De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De hielprik positief; en dan...? Marianne Nuysink, Hettie Janssens & Karin de Winter.

Verwante presentaties


Presentatie over: "De hielprik positief; en dan...? Marianne Nuysink, Hettie Janssens & Karin de Winter."— Transcript van de presentatie:

1 De hielprik positief; en dan...? Marianne Nuysink, Hettie Janssens & Karin de Winter

2 Workshop - inhoud Kennismakingsronde/ verwachtingen workshop Aanleiding voor hielprikscreening Huidige stand van zaken: logistiek rond de hielprik – CF Uniforme diagnostiek en behandeling bij positieve hielprikuitslag –hete hangijzers: CT thorax bronchoscopie/BAL Dr SNUIT studie

3 Vraag of Stelling Beken kleur!!

4 Meer dan 1800 CFTR Mutaties onder te verdelen in 5 klassen Normal IIIIIIIVV G542XG551DR117HA455E No synthesis Block in processing Altered conductance Block in regulation Reduced synthesis  F508

5 “Klassieke CF”: geen functionerend CFTR: – Chronische sinusitis – Ernstige, chronische bacteriële longinfectie – Ernstige leveraandoening (5-10%) – Pancreas insufficiëntie – Meconium-ileus (15%) – Zweet [Cl‾] mmol/l – Mannen: onvruchtbaar – Vrouwen: verminderd vruchtbaar

6 “Niet klassieke” CF: rest functie CFTR eiwit – Chronische sinusitis – Ernstige chronische longinfectie, variabel, later begin – Adequate pancreasfunctie – Zweet [Cl‾] mmol/l – Mannen: onvruchtbaar

7 Prognose UK cystic fibrosis population. Proportion of a) males and b) females of each 3-yr cohort surviving until ■ : 1968–1970; ○ : 1971–1973; ▲ : 1974–1976; □ : 1977–1979; ♦ : 1980–1982; ◊ : 1983–1985; ∆ : 1986–1988; ● : 1989–1991; : 1992–1994. Dodge et al. Eur. Resp. Journal 2007 Vol.29(3):pp

8 Waarom CF in de hielprik? Eerder behandelen –Normale groei –Geen complicaties door tekorten vetoplosbare vitamines –Vroegtijdige herkenning van longinfecties –Langere overleving –Betere kwaliteit van leven Tijdige erfelijkheidsvoorlichting over herhalingsrisico

9 Vraag Wat is de huidige geboortefrequentie van CF in Nederland? a.1/30 b.1/3600 c.1/5000

10 Frequentie van voorkomen Frequentie in Nederland – 1 : 5000 pasgeborenen heeft CF – 35 pasgeborenen met CF per jaar – 1 : 35 gezonde personen is drager van één pathogene mutatie – Totaal aantal patiënten met CF in Nederland: 1350 – Turkse en Marokkaanse ouderparen hebben een kans van 1: op een kind met CF

11 Vraag Welke symptomen leiden meestal tot de diagnose? a.Luchtweginfecties b.Slecht groeien a.a en b

12 Klassieke presentatie CF bij jonge kinderen

13 Vraag Wat is het gemiddelde tijdstip (in maanden) van een CF diagnose bij screenen vergeleken met een klinische diagnose? a.1 versus 5 b.1 versus 9 c.2 versus 11

14 Mediane leeftijd bij diagnose, Nederland Symptomen (n=56) 9 maanden (spreiding: 0-118) Screening (n=21) 0,13 maand (0-1 maand)

15

16 European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening Voordelen –Pancreasafwijkingen: snellere behandeling bij absorptieproblemen –Groei: positief effect op lengte en gewicht –Longfunctie: betere longfunctie en minder afwijkingen X-thorax –Minder opname/minder antibioticagebruik –Psychologische effect van lange traject naar diagnose –Lagere mortaliteit

17 European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening Nadelen –Angst –Nadelen van kennis van dragerschap –Inconclusieve screeningsuitslagen Fout positief: langdurige ongerustheid Fout negatief: vertraging diagnose –(Mogelijk sneller P.aerunginosa infectie) –Overbehandeling bij milde mutaties?

