De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 De volgende stap als basale insuline + orale medicatie niet meer voldoende is.

Verwante presentaties


Presentatie over: "BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 De volgende stap als basale insuline + orale medicatie niet meer voldoende is."— Transcript van de presentatie:

1 BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 De volgende stap als basale insuline + orale medicatie niet meer voldoende is

2 Inhoud ‘Glycemic memory’ –UKPDS –DCCT/EDIC –ADVANCE en ACCORD ADA/EASD consensus statement –Het basaal PLUS concept Klinische studie met het basaal PLUS concept –De OPAL studie

3 lipotoxiciteit TG afgifte pancreas Insuline effect Vetweefsel (grote adipocyten) vrije vetzuren (FFA) ontstekings-factoren (TNF , IL-6, etc) adiponectine INSULINE Hyperinsulinemie Insuline deficiëntie spierweefsel Glucose opname Insuline resistentie lever Glucose afgifte glucosetoxiciteit Hyperglycemie inflammatie Insuline gevoeligheid

4 Genetisch: 1,2 Insulinedeficiëntie ↓ bèta-cel functie → ↓ insulinesecretie Insuline level Insulineresistentie Afname beta-cel functie Relatieve beta-cel functie (%) Nuchtere glycemie Post-prandiale glycemie Glucose (mmol/ltr Obesitas IGT Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie Verkregen: 1,2 Insulineresistentie ↑ hepatische glucose productie ↓ glucose opname perifere weefsels DIAGNOSE Jaar Klinische complicaties MICRO ↑ MACRO ↑ Verstoorde glucose homeostase: diabetes mellitus type 2 1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447–56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:787–94 Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center, 2000

5 4209 nieuwe DMT2 (1998) 25% reductie micro 16% reductie macro (p=0,052) Behandeldoel: FPG < 15 mmol/L Standaard Behandeldoel: FPG < 6 mmol/L Intensief Eindpunten: Elk diabetesgerelateerd eindpunt, diabetesgerelateerde sterfte, alle sterfte, myocard infarct, beroerte, perifeer arterieel vaatlijden, microvasculaire complicaties) Gerandomiseerde fase (10 jr) 3227 patiënten follow-up HbA1c 7,9% resp 8,5% FPG 8,9 resp 9,9 mmol/L Effect van intensieve behandeling bij Diabetes Mellitus type 2 (DMT2) Intensieve behandeling: UKPDS Intensief Follow-up 10 jaar (gem. 17 jr) Holman et al. N Engl J Med 2008; 359:

6 Effect van intensieve behandeling bij Diabetes mellitus type 2 Intensieve behandeling: UKPDS P = 0.01 Geglycosileerd Hemoglobine (%) 0 P = 0.14P = 0.82P = 0.84P = 0.99P = 0.71 Conventionele therapie Sulfonylureum–insuline Holman et al. N Engl J Med 2008; 359:

7 Effect van intensieve behandeling bij Diabetes mellitus type 2 Intensieve behandeling: UKPDS Microvasculaire complicaties Hazard ratio P = 0.01P = Holman et al. N Engl J Med 2008; 359:

8 Effect van intensieve behandeling bij Diabetes mellitus type 2 Intensieve behandeling: UKPDS Myocard infarct P = 0.01P = Hazard ratio

9 Holman et al. N Engl J Med 2008; 359: ‘Glycemic memory’ Intensieve behandeling: UKPDS P = 0.01 Jaren na randomisatie ‘Glycemic memory’ ← Verschil in behandeling → Conventionele therapie Sulfonylureum–Insuline ← Identiek in behandeling → Geglycosileerd Hemoglobine (%)

10 Intensieve behandeling: ADVANCE ‘Glycemic memory’ Macrovasculaire events in voorgeschiedenis –NEE  relatieve risicoreductie 14% (CI [4 – 23]) –JA  relatieve risicoreductie 4% (CI [–10 – 16]) Microvasculaire events in voorgeschiedenis: –NEE  relatieve risicoreductie 11% (CI [2 – 19]) –JA  relatieve risicoreductie 4% (CI [–16 – 21]) Patel et al.N Engl J Med 2008; 358:

