De dagelijkse praktijk: niet altijd alledaags...

Presentatie over: "De dagelijkse praktijk: niet altijd alledaags..."— Transcript van de presentatie:

1 De dagelijkse praktijk: niet altijd alledaags...
Wim Terryn Internist – Nefroloog RZ Jan Yperman

2 Wie zoekt, die vindt !

3 Casus 1 V, 20 j, astma Koorts, pleurale pijn, hoesten,
Augmentin®, Tavanic®, Aspegic® Koorts, hoesten, hoofdpijn Opname pneumologie: Medrol 32 mg®, Maxipime® iv: snel beter

4 Casus 1 Na 1 maand: + 1 week: creat 2.0 mg % >>> nefrologie
koorts, dyspnoe, hoest, Bloeddruk 18/9 cmHg Bilateraal gedaald ademgeruis oedemen OLM Rx Thorax: pleuravocht bilateraal ++ Creat: 1.2 mg%, lymfopenie, crp 5 mg% “viraal” Lasix®, Amlor®, Maxipime® + 1 week: creat 2.0 mg % >>> nefrologie

5 Casus 1 Serum: Urine: Creat 2.0 mg% Nierinsufficiëntie TE 5.5 g/L
TCHOL 360 mg% Urine: eiwit 5 gr/liter, RBC 100/μL, WBC 300/μL Fase-contrast microscoop: Nierinsufficiëntie Nefrotisch syndroom Nefritis sediment

6

7 Casus 1 Nierbiopsie: Diagnose: SLE
LM: diffuse proliferatieve glomerulonefritis , IF: “full house” IgG, IgA, IgM, c3 Diagnose: SLE pleuritis, lupus nefritis, WHO klasse IV

8 Casus 1 Behandeling Evolutie:
Solumedrol 500 mg/ dag ged. 3 dagen, daarna 48 mg en trage afbouw Maandelijkse pulsdossisen cyclofosfamide (800 mg iv), daarna switch naar azathioprine Evolutie: na viertal weken verdwijnen nefrotisch syndroom, creat stabiel op 1.6 mg% Kleine ‘opstoten’: optrekken corticoïden mucofenolaat mofetil

9 Casus 1 3 jaar later Creat 2.7 mg%
Zwangerschap (tegen advies, onder ACE-inhibitie, Cellcept, Marevan) Gezonde baby Creat 3.5 mg % met proteïnurie (2 gram/liter) Controle nierbiopsie: fibrose +++

10 Casus 2 M, 59 jaar, ethyl Spoedopname: hoge koorts, hoest / dyspnoe, rood oog Labo: gestoorde levertesten, inflammatoir (sed 60, crp 5 mg%), hematurie RX thorax: streperige verdichtingen, weinig specifiek

11

12 Casus 2 Verloop: Zinacef ® iv, Valium ®, Neurobion ®, ...
Urinestaal: eiwit 2 g/L Fase-contrastonderzoek: acanthocyten Rood oog: consult oftalmoloog: conjunctivitis? Ontnuchtert....en neemt ontslag tegen advies

13 Casus 2 Na 6 dagen Opname via spoed “doet raar”
bloeddruk 20/10 cmHg, discreet rechter hemibeeld, dysfasie Labo: inflammatoir (WBC /μL, crp 6 mg%), creat 2.6 mg% CT hersenen: normaal LP: licht verhoogd eiwit, verder normaal

14 Casus 2 Evolutie Observatie Stroke Unit, delirium, progressie hemibeeld NMR: diffuse witte stof letsels: Vasculitis? Encefalitis? Nierbiopsie: crescentic glomerulonefritis, pauci-immuun Start Solumedrol pulsen 1000 mg Aspiratie, intubatie, ventilatie, septische shock, acute nierinsufficiëntie, dialyse, (bloeding na biopsie), cAnca: +++ (na 1 week) M Wegener met longaantasting, snel progressieve nierinsufficiëntie, uveïtis, cerebrale vasculitis

15 Casus 2 Verdere evolutie Verder steroïden (medrol 64 mg)
Na de infecties: start cyclofosfamide Na vijf maanden: Volledige neurologische recuperatie Creat 1.5 mg%, normotensie, beperkte proteïnurie Ethyl-vrij Gehuwd...