18 Cystic fibrosis in de Hielprik bij Pasgeborenen In Nederland; CHOPIN Vergelijken van 2 testmethoden –IRT-PAP –IRT-DNA-EGA Doel van de studie Geïnformeerde besluitvorming mogelijk maken ten aanzien van de methode van screening van pasgeborenen op CF voorafgaande aan opname in het routine screeningprogramma van pasgeborenen

19 Landelijke hielprik op CF vanaf mei 2011

20 Screening CF: 4 stappen Immunoreactief Trypsinogeen (IRT) –Enzym dat door pancreas geproduceerd wordt bij CF, echter ook door andere oorzaken, weinig specifiek Pancreatitis Associated Proteïn (PAP) –Alleen productie door pancreas onder stress, ook bij CF verhoogd –Op zichzelf niet heel specifiek, in combinatie met IRT wel DNA analyse –35 meest voorkomende mutaties –Failsafe procedure, afhankelijk van IRT Extended gene analysis (EGA)

21 *Bij IRT>100 zonder mutaties wordt ook een sequentie-analyse uitgevoerd

22 Wat betekent de afwijkende uitslag? Waarschijnlijk CF! –87,5% kans op klassieke vorm (2 ernstige mutaties) –12,5% kans op niet klassieke vorm of geen CF (tenminste 1 mutatie onzekere kliniek) Ook wordt een zeer klein aantal dragers gevonden

23 Beleid bij positieve hielprik

24 Vervolgonderzoek bij afwijkende hielprik voor CF info voor ouders

25 Zweettest Indien kind > 2 weken > 36 wkn, > 2000gram Test duurt circa 3 kwartier Niet pijnlijk of vervelend Normaal: 5-30 mmol Cl/l zweet Klassieke CF: mmol Cl/l diagnose CF onzeker: mmol Cl/l

26 Beleid CF centrum Zweettest Uitslag >60: diagnose CF bevestigd Uitslag 30-60: diagnose CF onzeker –Afhankelijk van mutatie verdere stappen

27

28 Beleid CF centrum Zweettest Uitslag >60: diagnose CF bevestigd Uitslag 30-60: diagnose CF onzeker –Afhankelijk van mutatie verdere stappen Uitslag <30: verder onderzoek noodzakelijk Overig –Ouders verwijzen naar klinisch geneticus voor verdere counseling –Zweettest bij broers/zussen

29 Uitslag baby is CF-drager Bij een klein aantal baby’s zal dragerschap van CF worden gevonden Advies: ouders verwijzen naar een Klinisch Genetisch Centrum (UMC)

30 Samenvatting Cystic fibrosis is een erfelijke aandoening Taai slijm in alle uitscheidende organen: –Luchtweginfecties: longschade –Slechte groei Levensverwachting verminderd Vroeg herkennen en behandelen verbetert de levensverwachting Screening bij de hielprik maakt vroege behandeling mogelijk Snelle verwijzing naar CF-centrum voor zekerheid diagnose

31 AREST-CF protocol Gestandaardiseerd monitorings protocol Gebaseerd op “the best evidence there is”. Doel: 1. Vroege detectie en preventie van infecties en longschade om outcome en quality of life te verbeteren. 2. Uniformeren follow-up: raamwerk voor multicentrische research projecten

32 AREST-CF in NL (Utrecht, Rotterdam, Den Haag) mdn IC voor verzamelen patientendatax demografische gegevensx lengte (0,1cm)gew (0,1kg) schedelomtrek*xxxxxxx x x x consult artsxxxxxxx x x x -medische anamnesex -CF symptomenxxxxxxx x x x -lichamelijk onderzoekxxxxxxx x x x consult CF verpleegkundigexxxxxxx x x x dagboek innemen / uitgeven / doorsprekenxxxxxxx x x x keelwat / sputumkweekxxxxxxx x x x DNA bepaling aanwezigx zweettestx bloedafname algemeen x x bloedafname CFTR x x urineafname (Na kreat) x X faeces elastase x X faeces vetbalans x bronchoscopie en BAL x CT scan x X thorax CFQ-R LCI x x ILFT x x spirometrie (bij 3jr) ICM / NPD (voorlopig alleen Rdam later Ut) ICM

33 Stelling Het routine matig doen van CT-thorax is niet evidence based, en moet daarom niet als standaard onderzoek in het surveillance programma opgenomen worden Eens: groen (dus geen CT) Oneens: rood: (dus wel CT)

34 Rationale voor CT-thorax CT-thorax gevoeliger voor het opsporen van vroege progressieve longschade. Er is een zwakker correlatie tussen progressie van longschade op CT-thorax en verandering van de longfunctie. Structurele schade aan longen op CT-thorax kan verergeren zonder dat longfunctie verandert of soms zelfs verbetert De Jong, Tiddens ERJ 2004

