De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Richtlijnen Diagnostiek en Behandeling van Epilepsie Herziene, tweede versie Nederlandse Vereniging voor Neurologie juni 2005.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Richtlijnen Diagnostiek en Behandeling van Epilepsie Herziene, tweede versie Nederlandse Vereniging voor Neurologie juni 2005."— Transcript van de presentatie:

1 Richtlijnen Diagnostiek en Behandeling van Epilepsie Herziene, tweede versie Nederlandse Vereniging voor Neurologie juni 2005

2 Werkgroep Richtlijnen Epilepsie Prof.dr. C.A. van Donselaar, neuroloog Prof.dr. C.A. van Donselaar, neuroloog Dr. J.A. Carpay, neuroloog Dr. J.A. Carpay, neuroloog Prof.dr. A.P. Aldenkamp, psycholoog Prof.dr. A.P. Aldenkamp, psycholoog Prof.dr. W.F.M. Arts, kinderneuroloog Prof.dr. W.F.M. Arts, kinderneuroloog P.B. Augustijn, neuroloog P.B. Augustijn, neuroloog Dr. W. Brussel, kinderarts Dr. W. Brussel, kinderarts Dr. W.A.J. Hoefnagels, neuroloog Dr. W.A.J. Hoefnagels, neuroloog Prof.dr. A.C. van Huffelen, klinisch neurofysioloog Prof.dr. A.C. van Huffelen, klinisch neurofysioloog B.P.W. Jansen, neuroloog B.P.W. Jansen, neuroloog Dr. M.C.T.F.M. de Krom, neuroloog Dr. M.C.T.F.M. de Krom, neuroloog Prof.dr. O. van Nieuwenhuizen, kinderneuroloog Prof.dr. O. van Nieuwenhuizen, kinderneuroloog Prof.dr. D. Lindhout, geneticus Prof.dr. D. Lindhout, geneticus Prof.dr. W.O. Renier, neuroloog – kinderneuroloog Prof.dr. W.O. Renier, neuroloog – kinderneuroloog Prof.dr. A.F.A.M. Schobben, ziekenhuis apotheker Prof.dr. A.F.A.M. Schobben, ziekenhuis apotheker H. Stroink, kinderneuroloog H. Stroink, kinderneuroloog Secretariaat: J. van den Boogaard, Nationaal Epilepsie Fonds Secretariaat: J. van den Boogaard, Nationaal Epilepsie Fonds

3 Bewijsklassen: Klasse I: Klasse I: goed ontworpen, gerandomiseerde, gecontroleerde trials, meta-analyses op basis van dergelijke trials. goed ontworpen, gerandomiseerde, gecontroleerde trials, meta-analyses op basis van dergelijke trials. Klasse II: Klasse II: goed ontworpen, niet gerandomiseerde, prospectieve of retrospectieve gecontroleerde studies, cohort onderzoeken, systematische reviews goed ontworpen, niet gerandomiseerde, prospectieve of retrospectieve gecontroleerde studies, cohort onderzoeken, systematische reviews Klasse III: Klasse III: niet gecontroleerde trials of beschrijvende studies, consensus op basis van “expert opinion”. niet gecontroleerde trials of beschrijvende studies, consensus op basis van “expert opinion”. Bij geen of onvoldoende “evidence” Bij geen of onvoldoende “evidence” aanbeveling van de commissie aanbeveling van de commissie

4 Incidentie epilepsie Nederland: 30 per mensen van 14 jaar of ouder Nederland: 30 per mensen van 14 jaar of ouder Jaarlijks tot nieuwe ziektegevallen Jaarlijks tot nieuwe ziektegevallen

5 Prevalentie “Actieve” epilepsie (behandeld met AED ivm epilepsie): 5 per “Actieve” epilepsie (behandeld met AED ivm epilepsie): 5 per Nederland: meer dan mensen worden behandeld ivm epilepsie Nederland: meer dan mensen worden behandeld ivm epilepsie

