De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Casus. Vrouw, 43 jaar, gehuwd huisvrouw en parttime werk buitenshuis 2 kinderen, 12 en 14 jaar oud sedert 3 weken pijn in gewrichten ochtendstijfheid.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Casus. Vrouw, 43 jaar, gehuwd huisvrouw en parttime werk buitenshuis 2 kinderen, 12 en 14 jaar oud sedert 3 weken pijn in gewrichten ochtendstijfheid."— Transcript van de presentatie:

1 Casus

2 Vrouw, 43 jaar, gehuwd huisvrouw en parttime werk buitenshuis 2 kinderen, 12 en 14 jaar oud sedert 3 weken pijn in gewrichten ochtendstijfheid maximaal 30 min. geen doorgemaakte infecties

3 Casus Vrouw, 43 jaar, gehuwd huisvrouw en parttime werk buitenshuis 2 kinderen, 12 en 14 jaar oud discreet artritis van MCP2 en 3 beiderzijds artritis rechter pols tangentiële drukpijn van voorvoeten

4 Casus Vrouw, 43 jaar, gehuwd huisvrouw en parttime werk buitenshuis 2 kinderen, 12 en 14 jaar oud reumafactortest negatief aCCPtest positief röntgen van handen en voeten g.b.

5 stemkastjes

6 Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen? de diagnose RA is nog niet zeker  nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID  ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”)  ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat Mieke Hazes

7 deze dia vervangen door eerste voordracht Hazes

8 Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen? de diagnose RA is nog niet zeker  nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID  ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”)  ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat de diagnose is wel voldoende zeker

9 Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen?  nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID  ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”)  ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat Hans Jacobs

10 Window of opportunity

11 “Window of opportunity” A period of time (window) during early RA, during which patients respond fundamentally different to therapy (opportunity) compared to other periods during the course of the disease

12 “Window of opportunity”: zou dit kunnen bestaan? SYNOVIUM Kraakbeen- en botdestructie Synoviale vloeistof Immuunglobulines Metalloproteïnases + + B-cel IL-1 , TNF  Th1 + + IL-15 IFN-  IL-6 + MøMø

13 twee recente editorials over “window of opportunity” die verwezen naar: Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, et al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124:

14 Pyramid strategy versus early DMARD strategy Difference 95 % c.i. of difference Disability (HAQ, 0-3) Pain (VAS,0-100 mm) Joint score (0-534)ESR (Westergren, 0-140) 0.3( ) 10(1 - 19) 39(4 - 74) 11(3 - 19) Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, et al, Ann Intern Med 1996; 124:

15 % patients > 33% improvement; remission Complete remission Pyramid strategy n=57 Early DMARD strategy n=181 Disability (HAQ, 0-3) Pain (VAS,0-100 mm) Joint score (0-534) ESR (Westergren, 0-140)

16 Twee recente editorials over “Window of opportunity” Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, et al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124: Landewé RBM. The benefits of early treatment in RA. Arthritis Rheum 2003; 48: 1-5: This investigation into window of opportinity has bias: confounding by indication O’dell JR. Treating RA early: window of opportunity? Arthritis Rheum 2002; 46: 283-5: “A brief delay in starting DMARDs has a significant impact on disease parameters one year later”

17 “Confounding by indication” If in an explanatory clinical trial, assignment to medication is not completely random (= balanced between groups), but dependent e.g. on disease activity (= not balanced between groups) Medication assignment in a pragmatic clinical trial

18 pragmaticexplanatory settingdaily practiceexperimental research aimhow to treat patientsdoes this treatment work contextmaking a decisionacquiring information trial conditionsequalized, “normal”optimal, “laboratory” research aimed atpatientspathophysiological mechanisms patient selectionaccording to daily practicestrict criteria Trial methodology

19 pragmaticexplanatory blinding necessarynoyes interventionstrategies (with drugs) one drug analyses“intention to treat” and “on treatment” outcomeeffectivenessefficacy applicable in daily practiceyesno - each design answers another research question - neigther design is superior, both designs are complementary

20 has to be investigated in a pragmatic trial; its principle is that assignment to medication is dependent on disease activity of individual patients This is not bias by indication “Pyramid strategy” is a completely different topic than ‘window of opportunity’ !!

21 Twee recente editorials over “Window of opportunity” Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, et al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124: Landewé RBM. The benefits of early treatment in RA. Arthritis Rheum 2003; 48: 1-5: “Bias: confounding by indication” O’dell JR. Treating RA early: window of opportunity? Arthritis Rheum 2002; 46: 283-5: “A brief delay in starting DMARDs has a significant impact on disease parameters one year later”

22 “Window of opportunity” A period of time (window) during early RA, during which patients respond fundamentally different to therapy (opportunity) compared to other periods during the course of the disease An early start of therapy is better than a delayed start

23 4% t=xt=y 7% 4% 4% WoO Winst t=x

24 a b inflammation: ESR, swollen joint score time a: vroege Tx b: latere Tx WoO t=x t=y

25 cohort, n=335, early RA -> 5 years; X-ray at 1 and 5 y variable: time from onset RA to start of first DMARD 12 m outcome: change in radiological score from 1 to 5 y correction for disease severity at start = bias by indication log.regress of base-line var-> model predicting prob of Tx; within groups of patients with same prob, Tx independent of these var; fit of prediction about 75% result: radiological change for start >12 m biggest, for start <6m smallest (= most favorable) window of opportunity? Bukhari MAS, et al. Arthritis Rheum 2003; 48: Window of opportunity radiological damage

26 a: vroege Tx b: late Tx joint damage time WoO t=x

27

28 Effect of combination of SASP and MTX is not superior to the effect of each drug separately Haagsma CJ, et al. Combination of sulphasalazine and methotrexate versus the single components in early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, double-blind, 52 week clinical trial. Br J Rheumatol 1997; 36: Dougados M, et al. Combination therapy in early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, double blind 52 week clinical trial of sulphasalazine and methotrexate compared with the single components. Ann Rheum Dis 1999; 58:

29 'Window of opportunity' effect? dan bij deze patiënten met beginnende RA dankzij hoge dosis glucocorticoïden? moet nader onderzocht worden

30 conclusie vroege start met adequate therapie: sneller effect van therapie, minder cumulatieve schade “Window of Opportunity”: (nog) niet bewezen, (nog) geen argument voor vroege start

31 Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen?  nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID  ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”)  ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat m.i. niet voldoende bewezen

32 Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen?  nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID  ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”)  ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat Mieke Hazes

33 deze dia vervangen door tweede voordracht Hazes

34 Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen?  nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID  ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”)  ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat inderdaad

35 stemkastjes


Download ppt "Casus. Vrouw, 43 jaar, gehuwd huisvrouw en parttime werk buitenshuis 2 kinderen, 12 en 14 jaar oud sedert 3 weken pijn in gewrichten ochtendstijfheid."

Verwante presentaties


Ads door Google