De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Voorbeeldpresentatie voor huisartsen.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Voorbeeldpresentatie voor huisartsen."— Transcript van de presentatie:

1 Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Voorbeeldpresentatie voor huisartsen

2 Inhoud  Achtergrond ondervoeding  Herkennen van ondervoeding  Ondervoed en dan?  Multidisciplinaire samenwerking

3 Prevalentie ondervoeding in Nederland Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! Bron: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Halfens et al. 2009

4 Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk  Systematisch literatuuronderzoek tot 2003: 8 studies  Prevalentie 0-13%, maar afhankelijk van:  Studie populatie  (Chronisch) zieken  Ouderen  Gehele huisartsen populatie  Gebruikte instrument  BMI (+ mid-arm circumference/ triceps skin-fold thickness)  Gewichtsverlies  Mini Nutritional Assessment Bron: van Wayenburg CAM. Nutritional deficiency in general practice: a systematic review. Eur J Clin Nutr 2005;59(1):S81-S88

5 Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk  Prevalentiemeting tijdens griepvaccinatie 2008  4 huisartspraktijken in Doesburg en Zevenaar (n=1611):  Definitie ondervoeding op basis van:  BMI < 18.5 kg/m² (leeftijd jaar)/ BMI < 20 kg/m² (leeftijd ≥ 60 jaar) en/of  ≥ 5% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand/ ≥ 10% onbedoeld gewichtsverlies in laatste half jaar  Prevalentie ondervoeding:  Totale groep: 3.3%  Groep 80 jaar en ouder: 6.6%

6 Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk  Prevalentiemeting tijdens griepvaccinatie 2009  8 locaties (20 huisartspraktijken) in Amsterdam, Haarlem en Diemen (n=1308):  Ondervoeding op basis van SNAQ 65+ :  Onbedoeld 4 kg of meer afgevallen in laatste 6 maanden  Bovenarmomtrek < 25 cm  Prevalentie ondervoeding (65+): 10.9%

7 Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden FysischPsychischSociaalMedisch Minder vetvrije massa Depressie, angst, verdriet Zorg voor maaltijden Ziekte Verminderde mobiliteit Veranderingen in leefsituatie Financiële statusMedicijnen Veranderingen in spijsvertering * EenzaamheidAlleen etenKauw- en slikproblemen * Denk aan:  Afnemende smaak en geur  Ontregeld verzadigingsgevoel  Minder maagzuur  Vertraagde opname Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:

8 Verandering in energiebehoefte!

9 Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie Algehele fysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding Afname gewicht en spiermassa Hogere mortaliteit Verhoogde kans op: -Ziekenhuisopname -Extra thuishulp -Opname in verpleeg-of verzorgingsnhuis -Vallen Afname kwaliteit van leven Vertraagd herstel en verminderde afweer Kans op sociaal isolement

10 wasting: voeding + sociaal/psychologisch/ medisch (Verlies spiermassa 20-30%) cachexie : ziekte + voeding (Verlies van spiermassa 70-80%) sarcopenie : veroudering en beweging! + voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen! Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg Bron: Roubenoff R. Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:192–6

11 BAPEN study Verdeling ondervoede patienten in ziekenhuizen  32% van de acute patiënten  20% van de electieve patiënten  29% van de vrouwen en 26% van de mannen  30% van patiënten ≥ 65 jaar en 24% < 65 jaar Waar komen ondervoede patienten vandaan?  25% van patiënten van thuis  31% van patiënten uit een ander ZH  32% van de patiënten van andere afdeling  43% van de patiënten uit verpleeghuis Bron: BAPEN. Nutrition screening survey in the UK in

12 De route van de patiënt Thuis Opname Thuis Symptomen Diagnostiek Interventie Herstelfase Tijd   Voedingstoestand

13 Inhoud  Achtergrond ondervoeding  Herkennen van ondervoeding  Ondervoed en dan?  Multidisciplinaire samenwerking

14 Herkennen van ondervoeding  Definitie ondervoeding:¹  BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of  >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand  Vet vrije massa index²  < 14,6 voor vrouwen  < 16,7 voor mannen ¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University ² Kyle. Fat-Free and Fat Mass Percentiles in 5225 Healthy Subjects Aged 15 to 98 Years. Nutrition 2001;17:534 –541