6 Klassificatie Aanvallen: ILAE 1981 Aanvallen: ILAE 1981 Epilepsiesyndromen ILAE 1989 Epilepsiesyndromen ILAE 1989 Etiologie: Etiologie: Acuut symptomatisch: < 1 week Acuut symptomatisch: < 1 week Laat symptomatisch > 1 week Laat symptomatisch > 1 week Waarschijnlijk symptomatisch (iplv cryptogeen) Waarschijnlijk symptomatisch (iplv cryptogeen) Idiopathisch (erfelijk, leeftijdsafhankelijk) Idiopathisch (erfelijk, leeftijdsafhankelijk)

7 Aanvullend onderzoek: rol EEG Ondersteuning diagnose epilepsie Ondersteuning diagnose epilepsie Klinische diagnose epilepsie: 30-50% 1e EEG afw.; Klinische diagnose epilepsie: 30-50% 1e EEG afw.; Detectiekans vergroot door herhaling EEG evt na SD Detectiekans vergroot door herhaling EEG evt na SD Bij à priori kans van 50%=> 88% Bij à priori kans van 50%=> 88% Classificatie epilepsiesyndroom Classificatie epilepsiesyndroom Voorspellen recidiefkans < 2 jaar na eerste insult Voorspellen recidiefkans < 2 jaar na eerste insult bij normaal EEG:12% bij normaal EEG:12% bij “epileptisch gestoord” EEG: 83% bij “epileptisch gestoord” EEG: 83% Monitoring bij status, JME, absences, West Monitoring bij status, JME, absences, West

8 Bij iedere patiënt met eerste insult of epilepsie is beeldvormende diagnostiek geïndiceerd Bij iedere patiënt met eerste insult of epilepsie is beeldvormende diagnostiek geïndiceerd Mogelijke uitzonderingen: Mogelijke uitzonderingen: acuut symptomatische insulten tgv metabole stoornissen, acuut symptomatische insulten tgv metabole stoornissen, absences, juveniele myoclonische epilepsie en dergelijke goed herkenbare idiopathische gegeneraliseerde epilepsieën absences, juveniele myoclonische epilepsie en dergelijke goed herkenbare idiopathische gegeneraliseerde epilepsieën kinderen met een eerste insult (evt. afwachten) kinderen met een eerste insult (evt. afwachten) Aanvullend (beeldvormend) onderzoek

9 MRI heeft de voorkeur boven CT (Klasse III) MRI heeft de voorkeur boven CT (Klasse III) CT CT Bij acute pathologie: intracerebraal hematoom, bij ernstig zieke patiënten Bij acute pathologie: intracerebraal hematoom, bij ernstig zieke patiënten Bij vermoeden intracerebrale calcificaties (Sturge- Weber, tubereuze sclerose) Bij vermoeden intracerebrale calcificaties (Sturge- Weber, tubereuze sclerose) MRI superieur bij mesiale temporale sclerose, migratie stoornissen, vasculaire malformaties, tumoren, verworven hersenschade MRI superieur bij mesiale temporale sclerose, migratie stoornissen, vasculaire malformaties, tumoren, verworven hersenschade Aanvullend (beeldvormend) onderzoek

10 Overig aanvullend (ECG) onderzoek Niet duidelijk of ECG rol speelt bij alle patiënten met verdenking epilepsie Niet duidelijk of ECG rol speelt bij alle patiënten met verdenking epilepsie Normaal ECG: hartritmestoornis (incl. verlengd QT syndroom) onwaarschijnlijker maar niet uitgesloten (Klasse III) Normaal ECG: hartritmestoornis (incl. verlengd QT syndroom) onwaarschijnlijker maar niet uitgesloten (Klasse III) Cardiologisch Onderzoek Cardiologisch Onderzoek Bij aanvallen van onduidelijke origine Bij aanvallen van onduidelijke origine Aanvallen tgv hartritmestoornissen (kinderen, volwassenen) lijken op epileptische aanvallen (Klasse II ) Aanvallen tgv hartritmestoornissen (kinderen, volwassenen) lijken op epileptische aanvallen (Klasse II )