11 Intensieve behandeling: ACCORD ‘Glycemic memory’ Intensieve therapie beter Voorgaand cardiovasculair event Standaard therapie beter Hazard Ratio P waarde Geglycosileerd hemoglobine baseline ≤ 8.0 > 8.0 Totaal Ja Nee Gerstein et al.N Engl J Med 2008; 358:

12 Tijd (jaren) diagnose HbA1c (%) ß-cel functie (%) Leefstijl1 OAD2 OADInsuline + OAD HbA1c ß-cel functie Bewerkt naar: Heine et al. BMJ 2006; 333: Onvoldoende tijdige therapeutische intensivering

13 Tijd tot start insulinetherapie (jaren) Percentage patiënten zonder insulinetherapie (%) HbA1c ≥ 8% HbA1c ≥ 9% Uitstel insulinetherapie Rubino et al. Diabet Med 2007; 24:

14 ‘Glycemic memory’ –UKPDS –DCCT/EDIC –ADVANCE en ACCORD ADA/EASD consensus statement –Het basaal PLUS concept Klinische studie met het basaal PLUS concept –De OPAL studie Inhoud Patel et al.N Engl J Med 2008; 358:

15 Early addition of insulin therapy in patients who do not meet target goals ADA/EASD consensus statement Pleidooi voor vroeg inzetten insulinetherapie Nathan DM, et al. Diabetologia 2009; 52: Lower levels of glycaemia at the time of initial therapy are associated with lower A1C levels over time and decreased long-term complications

16 Sulfonylurea Rapidly effective Tier 1: well-validated core Step 1: initial therapy Lifestyle to decrease weight and increase activity Metformin Step 2: additional therapy Insulin Broad benefits Weight neutral No dose limit, rapidly effective, improved lipid profile Insufficient for most within first year GI side effects, contraindicated with renal insufficiency One to four injections daily, monitoring, weight gain, hypoglycemia, analogues are expensive Weight gain, hypoglycemia (especially with glibenclamide or chlorpropamide) TZDs GLP-1 agonists Improved lipid profile (pioglitazone), potential decrease in MI (pioglitazone) Weight loss Fluid retention, CHF, weight gain, bone fractures, expensive, potential increase in MI (rosiglitazone) Two injections daily, frequent GI side effects, long-term safety not established, expensive DPP-4 inhibitor Weight neutralLong term safety not established, expensive Indeling medicatie volgens ADA/EASD Tier 2: less well validated Other therapies Nathan DM, et al. Diabetologia 2009; 52:17-30.

17 Behandeling DMT2 volgens ADA/EASD Leefstijl + metformine + SU-derivaat 1 Leefstijl + metformine + intensivering insuline Leefstijl + metformine + Pioglitazone Geen hypoglycemie Oedeem/hartfalen, Botverlies Leefstijl + metformine + GLP-1 agonist 2 Geen hypoglycemie Misselijkheid/overgeven Tier 1: “well validated core therapies” STAP 1STAP 2STAP 3 Tier 2: “less well validated therapies” 1) Sulfonylureumderivaten anders dan glybenclamide (glyburide) of chlorpropamide 2) Onvoldoende klinische ervaring voor vertrouwen over veiligheid Leefstijl + metformine + 1dd basale insuline Bij diagnose: Leefstijladvies + metformine Leefstijl + metformine + Pioglitazone + SU-derivaat 1 Leefstijl + metformine + Basale insuline Nathan DM, et al. Diabetologia 2009; 52:17-30.

