De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

1 Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL.

Verwante presentaties


Presentatie over: "1 Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL."— Transcript van de presentatie:

1 1 Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL

2 2 Onderzoeksprogramma Omvang Dossieronderzoek Oorzaken Praktijkonderzoek Verbeteracties 1. Rol patiënt 2. Arts-assist. 3. Communicatie Patiëntveiligheid in NL 2004 tot 2009

3 3 Wie …? Een korte inventarisatie. Wie van u …..? –Is zorgverlener, verpleegkundige, arts? –Zit in meldcommissie? –Gebruikt PRISMA voor de analyse? Onderzoek en praktijk

4 4 Definities Incident: een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of nog zou kunnen leiden Motto onderzoek: Meld alles wat niet de bedoeling is!

5 5 Proces- afwijkingen en risico’s Onbedoelde schade Incidenten zonder schade Inzicht in patiëntveiligheid Landelijke oorzakenstudie Landelijke dossierstudie

6 6 Infectie en naadlekkage, geen profylactische antibiotica De verkeerde patiënt wordt naar de OK gebracht, de vergissing wordt op tijd opgemerkt Welke wordt bij u gemeld? Je hebt met spoed een labuitslag aangevraagd, maar krijgt deze veel te laat terug Mevrouw X is ivm een gebroken heup geopereerd; Er is een te lange pen gebruikt; Mw. X wordt een stoel-bed patiënt Je merkt bij aanvang van je dienst dat de heparinepomp van de heer B te hoog is ingesteld Geen röntgenfoto bij fractuursymptomen

7 7 Methoden

8 8 100 ziekenhuizen 21 ziekenhuizen in onderzoek 30 afdelingen: SEH Chirurgie Interne Goede spreiding

9 9

10 10 Proces van melden Incident Melding Informatie verzamelen OorzakenboomOverleg MIP Database

11 11 Analyse met PRISMA? Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Drie belangrijke componenten: 1) Incidentbeschrijving 2) Oorzakenclassificatie 3) Vertaalslag naar structurele maatregelen –Bron: Prof. dr. Tjerk van der Schaaf

12 12 Oorzakenclassificatie Bron: Eindhoven Classificatie Model Technisch –Extern, constructie, ontwerp, materiaal Organisatorisch –Extern, kennisoverdracht, protocollen, managementprioriteiten, cultuur Menselijk –Extern, redeneren, kwalificaties, coördinatie, verificatie, interventie bewaken, motoriek Patiënt gerelateerd en overig

13 13 Casus Toediening medicatie niet juist verlopen Voorschrift: 300 mg infliximab per pomp in 2 uur in laten lopen. Verpleegkundige 1 stelt het volume wel goed in, maar de rate niet. Hierdoor is de medicatie in 30 minuten ingelopen. Normaal gesproken controleert de verpleegkundige de instellingen altijd hardop, maar had nu alleen de medicatie hardop genoemd. Het was druk op de afdeling. De pomp was nieuw en bleek anders te moeten worden ingesteld dan de andere pompen op de afdeling. Bovendien was er nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp.

14 14 Patiënt kreeg medicatie met inlooptijd van 30 minuten ipv 2 uur. De medicatiepomp was niet goed ingesteld. De instellingen van de pomp zijn niet hardop gecheckt. Afwijkend design van de pomp Er is nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp enen enen TO H Voorbeeld oorzakenboom

15 15 Organisatie- factoren en veiligheidscultuur Werk- omgeving Het uitvoeren van taken Barrières: dubbelcheck, reminder Incident/ onbedoelde schade Management besluiten en zorgprocessen Condities die fouten uitlokken Condities die protocol afwijkingen uitlokken Fouten in uitvoering of planning Afwijken van protocollen Theorie oorzaken incidenten Bron: Reason, 2001

16 16 Resultaten

17 17 Voorbeelden incidenten Verkeerde dosering medicatie Buisje bloed kwijt bij lab, uitslag te laat binnen Infuus verkeerd aangesloten Verkeerde patiënt naar de OK Niet leesbare opdrachtbrief waardoor te laat actie Gegevens in elektronisch dossier van andere patiënt ingevoerd Inconsistentie in protocollen

18 18 Aantal onderzochte incidenten

19 19 Oorzaken van incidenten Meerdere oorzaken per incident mogelijk.

20 20 Voorbeelden oorzaken Onvolledige overdracht Stikker met labaanvraag niet gezien (was uit dossier gevallen) Identificatie patiënt niet gecontroleerd Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid Computer medicatiesysteem is in weekend niet in gebruik Poolers zijn niet goed ingewerkt op afdeling

21 21 Gevolgen van incidenten Meerdere gevolgen per patiënt mogelijk.

22 22 Contextfactoren* SEH % N=133 Chirurgie % N=113 Interne % N=121 Drukte op eigen afdeling of andere afdeling Andere bezigheden tegelijkertijd Materialen/apparaten in gebruik 10 7 Opnamestop ziekenhuis/afdeling 876 Specifieke handeling voor/toestand van patiënt 1058 Overeenkomsten tussen patiënten 543 Afwijking van de normale procedure 512 Anders * Meerdere contextfactoren per incident mogelijk. Contextfactoren

23 23 Aanvullend dossieronderzoek SEH (N=351) en chirurgie (N=320) Voorbeelden onbedoelde gebeurtenissen –Infectie en naadlekkage, geen profylactische antibiotica –Obstructie ileus door beklemming darmlis in littekenbreuk; is eerder niet gezien –Geen r ö ntgenfoto bij fractuursymptomen Gevonden gebeurtenissen weinig gemeld

24 24 Conclusies I Type incident –Divers –Samenwerking tussen afdelingen –Medicatieverstrekking Veel menselijke oorzaken, oplossingen in systeem denkbaar Verschillen tussen afdelingen, maar ook veel overeenkomsten

25 25 Conclusies II PRISMA methode is bruikbaar –Oefening en afstemming is nodig –Kost relatief weinig tijd Incident melden geeft geen volledig beeld –Medisch inhoudelijke incidenten weinig gemeld (dossieronderzoek)

26 26 Inhoudelijke aanbevelingen Procedures en afspraken beter opvolgen –Procedures up-to-date houden of afschaffen –Concentreren op grote risico’s Beter uitvoeren van taken –Beter inwerken van nieuwe/inval medewerkers –Bijscholing en training in vaardigheden –Meer risicobewustzijn Processen handiger inrichten –Zorgpaden, rekening houden met cognitief vermogen mens

27 27 Methodische aanbevelingen Registreer en analyseer bewust –Periodiek een volledig beeld –Tussentijds thematisch of meldweken Gebruik meldingen én dossieronderzoek –Sluit aan bij bestaande momenten van overleg (PA, necrologie, röntgen, overdracht)

28 28 Hoe kunnen wij het meeste uit het registreren en analyseren van incidenten halen?

29 29 De centrale paradox van de gezondheidszorg is dat deze goed functioneert, maar toch nooit goed genoeg. (Atul Gawande, 2007)


Download ppt "1 Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL."

Verwante presentaties


Ads door Google