De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

09 09 2009 lok brugge JPMulier Optimal muscle relaxation during laparoscopy J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende.

Verwante presentaties


Presentatie over: "09 09 2009 lok brugge JPMulier Optimal muscle relaxation during laparoscopy J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende."— Transcript van de presentatie:

1 lok brugge JPMulier Optimal muscle relaxation during laparoscopy J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende

2 lok brugge JPMulier muscle relaxation & laparoscopy 1. Is spierrelaxatie nodig tijdens laparoscopie? 2. Is diepe spierrelaxatie zinvol en mogelijk? 3. Bestaat er een optimale spierrelaxatie?

3 lok brugge JPMulier Wat wensen we bij laparoscopie? de Chirurg voldoende werkvolume de Chirurg voldoende werkvolume de Anesthesioloog lage beademingsdruk en beperkte CO2 opname de Anesthesioloog lage beademingsdruk en beperkte CO2 opname Hoe: lage abd inflatie druk Doen spier relaxantia de rust spanning dalen? Relaxatiemonitors (TOF) meten alleen de actieve contractie na zenuw stimulatie Relaxatiemonitors (TOF) meten alleen de actieve contractie na zenuw stimulatie Vgl: afwezigheid systolische contractie =/ diastolische rustspanning Vgl: afwezigheid systolische contractie =/ diastolische rustspanning

4 lok brugge JPMulier Zijn chirurgen terecht lastig? Ook bij volledige spierrelaxatie kan buik gespannen en te klein zijn. Ook bij volledige spierrelaxatie kan buik gespannen en te klein zijn. Daarom andere technieken nodig Daarom andere technieken nodig Abd inflatie volume aan 15mmHg

5 lok brugge JPMulier Patient with no effect of muscle relaxants No muscles in abd wall, diaphragm ? No muscles in abd wall, diaphragm ? Fully relaxed by other factors ? Fully relaxed by other factors ?  TOF > 90%  TOF = ¼  TOF 0/4 and PTC < 5

6 lok brugge JPMulier Waarom spierontspanners soms geen effect hebben op abd Vol Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier extra dun en onbepaald Spier extra dun en onbepaald Geen spier aanwezig Geen spier aanwezig Parallel schakeling spier fascia Parallel schakeling spier fascia Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand? Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand?

7 lok brugge JPMulier Is spierrelaxatie wel nodig ? Gynecologic laparoscopy without curare is possible. Gynecologic laparoscopy without curare is possible. Chassard D. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(7): Chassard D. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(7): Chassard D Chassard D Only when compliance is very high Only when compliance is very high

8 lok brugge JPMulier Effect of valsalva: tegenademen Valsalva is an active muscle contraction different from breathing to increase the abdominal pressure Valsalva is an active muscle contraction different from breathing to increase the abdominal pressure Happens when patient reacts on Controlled Ventilation Happens when patient reacts on Controlled Ventilation

9 lok brugge JPMulier Spierrelaxatie effect op E - PV0 E of Compliantie onveranderd E of Compliantie onveranderd E is door fascia, grootte en vorm bepaald E is door fascia, grootte en vorm bepaald PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd

10 lok brugge JPMulier Waarom relaxatie geen invloed op E en wel op PV0? Hypothese Mulier Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel schakeling) Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel schakeling) Dit veranderd de E (zie meting) Dit veranderd de E (zie meting) In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangen In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangen Verdere spierontspanning wijzigt E niet Verdere spierontspanning wijzigt E niet De spierdikte neemt af en de fascia errond wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert. De spierdikte neemt af en de fascia errond wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert.

11 lok brugge JPMulier Hoe kan ik PV0 wijzigen? Mulier dillemans 2008 Spierrelaxatie Spierrelaxatie Inhalatie anesthesie > 2 MAC Inhalatie anesthesie > 2 MAC Tafel inclinatie: trendelenburg Tafel inclinatie: trendelenburg kleiner tidal volume ventilatie kleiner tidal volume ventilatie Lagere peep Lagere peep

12 lok brugge JPMulier Hoe E wijzigen: flexie heup Mulier JP, Dillemans B Obes Surg 2009 Mulier JP, Dillemans B Obes Surg 2009

13 lok brugge JPMulier Begin - Einde laparoscopy Abd compliantie wijzigt tijdens pneumoperitoneum Abd compliantie wijzigt tijdens pneumoperitoneum Inflatie volume stijgt met 2 l Inflatie volume stijgt met 2 l Geen spierrelaxantie meer nodig op einde ingreep ? Geen spierrelaxantie meer nodig op einde ingreep ? PSV mogelijk op einde pneumoperitoneum ? PSV mogelijk op einde pneumoperitoneum ? Ademhalingsfreq door morfine bepaald Ademhalingsfreq door morfine bepaald Tidal volume door support level – relaxatie mogelijk? Tidal volume door support level – relaxatie mogelijk? One Hour Laparoscopy at 15 mmHg Elongates the Abdominal Wall Mulier IFSO 2009

