De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

CVA 2008 Een Update Voor De Huisarts Vincent Thijs Dienst Neurologie Stroke Unit UZ Gasthuisberg, Leuven.

Verwante presentaties


Presentatie over: "CVA 2008 Een Update Voor De Huisarts Vincent Thijs Dienst Neurologie Stroke Unit UZ Gasthuisberg, Leuven."— Transcript van de presentatie:

1 CVA 2008 Een Update Voor De Huisarts Vincent Thijs Dienst Neurologie Stroke Unit UZ Gasthuisberg, Leuven

2 Een Update Voor De Huisarts Primaire preventie van CVA –Asymptomatische carotisstenose –Voorkamerfibrillatie Secundaire preventie van CVA Behandeling van TIA en CVA

3 Risicofactoren Behandelbaar –Roken –Arteriële hypertensie –Diabetes –Hypercholesterolemie –hsCRP –Te weinig lichaamsbeweging –Voorkamerfibrillatie –Carotisstenose –TIA Niet behandelbaar –Leeftijd –Geslacht –Familiale voorgeschiedenis –Diabetes

4 PRIMAIRE PREVENTIE

5 Hypertensie Verantwoordelijk voor tot 50% van alle CVA –Streefwaarde <140mmHg s en <90 mmHg d –Ook systolisch Reductie eerste en tweede CVA tot 40% > AMI

6 Beschermt cholesterolverlaging tegen CVA? Bewezen bij –AMI –Diabetes –Multipele risicofactoren –hsCRP

7 Cholesterolverlaging

8

9

10

11

12

13

14 Patient 1 75 year old woman –DM type II –Arterial Hypertension –Cholesterol 193 mg/dl Carotid duplex performed because of dizziness Left sided carotid stenosis of % Reversed flow in ophtalmic artery

15 Therapeutic options A. Conservative management Control of DM Control of HT <130/80 mmHg Statin treatment Aspirin B. Carotid surgery + A C. Carotid stenting + A

16 Asymptomatic Carotid Stenosis ACST, Lancet 2004

17 10 year FU in ACST ?

18 Asymptomatische Carotisstenose Ingrijpen, Maar Niet Chirurgisch Lange termijn risico laag op recidief (2% per jaar) Oorzaak van recidief in 50% niet toe te schrijven aan carotisstenose Hoog risico op AMI in toekomst Operatie enkel in geselecteerde gevallen en bij chirurg met veel ervaring Niet boven 75 jaar Minder duidelijk effect bij vrouwen

19 65 year old patient with acute onset of weakness in left leg and confusion Smoker, controlled hypertension and diabetes Intermittent atrial fibrillation since 6 months Medication: β-blocker, aspirin, ACE- inhibitor

20 Doeltreffendheid van orale anticoagulatie versus controle AFASAK27811 BAATAF15922 CAFA14478 SPAF23508 SPINAF29972 Combined No. of Events Patient-years Warfarin Better Warfarin Worse Risk Reduction, % Arch Int Med 1994;154:1449– % RRR

21 Doeltreffendheid van aspirine versus controle AFASAK35807 SPAF EAFT Combined * No. of EventsPatient-years Aspirin Better Aspirin Worse Risk Reduction (%) Arch Int Med 1994;154:1449–1457 *Total risk reduction for all 3 studies combined is 21% 21% RRR

22 Majeure Bloedingen Per jaar Patienten met placebo of aspirine: 1.0% Patienten onder orale anticoagulatie: 1.3% Aspirine-behandelde patienten: 1.0% Arch Int Med 1994;154:1453–1454

23 Optimale Intensiteit van ontstolling Hylek EM, et al. NEJM 1996;335: INROdds Ratio INR 2.0 Odds Ratio for Stroke

24 Risico op Intracraniele Bloeding Hylek EM, Singer DE. Ann Int Med 1994;120: Prothrombin Time Ratio Odds Ratio for ICH

25 Aanbevolen grenzen voor ontstolling bij VKF Doel: INR 2.5 Range: INR 2.0–3.0 CHEST 1998;114:579s-589s

26 Adapted from Hersi A and Wyse DG Curr Probl Cardiol;30:175–234. CHADS 2 Score Stroke Rate (%) Relationship Between CHADS 2 Score and Annual Risk of Stroke Risk factorsScore CRecent congestive heart failure 1 HHypertension1 AAge ≥75 yrs1 DDiabetes mellitus1 S2S2 History of stroke/TIA 2 CHADS 2 Score

27 – >75 –VG van hypertensie –DM –Gestoorde LV functie of hartsdecompensatie OAC als 2 of meer risicofactoren 1 risico factor OAC > ASA 0 risico factor ASA

28 Paroxysmale/intermittente VKF Zelfde indicaties voor OAC als persistente VKF OAC beter dan ASA Terug sinusaal + risicofactoren: –blijven OAC geven !!!!!