11 Bloedonderzoek direct na epileptische aanval (verdenking hypoglycemie, hyponatriëmie, hypocalciëmie): Onderzoek over de opbrengst hiervan ontbreekt. Bloedonderzoek direct na epileptische aanval (verdenking hypoglycemie, hyponatriëmie, hypocalciëmie): Onderzoek over de opbrengst hiervan ontbreekt. Prolactine bepaling ter differentiatie epileptische en niet-epileptische aanval: niet betrouwbaar (Klasse II) Prolactine bepaling ter differentiatie epileptische en niet-epileptische aanval: niet betrouwbaar (Klasse II) Overig aanvullend (bloed)onderzoek

12 Genetisch onderzoek: klinisch geneticus, chromosomen/DNA onderzoek bij bloedverwantschap ouders bloedverwantschap ouders positieve familieanamnese voor epilepsie positieve familieanamnese voor epilepsie wenselijkheid van familieonderzoek wenselijkheid van familieonderzoek problemen mbt kinderwens en prenatale diagnostiek problemen mbt kinderwens en prenatale diagnostiek Overig aanvullend (genetisch) onderzoek

13 Chromosomenonderzoek geïndiceerd bij epilepsie samen met bij epilepsie samen met aangeboren afwijkingen, en/of aangeboren afwijkingen, en/of mentale retardatie/regressie e.c.i., en/of mentale retardatie/regressie e.c.i., en/of dysmorfe kenmerken dysmorfe kenmerken Overig aanvullend (genetisch) onderzoek

14

15 Behandeling epilepsie AED onderdrukken epileptische aanvallen (Klasse III) AED onderdrukken epileptische aanvallen (Klasse III) Waarschijnlijk geen invloed op het beloop van de epilepsie (Klasse I ). Waarschijnlijk geen invloed op het beloop van de epilepsie (Klasse I ). “Seizures beget seizures” (Klasse II ) “Seizures beget seizures” (Klasse II ) in vivo niet aangetoond in vivo niet aangetoond geen reden AED te starten (Klasse II, Klasse III ). geen reden AED te starten (Klasse II, Klasse III ). Vroeg starten AED niet aangetoond gunstig mbt lange termijn prognose (Klasse III ) Vroeg starten AED niet aangetoond gunstig mbt lange termijn prognose (Klasse III )

16 Preventief na trauma gegeven AED: geen effect op lange termijn prognose (Klasse I ). Preventief na trauma gegeven AED: geen effect op lange termijn prognose (Klasse I ). In een cohort onderzoek (kinderen) In een cohort onderzoek (kinderen) aantal aanvallen < 10 voor starten medicatie geen prognostische factor (Klasse II ) aantal aanvallen < 10 voor starten medicatie geen prognostische factor (Klasse II ) Neuronale schade (Klasse III ): Neuronale schade (Klasse III ): Mogelijk gevolg van zeer frequente en ernstige aanvallen, langdurige status epilepticus Mogelijk gevolg van zeer frequente en ernstige aanvallen, langdurige status epilepticus niet aangetoond na “gering aantal” insulten (Klasse III ) niet aangetoond na “gering aantal” insulten (Klasse III ) Behandeling epilepsie

17 Geen indicatie voor proefbehandeling met AED bij onbegrepen aanvallen of wegrakingen. Geen indicatie voor proefbehandeling met AED bij onbegrepen aanvallen of wegrakingen. Diagnose epilepsie dient (klinisch en liefst ook EEG) vast te staan (Klasse III ) Diagnose epilepsie dient (klinisch en liefst ook EEG) vast te staan (Klasse III ) Na één niet geprovoceerd insult geen strikte indicatie voor AED, tenzij groot risico op recidief Na één niet geprovoceerd insult geen strikte indicatie voor AED, tenzij groot risico op recidief Behandeling na één niet geprovoceerde aanval halveert recidiefkans (Klasse I) Behandeling na één niet geprovoceerde aanval halveert recidiefkans (Klasse I) Behandeling epilepsie