18 Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L HbA1c  7% Metformine + bewegen / dieet Toevoegen SU goedkoop Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds meest effectief Indien hypo´s dan dosering verlagen Continueer insuline- behandeling Controleer HbA1c elke 3 maanden HbA1c <7% na 2-3 maanden? JA NEE Behandeling DMT2 volgens ADA/EASD Bewerkt naar: Nathan et al. Nathan DM, et al. Diabetologia 2009; 52: Unlike the other blood glucose- lowering medications, there is no maximum dosis of insulin beyond which a therapeutic effect will not occur. Insulin analogues with longer, nonpeaking profiles decrease the risk of hypoglycemia modestly compared with NPH, and analogues with very short durations of action reduce the risk of hypoglycemia compared with regular insulin

19 Normaal HbA1c 5% Basale hyperglycemie: ± 2% HbA1c Bloedglucose (mmol/L) 06:0012:00 Postprandiale hyperglycemie: ± 1% HbA1c 18:0024:0006:00 Tijd van de dag (uur) Ongecontroleerde hyperglycemie HbA1c 8% Bloedglucose (mmol/L) Normaal HbA1c 5% :0012:0018:0024:00 Tijd van de dag (uur) Controle basale hyperglycemie HbA1c 6,5% Waarom starten met een basale insuline? Bewerkt naar: Riddle M. Endocr Pract. 2006; 12:71-79

20 McMahon G. et al. N Engl J Med 2007; 357: Werkingsprofiel insuline McMahon G. et al. N Engl J Med 2007; 357: Schematische weergave werkingsprofiel verschillende insulinepreparaten

21 HbA 1c (LOCF) NPHInsuline glargine HbA 1c (LOCF) Hypoglycemie events per 100 patient-jaren T1DM T2DM p=0.004 tussen behandelingen p=0.021 tussen behandelingen Aantal hypoglycemieën bij DMT1 en DMT2 Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607−19.

22 Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L BG voor diner te hoog: + snelwerkend insuline bij lunch (start ± 4E en + 2E / 3d) BG voor lunch te hoog: + snelwerkend insuline bij ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d) BG voor slapen te hoog: + snelwerkend insuline bij diner (start ± 4E en + 2E / 3d) HbA1c  7% Metformine + bewegen / dieet Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds HbA1c < 7% na 2-3 maanden? Continueer insulinebehandeling. Controleer HbA1c elke 3 maanden JA NEE Indien hypo´s dan dosering verlagen Als de nuchtere BG binnen het titratiedoel ligt, controleer BG voor lunch, diner en slapen gaan. Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetologia 2009; 52: Behandeling DMT2 volgens ADA/EASD (1)

23 HbA1c < 7% na 3 maanden? JA Voeg 2 e en 3 e injectie snelwerkend insuline toe op basis preprandiale BG Als HbA1c blijvend > 7% is, controleer BG 2 uur na maaltijd en pas de dosering snelwerkend insuline aan NEE Behandeling DMT2 volgens ADA/EASD (2) Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L BG voor diner te hoog: + snelwerkend insuline bij lunch (start ± 4E en + 2E / 3d) BG voor lunch te hoog: + snelwerkend insuline bij ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d) BG voor slapen te hoog: + snelwerkend insuline bij diner (start ± 4E en + 2E / 3d) Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds HbA1c < 7% na 2-3 maanden? Continueer insulinebehandeling. Controleer HbA1c elke 3 maanden JA NEE Indien hypo´s dan dosering verlagen Als de nuchtere BG binnen het titratiedoel ligt, controleer BG voor lunch, diner en slapen gaan. HbA1c  7% Metformine + bewegen / dieet

24 Tijd van de dag Maaltijdinsuline bij diner 16:0008:0012:0020:000:00 04:00 08:00 Maaltijdinsuline bij ontbijt Bloedglucose (mmol/l) Patiënt B Patiënt A Basaal PLUS maakt individuele aanpassing mogelijk 1. Monnier L, Colette C. Diabetes Metab Feb;32(1): Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23(4):257–64.