29 SECUNDAIRE PREVENTIE

30 Hoe Kiezen Voor Het Beste Antitromboticum Na Een ischemisch CVA ?

31 Secundaire Preventie met Plaatjesremmers Kost en terugbetaling, nevenwerkingen, effectiviteit, voorgeschiedenis (?) Opties –Aspirine <100 mg /dag –ASA en DP (Aggrenox) –Clopidogrel (Plavix) –Ticlopidine (Ticlid) –Oraal anticoagulans

32

33 Aspirine <100 mg/dag Goedkoop Effectiviteit versus placebo bewezen in multipele studies en bewezen effect bij AMI, vasculaire dood en CVA Nevenwerkingen aanvaardbaar in lage dosis Effect op recidief CVA RRR 13% (7% controle-6% ASA, NNT 100)

34 Ticlopidine (Ticlid) Duur Effectiviteit bewezen Onaanvaardbare nevenwerkingen Krachtiger dan ASA (en clopidogrel?)

35 Clopidogrel (Plavix) Effectiviteit in 1 studie (CAPRIE) aangetoond Veilig RRR in CVA patienten versus ASA 7.3% RRR in alle patienten versus ASA 8.7%

36 CAPRIE Aspirin Clopidogrel (Myocardial Infarction, Ischaemic Stroke or Vascular Death) Cumulative event rate (%) Months of follow-up P = n = 19, %* Overall relative risk reduction (RRR) *ITT analysis CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329–1339.

37 Aspirine + ER Dipyridamole Effectiviteit in 1 grote studie (ESPS 2) aangetoond Veilig (hoofdpijn) RRR in CVA patiënten versus ASA 23% NNT 33

38 ESPS 2: Efficacy of ER-DP + ASA *Statistically significant Total # of events (2 yr follow-up) StrokeMI ER-DP + ASAASA 23% RRR* 13% RRR 49 events prevented 4 events prevented (n=3,299) Diener HC et al. J Neurol Sci. 1996; 143: 1-13.

39 Back to menu Clopidogrel + Placebo (5,000 pts) ER-DP + ASA + Placebo (5,000 pts) Placebo Clopidogrel* + Telmisartan (5,000 pts) ER-DP + ASA + Telmisartan (5,000 pts) Telmisartan (80 mg) Clopidogrel* (75 mg) ER-DP + ASA (400 mg/50 mg) – trial design ® 2x2 factorial design involving 20,332 stroke patients Diener, Sacco, Yusuf. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 368–380.

40 Back to menu Secondary Outcome: Stroke, MI, Vascular Death * Covariates in cox model are age, baseline ACE-inhibitor use, Modified Rankin, and baseline diabetes status. ASA+ER-DPClopidogrelHR95% CIp-value 1333 (13.1%) ,

41 Aspirin 75 mg qd + Clopidogrel 75 mg qd Placebo + Clopidogrel 75 mg qd 1-Month Visit 3-Month Visit 6-Month Visit 18-Month Visit End of Study Period † Aspirin + Clopidogrel (~3800 patients) Placebo + Clopidogrel (~3800 patients) 12-Month Visit Recent TIA or IS (within 3 months) AND high risk of recurrent ischemic events* Recent TIA or IS (within 3 months) AND high risk of recurrent ischemic events* R Eligibility: Subject must be at high risk of recurrent ischemic events due to: previous IS, previous MI, angina pectoris, symptomatic PAD, or diabetes mellitus MATCH: Study Design (n=7599) Diener H-C et al, on behalf of the MATCH Investigators. Cerebrovasc Dis. 2004;17:

42 RRR: 6.4% (P=.244) ASA + Clopidogrel Placebo + Clopidogrel IS, MI, VD, rehospitalization for acute ischemic event Cumulative event rate Months of follow-up MATCH: Primair Eindpunt Diener, Lancet 2004

43 < (0.86,1.86) 73 (1.9)22 (0.6)Major bleeding events (%) < (0.64, 1.88) 96 (2.6)49 (1.3) Defined as life-threatening events (%) P value% Absolute Difference (95% CI) ASA + Clopidogrel (n=3759) Placebo + Clopidogrel (n=3781) Type of Bleeding Events* (%) 42 (1.1)11 (0.3)Gastrointestinal 40 (1.1) 25 (0.7) Intracranial 51 (1.4) 21 (0.6) Gastrointestinal MATCH: Majeure Bloedingen

44 CHARISMA: Clopidogrel + Aspirin Placebo + Aspirin 7.1% Relative risk reduction (95% CI: -4.5%, 17.5%) Cumulative Incidence of the Primary Composite End Point (%) No. at Risk Clopidogrel Placebo Months Bhatt et al. N Engl J Med 2006; 354.