15 Chronische & acute ondervoeding

16 Screening in de eerste lijn?  jaar:  MUST  BMI ( 20)  Ongewenst gewichtsverlies in %  Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie)  ≥65 jaar  MNA-SF  Onbedoeld gewichtsverlies  BMI  Eetlust + mobiliteit, stress, neuro-psychologische problemen  SNAQ RC (verzorgingshuis)  Onbedoeld gewichtsverlies  BMI (aangepast aan leeftijd)  Zelfstandigheid (hulp bij eten) en eetlust

17 Problemen bij vaststellen BMI  Lengte:  Patiënt kan niet staan  Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen  Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig  Gewicht:  Patiënt kan niet staan  Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc.  Invloed van oedeem  BMI:  Niet uit het hoofd te berekenen

18 Mannen Antropometrie in relatie tot 15-jaars sterfte Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding BMI Kuitomtrek Bovenarmomtrek Totale groep Rokers (huidige en ex-), personen met longziekten of kanker uitgesloten

19 Vrouwen Antropometrie in relatie tot 15-jaars sterfte Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding BMI Kuitomtrek Bovenarmomtrek Totale groep Rokers (huidige en ex-), personen met longziekten of kanker uitgesloten

20 Overzicht gebruikte afkappunten voor lage armomtrek ReferentieMannenVrouwenParameter Wijnhoven HA, in voorb.< 25 Sterfte (BMI < 21) MUST< 23,5 BMI < 20 Harris DG, 2008< 23 Consult dietist MNA / Vellas B, 2006< 21 < 22 < 21 < de percentiel (80-plussers) Powell-Tuck, 2003<24,8 <23,2 <24,6 <23,0 BMI < 20 * BMI < 18,5 * Arm omtrek < 25 voorspelde ziekenhuissterfte beter dan BMI < 20.

21 Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI

22 Conclusie BMI / armomtrek bij ouderen  Een kleine bovenarmomtrek bij ouderen is een betere voorspeller voor sterfte dan een lage BMI.  Armomtrek < 25 cm lijkt een bruikbaar afkappunt voor ondervoeding bij ouderen.

23 Herkennen van ondervoeding bij ouderen: SNAQ 65+

24 Ontwikkeling en validatie SNAQ 65+  Ontwikkeling SNAQ 65+ in LASA-dataset Longitudinal Aging Study Amsterdam:  Gegevens > 2000 ouderen (65+) sinds 1992  Nederland: Amsterdam, Zwolle, Os en omgeving  Fysiek, emotioneel, cognitief en sociaal functioneren van ouderen  Kruisvalidatie SNAQ 65+ in InCHIANTI (Invecchiare in Chianti, aging in the Chianti area):  Gegevens > 1100 ouderen (65+) sinds 1998  Italie: Greve in Chianti en Bagno in Ripoli  Factoren die bijdragen aan mobiliteitsverlies bij ouderen

25 Ontwikkeling en validatie SNAQ 65+  Geen gouden standaard voor ondervoeding  Sterfte als uitkomstmaat  Voedingsfactoren die gerelateerd zijn aan sterfte:  Armomtrek (< 25 cm)  Gewichtsverlies (onbedoeld ≥ 4 kg in afgelopen 6 maanden)  Eetlust (afgelopen week)  Functionaliteit (traplopen)

26 Ontwikkeling en validatie SNAQ 65+ Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding Ondervoed Niet ondervoed Risico op ondervoeding

27 Ontwikkeling en validatie SNAQ 65+ Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding Ondervoed Niet ondervoed Risico op ondervoeding

28 onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden bovenarmomtrek verminderde eetlust afgelopen week 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten ondervoedniet ondervoedrisico op ondervoeding < 25 cm ≥ 25 cm ≥ 4kg < 4kg nee ja nee SNAQ 65+ beslisboom Stap 1 Stap 4 Stap 3 Stap 2

29 Hoe te screenen bij volwassenen (18-65 jaar)?  MUST  BMI ( 20)  Ongewenst gewichtsverlies in %  Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie)  Definitie ondervoeding  BMI  Gewichtsverlies Als bepaling van de BMI niet mogelijk is, is de bovenarmomtrek het alternatief met 23,5 cm als afkappunt Bron: Bapen. The MUST Report. 2003

30 Behandelbeleid Onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden BMI ondervoed niet ondervoed risico op ondervoeding < 18,5 ≥ 10%< 5% Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies 65- Stap 1 Stap 3 Stap % 18,5 -20 ≥ 20 18,5 -20 Let op: 1 x oranje = oranje 2 x oranje = rood < 18,5 ondervoed risico op ondervoeding