18 Lange termijnprognose epilepsie verandert niet door directe behandeling (Klasse I) Lange termijnprognose epilepsie verandert niet door directe behandeling (Klasse I) Direct behandelen na eerste aanval bij lage recidiefkans stelt groot aantal patiënten onnodig bloot aan risico AED Direct behandelen na eerste aanval bij lage recidiefkans stelt groot aantal patiënten onnodig bloot aan risico AED Start AED na  2 aanvallen/jaar of 1 SE Start AED na  2 aanvallen/jaar of 1 SE Afwachtend beleid bij Afwachtend beleid bij lage frequentie lage frequentie geringe aanvals-ernst geringe aanvals-ernst slechte compliance slechte compliance Behandeling epilepsie

19 Keuze AED op basis van: Keuze AED op basis van: Syndroom/type aanvallen (Klasse III) Syndroom/type aanvallen (Klasse III) Effectiviteit, bijwerkingen profiel, persoonlijke factoren (zwangerschapswens, OAC, overgewicht, hogere leeftijd, co-morbiditeit, co-medicatie) Effectiviteit, bijwerkingen profiel, persoonlijke factoren (zwangerschapswens, OAC, overgewicht, hogere leeftijd, co-morbiditeit, co-medicatie) Monotherapie te prefereren (klasse III) Monotherapie te prefereren (klasse III) Geen bewijs grotere effectiviteit rationele poly- farmacie (Klasse III) Geen bewijs grotere effectiviteit rationele poly- farmacie (Klasse III) Behandeling epilepsie

20 Eerste keus AED: Eerste keus AED: CBZ, LTG, OCB, VPA CBZ, LTG, OCB, VPA NIET: PHT (Klasse III), PB (Klasse I) NIET: PHT (Klasse III), PB (Klasse I) Dosering 2 dd volstaat Dosering 2 dd volstaat (niet “gewone” CBZ, GBP) (niet “gewone” CBZ, GBP) Substitutie kan behalve bij CBZ, PHT (voorkeur voor steeds zelfde fabrikaat!) Substitutie kan behalve bij CBZ, PHT (voorkeur voor steeds zelfde fabrikaat!) Intermitterende behandeling met CLB of CLZ bij katameniale epilepsie, reizen, examens (Klasse III) Intermitterende behandeling met CLB of CLZ bij katameniale epilepsie, reizen, examens (Klasse III) Behandeling epilepsie

21 Ondanks continueren AED bij lange aanvalsvrijheid bestaat kans op recidief aanval (Klasse I) Ondanks continueren AED bij lange aanvalsvrijheid bestaat kans op recidief aanval (Klasse I) Na  2 jaar aanvalsvrijheid recidief risico na staken 30%-40% Na  2 jaar aanvalsvrijheid recidief risico na staken 30%-40% Risicofactoren recidief: Risicofactoren recidief: aanvalsvrijheid 12 jaar aanvalsvrijheid 12 jaar EEG afwijkingen vóór het staken (Klasse I, Klasse III) EEG afwijkingen vóór het staken (Klasse I, Klasse III) JME (Klasse III) JME (Klasse III) Snelheid uitsluipen AED ( 6wkn vs 9 mnd) maakt geen verschil (Klasse I) Snelheid uitsluipen AED ( 6wkn vs 9 mnd) maakt geen verschil (Klasse I) PB, benzodiazepines wel langzaam uitsluipen PB, benzodiazepines wel langzaam uitsluipen Behandeling epilepsie: staken AED

