De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Diagnostiek bij thrombocytopenia; therapie en tranfusietriggers J. J. Zwaginga met dank aan: Karel Nieuwenhuis Vera Novotny Jean-Louis Kerkhoffs.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Diagnostiek bij thrombocytopenia; therapie en tranfusietriggers J. J. Zwaginga met dank aan: Karel Nieuwenhuis Vera Novotny Jean-Louis Kerkhoffs."— Transcript van de presentatie:

1 Diagnostiek bij thrombocytopenia; therapie en tranfusietriggers J. J. Zwaginga met dank aan: Karel Nieuwenhuis Vera Novotny Jean-Louis Kerkhoffs

2 Thrombocytopenie Introductie Genese en Indeling Diagnostiek Therapie –Transfusies plaatjes aantal als trigger: profylactisch bloeding als trigger: therapeutisch dosis –Hemostase ondersteuning anderszins Conclusies en aanbevelingen

3 Introductie Frequent op alle leeftijden Meestal asymptomatisch Als symptomen: meestal huid en slijmvlies bloedingen Paradoxaal thrombo-embolische complicatie

4 Oorzaken thrombocytopenie Pseudothrombocytopenie EDTA afhankelijk Zwangerschap x 10 9 /l (7% < 150; 1% < 100) Spontane remissie na bevalling Verminderde productie Toename afbraak en verbruik: auto-immuun, microangiopathien Abnormale distributie Milt sequestratie (30% van plaatjes reserve), splenomegalie ↑ –Lipid storage ziekten, sarcoidosis, cirrhose, lymfoom, leukemie Indeling: productie (aplasie, dysplasie,…), verbruik / afbraak, verlies/ sequestratie Erfelijk of verworven

5 Bloedplaatjes aanmaak BeenmergBloed Plaatjes circuleren + 10 days

6 Thrombopoietine (TPO) 70 kDa, 332 aminozuren Lange arm chromosoom 3 Grote homologie met EPO Ligand van c-MPL

7 C-MPL

8 PRODUCTIE REGULATIE VERBRUIK & ELIMINATIE

9

10 Aanmaak falen I.Aplasie II.Verdringing III.Dysplasie chemo-radiotherapie, virale infecties avitaminoses congenitale oorzaken tumorinfiltratie MDS/ MPD

11 Erfelijke thrombocytopenie Gray platelet syndroom Secretion defect (α-granula) autosomal recessive large platelets TAR-syndroom Secretion defect: dense bodies Thrombocytopenia absent radius intrauterine injury (rubella) vs. autosomal recessive….

12 Erfelijke thrombocytopenie 2 May-Hegglin anomaly Autosomal dominant trait Mutation MYH9 non-muscle myosin heavy chain gene Giant platelets Leukocyte inclusion bodies Bernard-Soulier syndrome Adhesion defect Autosomal recessive disorder GP IbIX-V absence (vWF receptor) Giant platelets Bleeding tendency varies

13 Erfelijke thrombocytopenie 3 Wiskott-Aldrich syndrome Secretion defect: dense granula X-linked disorder Immunodeficiency/Eczema/Thrombocytopenia Small platelets Von Willebrand disease: vWF fascillitates platelet aggregation/carrier fVIII vWF type IIb qualitative deficiency, platelet type VWD Intravascular platelet aggregation Mild thrombocytopenia

14 Toename afbraak I.Thrombocytopenie zonder thrombose I.ITP, NAITP II.Medicijn gemedieerd III.PTP IV.Mechanische destructie (hart- long machine) II.Thrombocytopenie met trombose/ intravasculaire afbraak I.TTP, VWD type IIb, HELLP, HUS, DIS…

15 Alloimmuun: Post transfusie purpura PTP: zeldzaam Ernstige thrombocytopenie 3-15 dagen posttransfusie Antilichamen tegen HPA (HPA-1a) Ag-Ab complexen op autologe plaatjes Destructie autologe plaatjes Ernstige bloedingen IVIG