45 Post-stroke statines

46 NNT 5 =46 for stroke 29 for major cardiovascular event 32 for revascularization

47 ACUTE BEHANDELING

48 NINDS tPA Stroke Trial tPA Placebo NIHSS Excellent Recovery (%) Total Death Rate (%) Hemorrhage p <.05 New England Journal, 1995

49 Number showing poor outcome / Number at follow up Studyt-PAControl Odds ratio Atlantis A 8/10 7/12 Atlantis B 4/13 17/26 ECASS 1 30/49 26/36 ECASS 2 47/81 48/77 NINDS Trial 1 76/ /147 NINDS Trial 2 103/ /165 Total 266/ /465 Odds Ratio 0.56 ( ) P= Favors treatment Favors control 1 Trials of IV tPA: 0-3 Hr Time Window Saver, et al Lancet 2002

50 Large Randomized Trials of IV tPA for Treatment of Acute Stroke Study N Dose Time Window ECASS I – 6 NINDS – 3 ECASS II – 6 ATLANTIS A – 6 ATLANTIS B – 5

51 Modified Rankin 0-1 at Day 90 Adjusted odds ratio (95% CI) by stroke onset to treatment time, ITT population (N=2776)‏

52 Study nameStatistics for each studyOdds ratio and 95% CI Odds Lower Upper ratiolimit p-Value ECASS IPD Favours Placebo Favours tPA Metaanalysis of tPA trials within 3 to 4hrs 30 minutes after symptom onset. (n=1622) Endpoint is global outcome scale as used in the NINDS trials.

53 Study nameStatistics for each study Odds ratio and 95% CI OddsLowerUpper ratiolimit p-Value ECASS IPD Metaanalysis of tPA trials within 3 to 4hrs 30 metaanalysis Endpoint is death

54 Large Randomized Trials of IV tPA for Treatment of Acute Stroke Study N Dose Time Window ECASS I – 6 NINDS – 3 ECASS II – 6 ATLANTIS A – 6 ATLANTIS B – 5 ECASS

55 Waarom kan de huisarts dit niet reeds starten? Helaas kan onderscheid tussen bloeding en ischemie niet gemaakt worden: CT nodig Wat kan de huisarts doen? –Herkennen van CVA –Zo snel mogelijk doorsturen naar ziekenhuis waar trombolyse gebeurt –Niet starten met SC LMW heparines of aspirine

56 Wat is een stroke unit? Gelokalizeerde eenheid in hospitaal Geleid door arts met ervaring in CVA Multidisciplinair team met ergotherapeut, logopedist, kine, sociaal assistent Snel begin van revalidatie Snel nadenken over oorzaak en pathogenese van het CVA en beschikbaarheid van onderzoeken

57 Terug naar thuissituatie

58 Effect op mortaliteit

59 Short-term Prognosis after Emergency Department Diagnosis of TIA Johnston SC, et al. JAMA 2000;284: % 12.7% 2.6% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% Stroke Recurrent TIA CV eventDeath Outcome events Inclusion criteria: Objective: Outcome measures: Total events: TIA by ED physicians Short-term risk of stroke after ED diagnosis Risk of stroke and other events during the 90 days after index TIA 25.1% Within 48 hr Within 90 days 5.3%

60 ABCD2 Score for Transient Ischemic Attack (TIA) A (Age); 1 point for age >60 years, B (Blood pressure > 140/90 mmHg); 1 point for hypertension at the acute evaluation, C (Clinical features); 2 points for unilateral weakness, 1 for speech disturbance without weakness, and D (symptom Duration); 1 point for 10–59 minutes, 2 points for >60 minutes. D (Diabetes); 1 point Total scores ranged from 0 (lowest risk) to 7 (highest risk).

61 Risico ifv ABCD2 score Laag risico 0-3 –Risico binnen 48 u 1% Matig risico=4-5 –Risico binnen 48u 4.1% Hoog risico >5 –Risico binnen 48u 8%

62 CVA primaire preventie JUPITER studie toont hsCRP als nieuwe risicofactor Asymptomatische carotisstenose: enkel in zeer geselecteerde gevallen Risicostratificatie bij VKF met CHADS2 score

63 CVA secundaire preventie TIA’s zijn urgenties Plaatjesremmers: geen verschil tussen Plavix en Aggrenox Geen combinatie Plavix & Aspirine tenzij absolute indicatie (coronaire problematiek) Statines post-cva aangewezen –Simvastatine –Atorvastatine

64 CVA Acute behandeling Elke minuut telt Geen twijfel meer dat tPA doeltreffend is


Download ppt "CVA 2008 Een Update Voor De Huisarts Vincent Thijs Dienst Neurologie Stroke Unit UZ Gasthuisberg, Leuven."

Verwante presentaties


Ads door Google