De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005. Patiënt 1: Dhr. van L. Second opinion op verzoek behandelend neuroloog i.v.m. volgende klachten: –Sinds.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005. Patiënt 1: Dhr. van L. Second opinion op verzoek behandelend neuroloog i.v.m. volgende klachten: –Sinds."— Transcript van de presentatie:

1 Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005

2 Patiënt 1: Dhr. van L. Second opinion op verzoek behandelend neuroloog i.v.m. volgende klachten: –Sinds 1 jaar: Eten zakt niet Harde slikgeluiden Soms braken Goede eetlust Gewichtsverlies: 5 kg in enkele maanden Geen problemen met spreken

3 Patiënt 1: Voorgeschiedenis 1999 longembolie (na claviculafractuur) Medicatie: geen Patiënt rookt niet, drinkt af en toe alcohol Familie-anamnese: moeder diabetes

4 Patiënt 1: Onderzoek Algemeen intern onderzoek –RR 140/90 mmHg, pols 80 regulair, aequaal –Cor/pulmones: gda –Abdomen soepel Neurologisch onderzoek –E4M6V5 –Hersenzenuwen: PR 3+/3+, oculomotoriek: geconjugeerd Gelaat: symmetrische motoriek en sensibiliteit Tong: symmetrisch Gehemeltebogen: iets asymmetrie t.n.v. links Wurgreflex links verminderd

5 Patiënt 1: Onderzoek Vervolg neurologisch onderzoek –Extremiteiten Kracht: 5/5 Sensibiliteit: geen afwijkende bevindingen Coördinatie: geen afwijkende bevindingen Reflexen: BPR 0/0, TPR 0/0, RR -1/-1, KPR -2/-2, APR -1/-1, VZR: beiderzijds dubieus pathologisch –Lopen ongestoord

6 Patiënt 1: Differentiaaldiagnose Slikklachten, pathologische voetzoolreflexen –Motor neuron disease (ALS) –Stampathologie DemyelinisatieIschaemieSlikklachten –Neuromusculair (myasthenia gravis??) –Toch mechanische obstructie (pharyngeaal, oesophageaal)??

7 Patiënt 1: Aanvullend onderzoek Analyse KNO (Weert): geen afwijkingen CK 311 (CK-MB 5,1%) EMG: geen aanwijzingen voor motor neuron disease MEP: normale geleiding naar armen, naar benen grensnormaal Logopedie: niet te duiden slikklachten, slikfunctie en slik-act intact

8 Patiënt 1: Aanvullend onderzoek CT-spieren: geen vervetting/atrofie PA spierbiopt: beeld passend bij milde neurogene atrofie MRI-cerebrum: geen afwijkingen Herhaling EMG (2004): geen afwijkingen SF-EMG: geen aanwijzingen voor neuromusculaire transmissiestoornis Her-analyse KNO (Weert): geen afwijkingen

9 Patiënt 1: Diagnose? Neuromusculaire aandoening? (dd Inclusion Body Myositis of ondanks negatieve bevindingen EMG toch (beginnende) motor neuron disease?) Toch KNO-aandoening?  Verwijzing naar Dr. Baijens (foniater, azM)

10 Patiënt 2: Dhr. L. Luchtembolieën na uittrekken dialyselijn (diabetische nefropathie) Suf, respiratoir insufficiënt  IC –Initieel neurologisch onderzoek E1M3V2, intacte stamreacties Geen lateralisatie, symmetrische reflexen –CT-cerebrum: geen afwijkingen –EEG: geen epileptiforme activiteit –Conclusie: encephalopathisch, meest waarschijnlijk postanoxisch

11 Patiënt 2: Vervolg Na 2 weken wisselend neurologisch beeld en epileptische insulten herstel echter patiënt slikt niet –Neurologisch onderzoek (lage dosering Fentanyl®): E4M6VtracheostomaHersenzenuwen: –Pupillen isocoor en lichtreactief –Symmetrisch gelaat, motorisch en sensibel –Corneareflexen beiderzijds aanwezig –Gehemeltebogen symmetrisch –Opgeheven wurgreflex Extremiteiten: lichte parese linkerarm (graad 4), symmetrische reflexen