16 Systeemziekten Vasculitis
Uitgestelde/gemiste diagnosen Spectaculair: verward met pneumonie, sepsis, ...IZ pathologie “Discrete” presentatie: spastisch colon, psychosomatiek, depressie Algemene klachten vs Specifieke orgaanaantasting

17 Koorts van onbekende oorspong: oorzaken

18 Norman, Clin Inf Dis, 2000

19 Vasculitis Inflammatie en schade aan bloedvaten Etiologie onbekend
Heterogene groep ziekten, variabele presentatie, overlap Indelingen: volgens grootte bloedvaten

20 Vasculitis van de kleine en middelgrote bloedvaten
Polyarteritis Nodosa Kleine bloedvaten 1. Immuuncomplex gemedieerd hypersensitiviteitsvasculitis Henoch-Schönlein purpura Urticariële vasculitis Cryoglobulinemische vasculitis Lupus

21 Vasculitis van de kleine en middelgrote bloedvaten
Kleine bloedvaten 2. ANCA-geassocieerd Micro-PAN M Wegener Drug-induced 3. Miscellaneous M Behçet Paraneoplastisch Inflammatoir Darmlijden

22 Vasculitis van de grote bloedvaten
Takayasu Arteritis Reuscelarteritis (Arteritis Temporalis) Polymyalgia Rheumatica

23 M Wegener Prevalentie: 1/20.000
Vooral volwassenen, doch alle leeftijden Inflammatoir infiltraat in/rond kleine bloedvaten bloedvaten Granulomen (kleine/grote) Necrotiserend Aangetaste organen >> luchtwegen en nieren (80 %) < musculoskelettaal, oog, huid, zenuwen

24 M Wegener: luchtwegen Neus, sinussen, trachea, oor Longen “allergie”
bronchitiden chronische sinusitis / otitis recidiverende neusbloedingen Longen Hoest, pleuritis, dyspnoe, hemopthysis

25

26 infiltraatjes

27 Interstitiele verdichtingen

28 Granulomen pleura

29 granuloom

30

31 longbloeding

32

33

34 zadelneus

35

36 M Wegener: nefrologisch
Hematurie/proteïnurie Snel progressieve nierinsufficiëntie Histologie: glomerulonefritis, necrotiserend, granulomen (equivalent vasculitis)

37

38 M Wegener: diagnose ANCA: anti-neutrofiel cytoplasmatische antistoffen
screening: indirecte immunofluorescentie IIF cANCA Cytoplasmatisch pANCA Perinucleair

39 cANCA Grof granulair ELISA (=identificatie): anti-proteïnase 3 (PR3)
Specifiek, % Afhankelijk ziekte-activiteit

40 pANCA Weinig specifiek (infecties, andere vasculitis)
ELISA: anti-myeloperoxidase (MPO)

41 M Wegener, cANCA Sensitiviteit Specificiteit
90 % bij floriede ziekte Veel lager bij beperkte ziektevorm Specificiteit in aanwezigheid van kliniek (bv RPGN) bijna 100 % Correleert met ziekte-activiteit

42 SLE: systemische lupus erythematosus
Chronische inflammatoire ziekte Jonge vrouw (20-30), 1/ Auto-immuun ziekte Antistoffen tegen delen van de celkern Immuun-Complex neerslag Onder endotheel Glomerulus Dermo-epidermale junctie van de huid Gewrichten Gevolg: inflammatie / vasculitis, aantasting +/- alle organen

43 SLE: symptomen Angst / depressie / gestoorde cognitie
Constitutionele symptomen Chronisch moeheid: beter met corticoïden /antimalariamiddelen Vermageren Koorts: episodisch Angst / depressie / gestoorde cognitie Deze symptomen kunnen ge¨soleerd voorkomen, vele maanden voor echt de diagnose kan gesteld worden

44 SLE: symptomen Bot/gewrichten Artritis Osteoporose / tendinitis
Asymmetrisch Migratoir Handen (PIP) Matig pijnlijk zelden erosief / deformerend Osteoporose / tendinitis Raynaud Raynaud: spasmen arterien, wit blauw rood pijnlijk,

45 gezichtserytheem of “butterfly rash”
Zon Rood, zwelling Voorbijgaand Dikwijls geïsoleerd Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

46 discoïde lupus Meer chronisch Geïnfiltreerd Soms hyperkeratose
Gezicht / scalp 5-10 %: SLE Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