22 Bepaal serumconcentraties AED bij duidelijke klinische indicatie: Bepaal serumconcentraties AED bij duidelijke klinische indicatie: Behandeling met PHT Behandeling met PHT Onderbouwen therapie(on)trouw Onderbouwen therapie(on)trouw Dosisgerelateerde bijwerkingen (niet bij NVP) Dosisgerelateerde bijwerkingen (niet bij NVP) Bijzondere omstandigheden: Bijzondere omstandigheden: Acute opname, zwangerschap, dialyse Acute opname, zwangerschap, dialyse Vaststellen interacties Vaststellen interacties Behandeling epilepsie

23 Inzake bloedspiegelbepaling: Tijdsinterval tussen de laatste dosis en bloedmonster steeds hetzelfde Tijdsinterval tussen de laatste dosis en bloedmonster steeds hetzelfde Nuchtere bloedspiegels best reproduceerbaar Nuchtere bloedspiegels best reproduceerbaar Niet < 2 uur na inname Niet < 2 uur na inname Behandeling epilepsie

24 Geen noodzaak tot routinematig bepalen leverfuncties of bloedbeeld Geen noodzaak tot routinematig bepalen leverfuncties of bloedbeeld Ter bepaling hepatotoxiciteit of hematologische bijwerkingen is nut niet aangetoond. Ter bepaling hepatotoxiciteit of hematologische bijwerkingen is nut niet aangetoond. Kans dergelijke reactie: 1: behandelde patiënten Kans dergelijke reactie: 1: behandelde patiënten Hepatotoxiciteit kans hoger bij VPA en FBM Hepatotoxiciteit kans hoger bij VPA en FBM Gamma-GT, ASAT, ALAT waarden bij enzyminducerende AED ruim boven norm Gamma-GT, ASAT, ALAT waarden bij enzyminducerende AED ruim boven norm Behandeling epilepsie

25 Epilepsiechirurgie te overwegen Epilepsiechirurgie te overwegen Na periode van 2 jaar van Na periode van 2 jaar van Falende medicamenteuze (2 standaard en 1 nieuw AED) behandeling Falende medicamenteuze (2 standaard en 1 nieuw AED) behandeling Bij ondraaglijke ernst aanvallen Bij ondraaglijke ernst aanvallen Bij ondraaglijke bijwerkingen Bij ondraaglijke bijwerkingen Behandeling epilepsie

26 Operatie niet mogelijk: N. vagus stimulatie Operatie niet mogelijk: N. vagus stimulatie Effectiviteit: Effectiviteit: bij 30% medicamenteus therapie resistente epilepsie patiënten 50% aanvalsreductie bij 30% medicamenteus therapie resistente epilepsie patiënten 50% aanvalsreductie Contra-indicaties: Contra-indicaties: Obstructief longlijden Obstructief longlijden Hart ritmestoornissen Hart ritmestoornissen Maaglijden Maaglijden Bijwerkingen: prikkels in keel, heesheid, keelpijn, dyspnoe, tintels, spierpijn, hoofdpijn, zelden dysforie Bijwerkingen: prikkels in keel, heesheid, keelpijn, dyspnoe, tintels, spierpijn, hoofdpijn, zelden dysforie Behandeling medicatie- resistente epilepsie

27 Partiële epileptische aanvallen  secundaire generalisatie: Partiële epileptische aanvallen  secundaire generalisatie: Eerste keus: CBZ, OCB, NVP, LTG Eerste keus: CBZ, OCB, NVP, LTG Tweede keus:CLB, PHT, GBP, LEV, TPM Tweede keus:CLB, PHT, GBP, LEV, TPM Behandeling epilepsie