16 Medicament gemedieerde Thrombocytopenie ClassificatieFrequentieMechanismMedicament Hapteen- afhankelijk Ab Zeer zeldzaam Hapteen bindt aan membraan-Ag en geeft Ab-respons Penicilline, cefalosporine Kinine-type26/ 10e6 kinine gebruikers Medicament induceert Ab’s die via Fab binden aan plaatje als medicament daar bindt Kinine, Co-trim, NSAIDs Fiban-type %Medicament bindt zelf GPIIb/IIIa: vorming van Ab tegen neo-epitope Tirofiban Medicament specifiek Ab % tot 10-14% bij herexposure Ab herkent murine deel van het medicament = chimeer Ab Abciximab Auto-Ab1% bij goudMedicament induceert auto-AbGoud zouten, procainamide Immuun complex 3-7% bij heparine (7d) Ab bindt heparine in complex met PF4: dit leidt tot plaatjes activatie via Fc receptor binding Heparine Aster RH & Bougie DW NEJM 2007;357:

17 Analyse thrombopenie/ plaatjes functie Anamnese: medicatie, familie etc. LO: bloeding, milt, trombose, syndroom Plaatjes aantal en functie; PFA Aggregatie testen Stimulus geïnduceerde GP expressie Plaatjes morfologie: bloed, beenmerg Stolling, vWF parameters, vitamines TSH, virus serologie, antilichamen, TPO Plaatjes overleving

18 Precount Post count 1hr 24 hrs 48 hrs 72 hrs Radio-actieve Plaatjes overleving Immuno-tracking plaatjes overleving Precount Post count 1hr 24 hrs 48 hrs 72 hrs

19 Therapie bij thrombocytopenie(-pathie) en bloeding RBC transfusies plaatjes transfusies desmopressin – DDAVP en VWF concentraat: VWF verhoging recombinant fVIIa (NovoSeven) antifibrinolytica: cyclokapron, EACA OAC Locale maatregelen (KNO tampons, embolisatie) Thrombopoietische groei factoren Evidence based ? ??

20 Rode bloed cel transfusies en primaire hemostase Ht > 0.35 Klinisch bewijs: Bloedings tijd studies Nierfalen: effect transfusies en EPO op bloedingstijd In vitro studies: RBCs verhogen plaatjes adhesie Mechanisme: 1)ADP van RBC 2)Rheologisch effect

21 Bloedings tijd bij anemie Valeri et al. Transfusion 2001;41:977

22 Invloed Ht. en plaatjesaantal op bloedingstijd Valeri et al. Transfusion 2001;41:977

23 Effect RBC aferese en teruggave op bloedingstijd Valeri et al. Transfusion 2001;41:977

24 Trombocyten transfusies: waarom beperken ? Pubmed hits op “platelet transfusions”: > 4000 RCT’s: primair gericht op “adverse reactions” –mn. op koorts -en allergische reacties

25

26

27 Thrombopenie als trigger < 20 x 10e9/l (Buter 1993) toename plaatjes gebruik: kosten en tekorten >10 % (> allergische) transfusiereacties (Kleinman % ernstige Stanworth et al BJH ; 588

28 Thrombopenie als trigger

29 < 20 x 10e9/l (Buter 1993) toename plaatjes gebruik: kosten en tekorten >10 % (> allergische) transfusiereacties (Kleinman % ernstige Lagere trigger.. how low can you go ?? Rebulla 1997 en anderen: <10 of met koorts vs. <20: geen verschil.. Stanworth et al BJH ; 588

30 Rebulla et al NEJM ; trigger trigger

31 Slichter et al Trans.Med.Rev. 2004

32

33 Waarom toch bloedingen ondanks plaatjestransfusies ? Haemostatisch plug formatievasculaire integriteit Verworven plaatjes functie defect sepsis, DIS, antilichamen medicamenten Heddle et al Transfusion 2006;46:903 Analyse van 3 prospectieve PLT transfusie studies en 1 retrospectieve studie 897 patienten met acute leukemie- 10,506 PLT transfusies ItalieUSCanada n Ernstige bloeding % WHO graad Plaatjes aantal bij bloeding Rate graad 2-4 bloeding8.8x1.9x1.8x1.2x vergeleken met 20-30