47 discoïde lupus Meer chronisch Geïnfiltreerd Soms hyperkeratose
Gezicht / scalp 5-10 %: SLE Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

48 discoïde lupus Meer chronisch Geïnfiltreerd Soms hyperkeratose
Gezicht / scalp 5-10 %: SLE Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

49 discoïde lupus Meer chronisch Geïnfiltreerd Soms hyperkeratose
Gezicht / scalp 5-10 %: SLE Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

50 Lupus profundus Nodule, pijnlijk
Vasculitis, infiltraat, panniculitis, vetnecrose

51 Bulleuse letsels Subepidermaal; immuuncomplexen

52 Subacute cutane lupus Dikwijls SLE Torso, nek (zelden gezicht)
Annulocyclische vorm

53 Subacute cutane lupus Dikwijls SLE Torso, nek (zelden gezicht)
Papulosquameuse vorm

54 SLE: nieren Meestal vroeg in de ziekte > 50 %
Diverse presentatie (“mimeert de meeste nierziekten”) Prognose goed mits therapie Immuuncomplex-neerslag

55 SLE: diffuse proliferatieve glomerulonefritis (WHO IV)
Verdikking GBM; “wire loop” Hypercellullaire glomerulus

56 SLE: diffuse proliferatieve glomerulonefritis (WHO IV)
Immuuncomplexen “full house” Ig G Ig A Ig M c3

57 SLE; gastro-intestinaal
Dikwijls aangetast Corticoïden NSAID .... Ulcus in duodenum

58 SLE; pulmonair Pleuravocht Pleuritis Pneumonitis
Interstitiële longziekte longbloeding Ulcus in duodenum

59 SLE Koorts Pleuravocht pericardvocht Ulcus in duodenum

60 SLE: verruceuse endocarditis ‘Libmann Sachs endocarditis’
Ulcus in duodenum “vegetaties” op de klep en op de chordae (mitraalklep)

61 SLE: Ulcus in duodenum

62 SLE: diagnose ANF BIOPSIE Klinische criteria Nier Huid
Ulcus in duodenum

63 SLE:ANF Anti Nucleaire Factoren
= antistoffen tegen delen van de celkern 1940: LE cel Ulcus in duodenum

64 SLE:ANF Sensitiviteit voor SLE > 90 %
Specificiteit / positief pred waarde; veel lager andere reumatologische aandoeningen: sclerodermie, RA, Sjögren infecties: endocarditis, HIV, HCV, mononucleosis lymfoproliferatieve aandoeningen Specifiek voor SLE: anti-dsDNA, anti-Sm maar veel minder sensitief opm: Infliximab (Remicade®) Smith= Sm Infliximab maakt uw anti-dna positief

65 SLE:ANF- patronen Homogeen: RA, SLE Perifeer: anti-dsDNA
Libo; homogeen-diffuus, nucleosomen, RA,SLE Rebo; perif van de kern: dsDNA SLE Lio; gespikkeld, grof of klein, sterk of zwak, SM, SSA SSB sjogren, SCL, mononucleose, normalen, vooral in lage titers Reo; nucleolair; SCL of Raynaud Gespikkeld: nl/SCL/SLE/sjögren Nucleolair: SCL/raynaud

66 Minstens 1 auto-antistof was positief bij 115 van de 130 patienten (88 procent) voor de diagnose werd gesteld, gemiddeld 3.3 jaar voor de diagnose (dit komt uit bloedafnames van soldaten die opgeslagen werden bij –30°C) Melissa, NEJM, 2003

67 Omgekeerd heeft een positieve ana zonder kliniek feitelijk geen enkele voorspellende waarde

68 Behandeling vasculitis
Meestal: anti-cellullaire immuniteit Corticoïden Cyclofosfamide Azathioprine Cyclosporine Methothrexaat Mucofenolaat Mofetil Pulsen / dagelijkse orale dosissen

69 Corticosteroïden

70 Cyclofosfamide Endoxan®
myelosuppressie Braken en diaree Alopecia Carcinogeen, teratogeen en mutageen Secundaire tumoren (blaas) Steriele hemorraghische cystitis: Veel drinken (plassen)

71 Behandeling vasculitis
Immuunsuppressie: Cellullaire immuniteit CMV (gancyclovir) PCP (cotrim- profylaxie) Lymfomen neutropenie: gramnegatieve bacteriële infectie