31 Inhoud  Achtergrond ondervoeding  Herkennen van ondervoeding  Ondervoed en dan?  Multidisciplinaire samenwerking

32

33

34 Inhoud  Achtergrond ondervoeding  Herkennen van ondervoeding  Ondervoed en dan?  Multidisciplinaire samenwerking

35 LESA ondervoeding Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding  Samenwerking tussen NHG, V&VN en NVD  Doel: betere zorg voor ondervoede patiënten door nauwere samenwerking  Richtlijn voor samenwerking bij vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassenen met (risico op) ondervoeding  Gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensus binnen de werkgroep  Publicatiedatum: medio 2010

36 Kernpunten  Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig  Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor, over prevalentie in de huisartspraktijk zijn weinig gegevens bekend (en ze lopen sterk uiteen: 0-15%)  SNAQ 65+ en Gewicht- en gewichtsverlies 65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding)  De werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen

37 NHG-standaarden -COPD -Hartfalen -CVA -Depressie -Dementie -IBD -Decubitus -RA Specifieke kenmerken -Leeftijd (> 80 jaar) -Vereenzaming -Slecht gebit -Fracturen -Oncologie -Polyfarmacie -Voor en na opname -Griepprik Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag* Wanneer screenen op ondervoeding in huisartspraktijk? Herhalen screening/ signalering volgens behandeling NHG- standaard Herhalen screening/ signalering bij volgende contact huisarts, minimaal één keer per jaar * Zie behandelplan

38 Valkuilen onbedoeld gewichtsverlies  Bagatelliserende patiënt èn huisarts: korte voedingsanamnese is niet goed te interpreteren  Tevreden dokter & verpleegkundige  Diagnostische voortvarendheid, voedingstoestand vergeten  Er is nog zoveel meer aan de hand, geen tijd voor vragen en klachten over eten en gewicht  Goede BMI is geen goede voedingstoestand  Let op bij oedeem Wat is de motivatie om in te grijpen?

39 Onbedoeld gewichtsverlies De eenvoudigste indicator voor ondervoeding:onbedoeld gewichtsverlies Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn !

40 Multidisciplinair behandelplan WijkverpleegkundigeHuisartspraktijk Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot prognose Signaleren - herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte (NHG-standaarden) - risicogroepen - jaarlijks bijv. tijdens griepprik (wegen) Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en TTV Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist en overleg met huisarts Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen Monitoren voedingstoestand a.h.v. voedselinname en gewichtsverloop (of fysiek functioneren) Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische behandeling Screenen tijdens 1 e huisbezoek/continuïteits- bezoek Herhaal screenen bij evaluatie van inzet van thuiszorg Herhaal screenen volgens NHG- standaard of minimaal één keer per jaar

41 Multidisciplinaire behandelplan diëtist neemt telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste adviezen verstrekken) consult start behandeling Evaluatie ≤ werkdagen na start behandeling afhankelijk van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt (bijv. operatie op korte termijn) Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige Overdracht Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden Opvolgen adviezen behandelplan Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend) Bij problemen contact opnemen met diëtist, wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk) Diëtist Cliënt en/of mantelzorger

42 Screeningsuitslag en dan? Inhoud verwijzing van huisarts  Uitslag SNAQ ’65+ of Gewicht en gewichtsverlies 65-  Comorbiditeit  Ziektegerelateerde klachten en prognose  Relevante medicatie  Overige relevante informatie Onderzoek diëtist  Lichaamsamenstelling, FFMI  Handknijpkracht  Voedinggerelateerd klachtenpatroon  Sociale aspecten  Hulpvraag en motivatie van de cliënt  Berekenen eiwit- en energie-inname en behoefte

43 Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist  Bepalen doel van de behandeling  Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte)  Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand  Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek)  Handhaving / verbetering fysiek functioneren  4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar  Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten)  Gemiddeld 3 huisbezoeken  Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven)  Zelfmanagement (motivational interviewing)

44 Inhoud begeleiding  Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!)  Risicoprofiel  Eetdagboek  Actieplan  Voedingsadviezen  Algemeen  Specifieke klachten (o.b.v. actieplan)