34 Thrombocytopenie als trigger Caveats bij studies mbt lagere triggers: Beschrijvingen van bloeding…. Bias: vaak niet/ matig geblindeerd voor bloedingen outcome < Adherence in de lage trigger groep: toch eerder transfusies < Feasibility in de niet trial poliklinische praktijk (Eikenboom 2005) < statistische power om non inferiority aantetonen Problemen bij bepaling van lagere plaatjes triggers: FACs based plaatjes tellen ! Geindividualiseerde protocollen !!!!!! Stanworth et al BJH ; 588 Stanworth Cochrane library 2004

35 Gmur et al Lancet 1991 Hoe geindividualiseerder hoe minder verschillen tussen triggers !!!!!!!

36 Wat zit er in het product: 2-3 x 10e11 (grote variatie) Hoe actief zijn de plaatjes in het product ( opslagtijd en storage schade) Outcomes: geen verschil in bloedingen Tinmouth 2004: 2 vs 4 x 10e11 bij trigger < 20: –25% minder plaatjes nodig in low dose Sensebe 2005: 0.5 vs 1 x 10e10/kg: –idem plaatjes nodig maar (in) minder transfusies Therapeutisch: hoger dosis Profylactisch: lagere dosis Plaatjestransfusie dosis Stanworth et al BJH ; 588

37 Bloeding als trigger Profylactisch vs. therapeutische transfusies Oude zwakke RCT studies ( <1982): idem caveats als trigger studies Wandt et al BMT 2006: retrospectieve studie 140 auto PB-SCT stabiele patienten veilig (19% WHO graad II bloeding) 50% besparing 1 vs. 2/ patient 33 % geen transfusies (na HDM 47%)) 46% toch profylactische transfusies: mucositis, sepsis, koorts

38 Nieuw (verwachte) data PLADOSToPTOPPS profylaxe trigger <10 profylaxe trigger <10 therapeutisch vs. profylaxe Primair eindpuntWHO bloeding >= 2 N Arm 1 interventie1.1 x 10e11/m x 10e11 Profylactisch trigger < 10 x 10e11/l Arm 2 interventie2.2 x 10e11/m x 10e11 Therapeutic only Arm 3 interventie4.4 x 10e11/m 2 n/a Statusanalyse volgtdoor safety board gestopt n= 130 open graad 4 bloeding arm1 :5,2% en arm 2: 0% Graad ≥ 2 bloeding arm 1 :51% en arm 2: 49% Heddle et al. Blood 2009;113:1564-;

39 Waarom toch bloedingen ondanks plaatjestransfusies ? Haemostatisch plug formatievasculaire integriteit Verworven plaatjes functie defectVerlies van vasculaire integriteit bloeding plt < 5 x 10 9 /L

40 Endotheel en plaatjes aantal Treated rabbits with anti-platelet serum Craig et al (Blood, 1975)

41 7 x 10e9/l/d voor vasculaire integriteit: +/- 3 x 10e10/ d = 5.5 x 10e10 plaatjes nodig/ dag= ¼ plaatjes eenheid Hanson and Slichter et al Blood 1985

42

43

44 Inschatten individueel bloedingsrisico Plaatjes aantal Andere testen: plaatjes functie, stolling, Ht Vaatschade parameters: CEC …….. Risicofactoren anderszins Coagulopathie Mucositis (ARA-C) Uremie Eerdere bloedingen.?. > 60 jaar Hemostase compromiterende medicatie Refractoriteit op plaatjes transfusies Infectie (locaal): plaatjes locaal herstel (Goerge et al.Blood 2008) hypoalbuminemie

45 Conclusies en aanbevelingen Diagnose –Congenitaal/ verworven –Aanmaak/ verbruik/ afbraak Therapie –Primaire (RBC, vWF) en secundaire hemostase optimaliseren –Specifiek bij > afbraak: volgende sprekers –Plaatjes transfusies bij < aanmaak Individualiseren van trigger Profylactisch: lagere dosis Therapeutisch: hoge dosis

46 Dank

47 Plaatjes functie


Download ppt "Diagnostiek bij thrombocytopenia; therapie en tranfusietriggers J. J. Zwaginga met dank aan: Karel Nieuwenhuis Vera Novotny Jean-Louis Kerkhoffs."

Verwante presentaties


Ads door Google