14 lok brugge JPMulier Laparoscopy without muscle relaxants Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien De adominale compliantie > 0,5 L/mmHg De adominale compliantie > 0,5 L/mmHg IAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopie IAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopie Graviditeit > 3 Graviditeit > 3 Vroegere multipele laparoscopies/laparatomies Vroegere multipele laparoscopies/laparatomies > 10 kg gewichtsverlies > 10 kg gewichtsverlies Geen man met intra abdominale obesitas Geen man met intra abdominale obesitasen Voldoende diep slaapt Voldoende diep slaapt Zodat patient niet tegenademt. Zodat patient niet tegenademt. Pressure support ventilatie Pressure support ventilatie Zodat patient niet tegenademt Zodat patient niet tegenademt

15 lok brugge JPMulier Pig: High dose desfl sevo Zelfde spier relaxatie effect Zelfde spier relaxatie effect

16 lok brugge JPMulier Is spierrelaxatie nodig bij laparoscopie? Neen bij grote buik compliantie Neen bij grote buik compliantie Ja want inflatie druk kan lager voor zelfde vol Ja want inflatie druk kan lager voor zelfde vol Ja om tegenademen te beletten Ja om tegenademen te beletten Na één uur neemt buik compliantie toe Na één uur neemt buik compliantie toe Niet nodig wanneer spier relaxantia niet werken Niet nodig wanneer spier relaxantia niet werken Niet eenvoudig te meten Niet eenvoudig te meten Toch maar geven Toch maar geven Zeer diep relaxeren Zeer diep relaxeren Voor het gaval het toch licht werkt Voor het gaval het toch licht werkt

17 lok brugge JPMulier PSV voorkomt tegenademen bij onvoldoende relaxatie PSV is not a valsalva effect: IAV is not changing. PSV is not a valsalva effect: IAV is not changing. PSV is possible during deep muscle relaxation. PSV is possible during deep muscle relaxation. PROFOUND MUSCLE RELAXATION DOES NOT DISTURB PRESSURE SUPPORT VENTILATION. Mulier J, Blacoe D PGA 2009

18 lok brugge JPMulier Is diepe spierrelaxatie zinvol en mogelijk? Tijd tussen einde pneumoperitoneum en verband is zeer kort: in 5 min van TOF ¼ tot 90% is niet mogelijk met neostigmine Tijd tussen einde pneumoperitoneum en verband is zeer kort: in 5 min van TOF ¼ tot 90% is niet mogelijk met neostigmine Sugammadex Sugammadex TOF 0/4 tot einde pneumoperitoneum TOF 0/4 tot einde pneumoperitoneum Ook diepe spierrelaxatie PTC < 5 tot einde mogelijk Ook diepe spierrelaxatie PTC < 5 tot einde mogelijk

19 lok brugge JPMulier Effect deep muscle relaxation on IAP with constant IAV Gradueel druk daling tot vlakke lijn Gradueel druk daling tot vlakke lijn Max effect bij bereikenTOF 0/4 Max effect bij bereikenTOF 0/4 Aan PTC 0 geen extra drukdaling Aan PTC 0 geen extra drukdaling TOF 4/4 TOF ¼ PTC 10 PTC 5 PTC 0

20 lok brugge JPMulier Effect of deep muscle relaxation on abdominal PV loop TOF > 90% TOF > 90% TOF = ¼ TOF = ¼ TOF 0/4 and PTC < 5 TOF 0/4 and PTC < 5

21 lok brugge JPMulier Conclusie: Spier relaxantia nodig Ja omdat Ja omdat Groter buikvolume aan lagere inflatiedruk Groter buikvolume aan lagere inflatiedruk Lage druk geen structuur verandering? Lage druk geen structuur verandering? Soms geen werkvolume, daarom alles doen. Soms geen werkvolume, daarom alles doen. Neen omdat Neen omdat Soms geen effect Soms geen effect Buik C soms reeds groot genoeg Buik C soms reeds groot genoeg Je kan altijd aan hogere druk werken Je kan altijd aan hogere druk werken 2 MAC inhalatie zelfde effect 2 MAC inhalatie zelfde effect Positie effect en tijds effect Positie effect en tijds effect Meten is weten!


Download ppt "09 09 2009 lok brugge JPMulier Optimal muscle relaxation during laparoscopy J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende."

Verwante presentaties


Ads door Google