35 Voorbeeld: meisje inmiddels 18 jr

36 CT-thorax 10 jaar 18 jaar 14 jaar 12 jaar

37 Prevalence of CT abnormalities Year of life Prevalence (%) Bronchiectasis (%) Air trapping (%) Stick et al. J Peds children 4m – 6 yrs

38 1 year2 years Insp Exp Progression of disease

39 Associations with persistence/progression Bronchiectasis –Age –Neutrophilic inflammation –Infection –Pseudomonas “ever” Air trapping –Age –Neutrophilic inflammation (2 nd scan)

40 CTscore betere correlatie met LCI dan met FEV1 Owens,Stocks Thorax 2011 LCI gevoeliger maat voor afwijkingen in longen dan FEV1

41 Stelling Er zijn geen therapeutische consequenties verbonden aan een afwijkende uitslag van een CT-scan dus daarom moet je het niet invoeren. Eens: groen (dus niet invoeren) Oneens: rood: (dus wel invoeren)

42 Casus Jongetje homozygoot dF508 Status na meconium ileus Aanvankelijk wat groei problemen Kolonisatie S Aureus Eerste jaar cotrim onderhoud Daarna: Af en toe een kuurtje, doet het verder goed.

43 CT-thorax bij 2 jaar

44 Beleid? Bronchoscopie met BAL Opname voor antibiotica iv Kweek BAL: aspergillus Start itraconazol Cotrimoxazol onderhoud in de winter Start Pulmozyme en fysiotherapie

45 CT-thorax 4 jaar

46 Stelling Een CT-thorax geeft veel stralen belasting

47 Stralings belasting CT-thorax Ultra-low-dose CT-thorax: 1 mSv Achtergrond straling Nederland: 2 mSv per jaar 1 CT-thorax = 10 Retour vluchten Australie

48 Stelling Een keelwat-kweek is de gouden standaard voor detectie van PA in de lage luchtwegen bij baby’s met CF

49 Bronchoscopie/BAL Huidige detectiemogelijkheden voor PA –kweek keelwat –kweek aanhoestwat –kweek sputum –kweek BAL‘gouden standaard!!’ –serologie –qPCR

50 Stelling Een bronchoscopie/BAL is een invasieve procedure en zal nog weinig bij baby's met CF zonder klachten worden uitgevoerd

51 Bronchoscopie/BAL

52

53 Stelling Rond de 40% van de kinderen 10 5 CFU)

54 Bronchoscopie/BAL Highlights uit Perth ‘serveillance programma’: –infectie (>10 5 CFU) is gebruikelijk < 6 jr, slechts 12% nooit geïnfecteerd

55 Bronchoscopie/BAL Highlights uit Perth ‘serveillance programma’: –infectie (>10 5 CFU) is gebruikelijk < 6 jr, slechts 12% nooit geïnfecteerd –% geïnfecteerde kinderen neemt toe met lft

56 Bronchoscopie/BAL Highlights uit Perth ‘serveillance programma’: –infectie (>10 5 CFU) is gebruikelijk < 6 jr, slechts 12% nooit geïnfecteerd –% geïnfecteerde kinderen neemt toe met lft –infectie kan gepaard gaan met asymptomatische kliniek

57 Bronchoscopie/BAL Highlights uit Perth ‘serveillance programma’: –infectie (>10 5 CFU) is gebruikelijk < 6 jr, slechts 12% nooit geïnfecteerd –% geïnfecteerde kinderen neemt toe met lft –infectie kan gepaard gaan met asymptomatische kliniek –29% raakt geïnfecteerd met PA, gem lft 2 jr

58 Bronchoscopie/BAL Highlights uit Perth ‘serveillance programma’: –infectie (>10 5 CFU) is gebruikelijk < 6 jr, slechts 12% nooit geïnfecteerd –% geïnfecteerde kinderen neemt toe met lft –infectie kan gepaard gaan met asymptomatische kliniek –29% raakt geïnfecteerd met PA, gem lft 2 jr –infectie is geassocieerd met lagere LF