45 Het actieplan van de diëtist

46 Inname vs behoefteVoedingsinterventieEvaluatie en actie 100% van de behoefteEnergie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding Patiënt houdt inname en gewicht bij en neemt bij problemen contact op met diëtist Diëtist neemt in ieder geval ≤ 10 werkdagen (telefonisch) contact op % van de behoefteEnergie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding ≤ 10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of aanvullen met drinkvoeding % van de behoefteEnergie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/of sondevoeding ≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op sondevoeding < 50% van de behoefteEnergie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding ≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op volledige sondervoeding of orale voeding (drinkvoeding) Behandelplan ondervoede patiënten

47 De kunst van een energie- en eiwitverrijkt dieetadvies  Is er meer dan een scheutje slagroom, Fantomalt, Protifar of drinkvoeding?  Ja: adviezen geven over aanpassing van de dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten en rekening houdend met de specifieke pathologie.  Het gaat om energie, eiwit EN andere nutriënten. De verklaring dieetpreparaten kan door diëtist en huisarts getekend worden. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland. Bij ondervoeding geldt het criterium dat de diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument.

48 Casus dhr. van den Burg 81 jr. sinds 1 jaar weduwnaar, woont zelfstandig met hulp van dochter. Sinds 2007 klachten van dementie, na overlijden vrouw klachten duidelijker zichtbaar voor familie.  Consult: dochter maakt zich zorgen. Vader is vergeetachtig, onrust, heeft meer hulp nodig bij de dagelijkse handelingen. De zorg begint haar te zwaar te worden.  Na doorvragen vertelt dochter dat vader bij alle maaltijden wat eet, maar minder, vergeet ook wel te eten en te drinken tussendoor. Ze heeft er weinig zicht op. Gewicht is lang niet bepaald. Kleding zit wel ruimer.  Na wegen blijkt dhr. 4,5 kg te zijn afgevallen in 6 maanden Hoe beoordeelt u de voedingstoestand?

49 Vervolg casus dhr. van den Burg Consult diëtist. Voedingsanamnese:  Maximaal 1 sneetje brood per maaltijd en een glas melk  halve porties warm eten, meestal geen nagerecht  eet en drinkt nauwelijks tussendoor, soms fruit Voeding bevat 40 gram eiwit en 900 kcal. Behoefte: 70 gram eiwit en 1800 kcal. Advies: eiwit- en energieverrijking inclusief 1 compacte drinkvoeding. Thuiszorg wordt geregeld. Rapportage aan huisarts: Evaluatie na 1 week

50 Casus mevrouw van Vaassen 75 jr. gehuwd,. COPD Gold III, alcoholabuses, recent maagbloeding. Net ontslagen uit ziekenhuis. Echtgenoot heeft ook zorg nodig  Klachten: benauwd, veel hoesten.  Huisarts informeert naar gewicht en eetgewoonten. Mevrouw interesseert het niet zo veel, zegt nog maar 50 kg te wegen. De voorgeschreven drinkvoeding vergeet ze vaak.  Gewichtsverlies onbekend  Bovenarmomtrek 22 cm Hoe beoordeelt u de voedingstoestand

51 Vervolg casus mevrouw van Vaassen Consult diëtist. Voedingsanamnese:  Bij broodmaaltijden een bord pap  Warme maaltijd: 3 opscheplepels puree,groente en vlees  Tussendoor: een schaaltje vla en een beker melk Voeding bevat 45 gram eiwit en 1400 kcal. Behoefte: 80 gram eiwit en 1700 kcal Advies: eiwit- en energieverrijking van de maaltijden met extra tussenmaaltijden zonder drinkvoeding Rapportage huisarts en evaluatie na 1 week.

52 Casus dhr.van den Berg 71 jr, woont zelfstandig, heupfractuur, na revalidatieperiode in verpleeghuis, 5 weken thuis. Loopt met rollator.  Consult huisarts: het valt dhr. tegen thuis, weinig energie voor dagelijkse dingen. Buren helpen wel, maar dhr. wil graag thuiszorg.  Huisarts vraagt door: dhr. eet kant en klare maaltijden uit supermarkt, meestal geen zin om eten te pakken. 3 kg afgevallen in 5 weken.  Bovenarmomtrek: 28 cm  Verminderde eetlust, verminderde functionaliteit Hoe beoordeelt u de voedingstoestand?

53 Vervolg dhr. van den Berg  Advies: NHG patiëntenbrief, maaltijdvoorziening, extra tussenmaaltijden.  Evaluatie na 1 maand: Gewicht na 1 maand is stabiel gebleven.  Evaluatie afgesproken over 1 maand


Download ppt "Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Voorbeeldpresentatie voor huisartsen."

Verwante presentaties


Ads door Google