25 Ontbijt LunchDiner 4:008:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Voor lunch te hoog Voorbeeldschema Basaal PLUS regime Op basis van ADA/EASD behandelrichtlijnen. Nathan et al. Diabetologia 2009; 52: Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd  + 2 E per 3 dagen 3 Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij ontbijt toe 2 Basale insuline 1 Voor diner te hoog Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd  + 2 E per 3 dagen Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij lunch toe 5 Voor slapen te hoog Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd  + 2 E per 3 dagen Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij diner toe 4

26 Een maaltijdinsuline dient te worden toegevoegd indien: –NBG onder controle (4-7 mmol/L), maar HbA1c >7% –NBG onder controle, maar PPBG consequent te hoog –Onacceptabel vaak of ernstige hypoglycemieën gedurende titratie basale insuline Voeg 1 injectie maaltijdinsuline toe (4 IE) –Start met de grootste maaltijd Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29:1963–72. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31:173–5. Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257−64. NBG = nuchter bloedglucose PPBG = post-prandiaal bloedglucose Basaal PLUS regime Wanneer moet de eerste maaltijdinsuline worden ingezet? 1. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29:1963– Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31:173–5. 3. Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257−64.

27 ‘Glycemic memory’ –UKPDS –DCCT/EDIC –ADVANCE en ACCORD ADA/EASD consensus statement –Het basaal PLUS concept Klinische studie met het basaal PLUS concept –De OPAL studie Inhoud

28 393 DMT2 met: LANTUS (27-30 U/day) OAD (metformine ± SU) HbA1c 7,3% FPG 6,8 mmol/L Insuline glargine 1dd + 1x insuline glulisine bij grootste maaltijd (N=154) Doel: HbA1c ≤ 6,5% FBG ≤ 5,5 mmol/L 2hr PPBG ≤ 7,5 mmol/L Insuline glargine 1dd + 1x insuline glulisine bij ontbijt (N=162) Primaire parameter: Afname in HbA1c percentage ten opzichte van baseline (non-inferiority ) Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10: Follow-up 24 weken Basaal PLUS behandeling bij DMT2 De OPAL studie Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:

29 Opal studie De 8-punts bloedglucose profielen Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10: C * * * 2h post-diner2h post-lunch2h post-ontbijtNuchter uur PrelunchPredinerBedtijd E D * Bloedglucose (mg/dl) Bloedglucose (mmol/l) Tijdstip van injectie 2h post-diner2h post-lunch2h post-ontbijtNuchter uur PrelunchPredinerBedtijd2h post-diner2h post-lunch2h post-ontbijtNuchter uur PrelunchPredinerBedtijd

30 30,7% bereikt HbA1c ≤ 6,5% Insuline glulisine dosering: 4,6  11,2 U/dag (o) 5,0  12,0 U/dag (m) Insuline glargine dosering: 30,9  32,4 U/dag (o) 26,5  26,9 U/dag (m) Gewichtsneutraal: 89,7  90,7 kg (o) 89,4  90,3 kg (m) 7, Overall Ontbijt groep Hoofdmaaltijd groep HbA 1c (%) Opal studie De gemiddelde HbA1c reductie Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10: † † † Ontbijtgroep Hoofdmaaltijdgroep

31 † Bloedglucose ≤60 mg/dL (3.3 mmol/L) Ontbijtgroep Hoofdmaaltijdgroep Events per patiëntjaar Bevestigd † ErnstigBevestigd nachtelijk † p=0.314 p=0.191 p=0.176 Hypoglycemieën Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10: Opal studie Aantal hypoglycemieën Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:

32 Samenvatting Basaal PLUS regime 1.Optimaliseer de dosering basale insuline 2.Bepaal de grootste maaltijd van de dag 3.Voeg 1 injectie maaltijdinsuline toe bij die grootste maaltijd 4.Staak het gelijktijdig gebruik van SU-derivaten (en andere producten die de insulineproductie stimuleren) 5.Titreer de dosis maaltijdinsuline om het behandeldoel te bereiken 6.Voeg, indien nodig, een tweede of derde maaltijdinsuline toe


Download ppt "BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 De volgende stap als basale insuline + orale medicatie niet meer voldoende is."

Verwante presentaties


Ads door Google