59 Bronchoscopie/BAL Highlights uit Perth ‘serveillance programma’: –infectie (>10 5 CFU) is gebruikelijk < 6 jr, slechts 12% nooit geïnfecteerd –% geïnfecteerde kinderen neemt toe met lft –infectie kan gepaard gaan met asymptomatische kliniek –29% raakt geïnfecteerd met PA, gem lft 2 jr –infectie is geassocieerd met lagere LF –inflammatie al bij BAL in eerste levensweken en neemt toe met lft

60 Stelling Bij 10% van de asymptomatische baby's met CF wordt een infectie met een bacterie gevonden in de LW

61 Bronchoscopie/BAL

62

63

64

65

66

67

68 Conclusie RCT: –BAL gestuurde therapie geeft geen significante klinische, microbiologische of radiologische verbetering –BAL is waarschijnlijk het best inzetbaar bij onbegrepen achteruitgang in kliniek ondanks gebruikelijke behandeling

69 Bronchoscopie/BAL

70

71 7 oktober 2011, dr SNUIT Sabine Prevaes

72 Research topics Dynamics Dynamics of the respiratory tract flora (nasopharynx, oropharynx, BAL) in the first years of life: a comparative analysis between infants with cystic fibrosis and healthy controls. (Conv. Bact. Cult.+ 16S rRNA pyro) What is characteristic of the (gut) resistome and how does the resistome change over time in gut of CF infants (versus controls) during the first 18 months of life? (16S rRNA pyro)

73 Are clinical respiratory exacerbations induced by changes in quality or quantity of the nasopharyngeal microbial profile? (16S rRNA pyro /Conv. Bact. Cult.) What is the role of respiratory viral infections on the respiratory microbiota, in relation to protective flora and recovery (Viral PCR data /Conv Bact Cult./16S rRNA pyro) Nasopharyngeal microbial profiles change before and after acquisition of Pseudomonas aeruginosa. (16S rRNA pyro /Conv. Bact. Cult.) Research topics Respiratory tract infections

74 The effect of profylactic antibiotics (macrolides) on the respiratory and gut microbiota, in relation to protective flora and recovery (16S rRNA pyro) What are the effects of therapeutic antibiotics on the selection and development of resistance in respiratory pathogens in relation to the existing (gut) resistome (16S rRNA pyro) Research topics Impact of antibiotics

75 Design dr SNUIT research project Cystic Fibrosis groupControl group Design Case – Control study Case-Control study Material Nasopharynx (M1-3: weekly) Feces Saliva Questionnaire (BAL, oropharynx, serum) Nasopharynx Feces Saliva Questionnaire Inclusion period 1.5 years Duration p.p. 18 months Site Utrecht/Rotterdam Utrecht Sample Size Sampling Moments monthly, 2 and 3 monthly weekly: first 3 months extra: respiratory infect. monthly, 2 and 3 monthly extra: respiratory infect.

76 Dr SNUIT & AREST-CF & Beiden Cystic Fibrosis Group Maand Nasopharynx (+ bij klachten 1 ) wk xxx x x x xx Feces (+ bij klachten 1 ) wk xxx x x x xx Dagboekxxxxxxxxxxxxxxxxxx Salivaxxx Vragenlijstxxxxxxxxxxxxxxxxxx Serumxx Keelwatxxxxxxxxxxxxxxxxxx BALxx 1 hoesten, keelpijn, oorpijn, benauwd zijn, neusverkouden

77 Maand Nasopharynx (+ bij klachten 1 ) xxxxxx x x x xx Feces (+ bij klachten 1 ) xxxxxxxxxxx Salivaxxx Maandelijkse Vragenlijstxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dr SNUIT Control Group 1 hoesten, keelpijn, oorpijn, benauwd zijn, neusverkouden

78 Afname techniek Nasopharynx :COPAN 484 CE / Keelwat ook COPAN 484 CE AFNAME TECHNIEK IS ESSENTIEEL (VOLDOENDE DIEP)

79 Tot slot - samenvatting In NL zit sinds 1 mei 2011 is screening op CF landelijk ingevoerd in de hielprik Er is landelijk een uniform protocol voor basis follow- up/diagnostiek en behandeling, lokaal is de diagnostiek uitgebreid na consensus (binnen CF Centrale) en voor onderzoek Intensieve en uniforme follow-up biedt gelegenheid om deel te nemen aan internationale studies (RCT Azithromycine)


Download ppt "De hielprik positief; en dan...? Marianne Nuysink, Hettie Janssens & Karin de Winter."

Verwante presentaties


Ads door Google