28 Aanvallen bij idiopathische (primair) gegeneraliseerde epilepsie: Aanvallen bij idiopathische (primair) gegeneraliseerde epilepsie: Eerste keuze: VPA (Klasse I) Eerste keuze: VPA (Klasse I) toevoegen tweede middel effectiever dan volledige substitutie indien VPA ineffectief (klasse II) toevoegen tweede middel effectiever dan volledige substitutie indien VPA ineffectief (klasse II) Tweede keuze: Tweede keuze: Absences: ESX, LTG, CLB (volgorde voorkeur cie) Absences: ESX, LTG, CLB (volgorde voorkeur cie) Myoclonieën: CLB, CLZ, ESX, LTG, LEV* Myoclonieën: CLB, CLZ, ESX, LTG, LEV* TC insulten: CBZ, CLB, PHT, LTG, LEV, OCB, TPM* TC insulten: CBZ, CLB, PHT, LTG, LEV, OCB, TPM* Behandeling epilepsie geen voorkeur

29 OAC en cytochroom P450 inducerende AED (PB, PHT, CBZ, OCB, ESX, TPM (>200mg)): OAC met minimaal 50 microgr ethinylestradiol OAC met minimaal 50 microgr ethinylestradiol Kans ongewenste zwangerschap 0,7=>3,1/1000 Kans ongewenste zwangerschap 0,7=>3,1/1000 Persisteren doorbraakbloedingen dosis OAC verder te verhogen Persisteren doorbraakbloedingen dosis OAC verder te verhogen OAC leidt tot 50% daling LTG spiegel (cave pilvrije week!) OAC leidt tot 50% daling LTG spiegel (cave pilvrije week!) Overweeg gebruik Myrena® (levonorgestrel) spiraal Overweeg gebruik Myrena® (levonorgestrel) spiraal Behandeling epilepsie

30 Irregulaire menstruatie cyclus Irregulaire menstruatie cyclus Verhoogde testosteronspiegels en/of Verhoogde testosteronspiegels en/of Klinisch hyperandrogenisme Klinisch hyperandrogenisme Polycysteuze ovaria (>7 subcapsulaire follikels (2-8 mm) in een of beide ovaria Polycysteuze ovaria (>7 subcapsulaire follikels (2-8 mm) in een of beide ovaria Poly Cysteus Ovarium Syndroom

31 Anti-epileptica en PCOS Tegenstrijdige bevindingen tgv Tegenstrijdige bevindingen tgv selectiebias selectiebias korte follow up korte follow up uiteenlopende definities PCOS uiteenlopende definities PCOS Meeste onderzoeken tenderen naar samenhang PCOS en AED Meeste onderzoeken tenderen naar samenhang PCOS en AED

32 Epilepsie en zwangerschap Tijdens zwangerschap Stijgt insultfrequentie bij 24-33% tgv Stijgt insultfrequentie bij 24-33% tgv Slechte controle Slechte controle Therapie-ontrouw Therapie-ontrouw Daalt bij 10-53% Daalt bij 10-53% Kans op overlijden foetus bij convulsieve status epilepticus moeder 50% Kans op overlijden foetus bij convulsieve status epilepticus moeder 50%

33 Bij overwegen zwangerschap overleg met neuroloog: Epilepsie optimaal gereguleerd? Epilepsie optimaal gereguleerd? Vereenvoudiging (poly => monotherapie) van AED? Vereenvoudiging (poly => monotherapie) van AED? Indien aanvalsvrij: geen verandering AED! Indien aanvalsvrij: geen verandering AED! Teratogene risico’s, risico’s voor epilepsie moeder Teratogene risico’s, risico’s voor epilepsie moeder Preconceptionele foliumzuur suppletie Preconceptionele foliumzuur suppletie Prenatale diagnostische mogelijkheden Prenatale diagnostische mogelijkheden Bepaling uitgangswaarde (vrije fractie) AED spiegel Bepaling uitgangswaarde (vrije fractie) AED spiegel Risico’s bevalling (klinisch!) kraambed Risico’s bevalling (klinisch!) kraambed Epilepsie en zwangerschap

34 Vragen?


Download ppt "Richtlijnen Diagnostiek en Behandeling van Epilepsie Herziene, tweede versie Nederlandse Vereniging voor Neurologie juni 2005."

Verwante presentaties


Ads door Google