vergissingen individuele voorschriften voor specialiteiten

27 28/04/0527

28 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten28 Voorschrijffouten cytostatica Raltitrexed (Tomudex) 3g/m² i.p.v. 3mg/m² Dosis voor 3 dagen voorgeschreven op 1 dag 5-FU 5g voorgeschreven als infuus van 100 ml i.p.v. in een pomp over 48 h Vincristine (Oncovin) 4 mg i.p.v. 0,4 mg...

29 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten29 Bereidingsfouten cytostatica

30 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten30 Medicatiefouten: enkele voorbeelden Voorschrift voor Sopalamine, aflevering Scopolamine productverwisseling door sterk op elkaar lijkende namen Patiënt wordt ontslagen met Diamicron én Gliclazide verkeerde informatieoverdracht bij ontslag Toediening 5-FU 5g over enkele uren i.p.v. over 48h verkeerde infuushoeveelheid en infuussnelheid Toediening van penicilline aan patiënt met allergie contra-indicatie Verwisseling Prostigmine - Protamine op het OK productverwisseling door op elkaar lijkende namen én verpakkingen

31 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten31 Op elkaar lijkende verpakkingen + geneesmiddelnamen

32 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten32 Toediening van vincristine 2 dagen ipv éénmaal per week slechte follow-up Targocid IV opgelost en toegediend in verkeerd oplosmiddel (lidocaine) verkeerde aflevering van oplosmiddel Toediening van 3 ampulles Soldactone 200 mg ipv fractie van één ampulle verkeerde dosisberekening (op hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel) …

33 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten33 Verkeerde dosisberekening: o.b.v. hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel

34 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten34 Dodelijke medicatiefouten met... Kalium overdosering Insuline overdosering Verwisseling glucose 5% met glucose 50% Digoxine (Lanoxin, Lanitop) en digitoxine (Digitaline Nativelle) overdosering Verwisseling carboplatine - cisplatine (Platosin) Gekende allergieën (vb. penicilline) IV calcium en magnesium Verwisseling vincristine - vinblastine (Velbe)

35 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten35 Incidentie bijwerkingen (1) Opname in het ziekenhuis: - 0,2% - 21,7% van de opnames geassocieerd met een ADR; gemiddeld : 3% - 6% - Studie UZGent 1999 (geriatrie): 20% van de opnames heeft te maken met geneesmiddelenbijwerking of verkeerd gebruik van geneesmiddelen

36 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten36 Tijdens ziekenhuisopname - Incidentie van ernstige ADR in 6,5% van de ziekenhuisverblijven - Fatale afloop van 0,32% - Extra hospitalisatieduur van 2,7 dagen Incidentie bijwerkingen (2)

37 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten37 Omvang medicatiefouten Rapport Institute of Medicine (VS): “To Err is Human”(‘99) Incidentie –7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis ( doden / jaar door medische fouten) –vermijdbare ADE in 2% van de opnames Kosten > 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden Vergelijkbaarheid studies (definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem)

38 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten38

39 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten39 Toedieningsfouten (patiënt bereikt) (4 jaar)

40 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten40 Actiepunten: preventie?

41 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten41 Bijwerkingen Afwegen therapeutisch voordeel t.o.v. ongewenst effect Informatie geven omtrent mogelijke bijwerkingen

42 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten42 Nauwgezette opvolging van de farmacotherapie Taak voor de klinisch apotheker? –Suggesties naar arts / verpleegkundige Geneesmiddel gerelateerde problemen

43 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten43 Medicatiefouten

44 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten44 LATENTE RISICO’S onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces technologiecontinue opleiding personeels bezetting FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten,… controle procedures verantwoordelijkheid & motivatie INCIDENT zelfdetectie en herstel PREVENTIE HERSTELLEN VERZACHTEN INTERCEPTIE barrières REASON 1993 ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel: - fouten - overtreden van regels

45 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten45 Preventie van distributiefouten - Openstaan voor bespreken van fouten - Anomalieën signaleren - Bij twijfel: navragen bij verantwoordelijke of apotheker - Aandacht voor correct wegsteken van retours - Opletten voor herkenbaarheid van medicatie - Niet BLIND medicatie nemen, wel driedubbele controle: bij uit het rek halen bij het klaarzetten bij het wegsteken

46 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten46   - unit-dosis geneesmiddelen (volledige identificatie per stuk) - cursus “farmaceutisch rekenen” - farmacotechnische informatie naar verpleegkundigen - opstellen van procedures i.v.m. geneesmiddelenproces - communicatieverbetering vanuit MFC naar de artsen en omgekeerd - ontwikkeling elektronisch voorschrift - verbetering van de transmurale overdracht (thuismedicatie en ontslagmedicatie) Strategieën voor preventie van medicatiefouten

47 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten47 “Blaming individuals is emotionally more satisfying than targeting institutions” “ To err is human. No matter how well we understand the psychological antecedents of error or how sophisticated are the plans we provide for high-risk occupations, errors will still occur. Errors are the inevitable price human beings have to pay for their remarkable ability to cope with very difficult tasks quickly and, more often than not, effectively.” “ If it is impossible to guarantee the elimination of errors, then we must discover more effective ways of mitigating their consequences in unforgiving situations.” Systeembenadering i.p.v. persoonlijke benadering

48 28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten48 Vragen en reacties ? ? ? ? ? ? ? ! ! ! ! ! ! !


Download ppt "28/04/05Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten1 Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten apr. Annemie Somers Apotheek."

Verwante presentaties


Ads door Google