12 Patiënt 2: Differentiaaldiagnose Niet slikken in combinatie met parese arm –Stampathologie Ischemie / (bloeding) Niet slikken –Post-intubatie

13 Patiënt 2: MRI

14

15 Slikken: Hersenstam en hersenzenuwen

16

17

18

19 Slikken Centrale ‘controle’ –Gyrus precentralis (pars inferior), bilaterale activatie Supplementaire motorische cortex, Gyrus cinguli anterior, anterieure deel van insula (rechts), cerebellum (links) –Hersenstam: mediale formatio reticularis –Hersenstam: nucleus ambiguus, dorsale kern van de nervus vagus –Pharyngeale musculatuur (26 paar spieren)

20 Slikken Orale fase –Kauwen, speekselproductie, tong brengt voedsel naar oropharynx Pharyngeale fase –Snelle opeenvolging: afsluiting nasopharynx en trachea (sluiting epiglottis); heffen van larynx; opening oesophagus (m. cricopharyngeus); pharyngeale ‘pers’; relaxatie Oesophageale fase –Peristaltische beweging naar maag

21 Slikken Mechanische dysfagie (vooral ‘vast’ voedsel)

22 Slikken ‘Neuromusculaire’ dysfagie (vooral vloeibaar voedsel)

23 Slikken ‘Neurogene’ dysfagie (vooral vloeibaar voedsel)

24 Slikstoornis post-intubatie 1 Kan ontstaan reeds na 24 uur beademing via tube Ongeveer 50% van patiënten Duur tot ongeveer 1 week, langer bij comorbiditeit (o.a. herseninfarct, M. Parkinson) en hogere leeftijd Gevolg van –(micro-)traumata aan larynx en trachea –Hyposensibiliteit trachea door continue prikkeling door cuff van tube –Hypoxemie (alleen acuut) –(Langdurige) inactiviteit van larynxspieren 1 de Larminat V, Montravers Ph, Dureuil B, Desmonts JM. Alteration in swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. Critical Care Medicine 1994;23: El Solh A, Okada M, Bhat A, Pietrantoni C. Swallowing disorders post orotracheal intubation in the elderly. Intensive Care Medicine 2003;29:

25 Prognose: geen goed onderzoek gedaan! –Stoornis kan (in lichtere mate) langdurig (maanden?) blijven bestaan Behandeling: voorkomen aspiratie Slikstoornis post-intubatie

26 Onderzoek Anamnese (aanwijzingen voor lokalisatie slikprobleem?) –Begin van het slikkenOraal –Herhaaldelijk slikken?Oraal –Blijft het voedsel hangen?Oesophageaal –Moeite met vast voedselMechanisch –RegurgitatieZenker-divertikel –HalitosisZenker-divertikel Neurologisch onderzoek (aanwijzingen voor onderliggend neurologisch lijden?) –Functie lippen en tong –Reflexen (stamreflexen, waaronder wurgreflex) –Glas water laten drinken (hoesten?)

27 Onderzoek Slikfoto/slikvideo Fibre-optic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES; KNO-arts) Pharyngeale (oesophageale) manometrie VideomanofluorometrieEMG –Aanwijzingen voor neuromusculaire aandoening

28 Onderzoek

29 Diagnose: Patiënt 1 (dun vloeibaar)

30 Diagnose: Patiënt 1 (vast, droog)

31 Diagnose: Patiënt 2 Waarschijnlijk multifactorieel bepaald –Focale ischemie (hersenstam, hemisferaal) –Analgetica (Fentanyl®) –Post-intubatie


Download ppt "Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005. Patiënt 1: Dhr. van L. Second opinion op verzoek behandelend neuroloog i.v.m. volgende klachten: –Sinds."

Verwante presentaties


Ads door Google