De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Anesthesie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Anesthesie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende."— Transcript van de presentatie:

1

2 Anesthesie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende

3 JPM LOK Mechelen2 Bariatric procedures at St Jan Brugge 4368 different procedures between 2004 – different procedures between 2004 – 2007

4 JPM LOK Mechelen3 Number of gastric bypass (RNY) and bariatric operations at St Jan Brugge *predicted on data jan-aug *predicted on data jan-aug

5 JPM LOK Mechelen4 Results of Gastric bypass (RNY) at St Jan Brugge 2378 RNY between 2004 – RNY between 2004 – 2007 B Dillemans, JPMulier Obesity Surgery 2008 B Dillemans, JPMulier Obesity Surgery 2008 age ( ) 39 year Man / Woman 484 / 1894 BMI ( ,5) 41,33 Super obese: BMI>50 12%

6 JPM LOK Mechelen5 Pre operative state in 2378 gastric bypass operations previous non bariatric abdominal operation 67528,39% hypertension66728,05% gastro esophageal reflux 65827,67% diabetus II 1998,37% previous bariatric operation 1586,64% sleep apnoe 813,41%

7 JPM LOK Mechelen6 Procedure of 2378 gastric bypass Mean operation time (incision-closure) 73 min hospital stay (days) (2 - 70) 3,33 With cholecystectomy 137 With abdominal wall repair 9 With Nissen fundoplication 8 open procedures 190 conversion of lap to open 0

8 JPM LOK Mechelen7 30 days Complications in 2378 gastric bypass haemorrhage813,41% blood transfusion 451,89% re operation 351,47% re admission 341,43% intestinal obstruction 90,38% pneumonia60,25% CPAP and re intubation 50,21% pulm emboli DVT 50,21% leak40,17% food stenosis 40,17% death10,04% perforation10,04% pancreatic injury 10,04% intra abd abscess 10,04%

9 JPM LOK Mechelen8 Bariatrische onderwerpen 1. Pathofysiologie van obesitas 2. Pathofysiologie van restrictieve/malabsorptieve heelkunde 3. Farmacokinetiek bij obesitas 4. Pre operatieve voorbereiding/screening 5. Inductie/intubatie problemen 6. Laparoscopie problemen 7. Ventilatie problemen 8. Chirurgische problemen en anesthesie antwoord 9. Ontwaak problemen 10. Post operatieve problemen … teveel om nu allemaal te behandelen … teveel om nu allemaal te behandelen

10 JPM LOK Mechelen9 ESPCOP first scientific meeting attend BVAR ESPCOP on 14 nov 2008 in Ostend Belgium attend BVAR ESPCOP on 14 nov 2008 in Ostend Belgium Anesthesia for a common diseaese: obesity. Common approaches for a common diseaese? Anesthesia for a common diseaese: obesity. Common approaches for a common diseaese? General overview. Not enough time for details! General overview. Not enough time for details!

11 JPM LOK Mechelen10 Scientific meeting

12 JPM LOK Mechelen11 Voorstel nu Ik pik één item uit ieder onderdeel Ik pik één item uit ieder onderdeel Dit bespreek ik in detail Dit bespreek ik in detail wanneer we zelf onderzoek hierover gedaan hebben wanneer we zelf onderzoek hierover gedaan hebben Je onderbreekt me en stel vragen over wat je wil meer interactief Je onderbreekt me en stel vragen over wat je wil meer interactief

13 12 3. Farmacokinetiek Dosering op basis van ? TBW total body weigth ( gewicht ) TBW total body weigth ( gewicht ) IBW ideal body weigth ( cm-105 F/100M) IBW ideal body weigth ( cm-105 F/100M) LBM lean body mass () LBM lean body mass ( 1,07xkg-148x(kg/length)^2 ) no dose calculation is perfect no dose calculation is perfect Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW - IBW Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW - IBW Sufenta between TBW - IBW Sufenta between TBW - IBW Ultiva IBW Ultiva IBW Rocuronium intubation TBW maintenance IBW Rocuronium intubation TBW maintenance IBW Sugammadex TBW IBW? Sugammadex TBW IBW? Sevo/Desfl Sevo/Desfl Meet effect en pas aan!

14 JPM LOK Mechelen13 4. Pre operatieve voorbereiding Grootte ingreep / wie is chirurg? Grootte ingreep / wie is chirurg? Co-morbiditeiten zoeken: bepalen IC opname Co-morbiditeiten zoeken: bepalen IC opname Klassiek pre op onderzoek Klassiek pre op onderzoek Minimaal ? Minimaal ? Sleep apnoe onderzoek, gebruik post op cpap masker Sleep apnoe onderzoek, gebruik post op cpap masker Nog geen onderzoek naar zinvolheid als pre op test bij geen klachten Nog geen onderzoek naar zinvolheid als pre op test bij geen klachten R Ventricular failure R Ventricular failure Ernst van obesitas BMI > Ernst van obesitas BMI > BMI > eerst vermageren: gastric ballon? BMI > eerst vermageren: gastric ballon? Pre op gewichtsdaling belangrijker dan absoluut gewicht. Pre op gewichtsdaling belangrijker dan absoluut gewicht.

15 14 5. inductie/intubatie problemen Brodsky: no difference in difficulty if properly positioned. Brodsky: no difference in difficulty if properly positioned. Brodsky, J. B. et al. Anesth Analg 2003;96: a Figure 1. A morbidly obese patient will be in position for direct laryngoscopy when an imaginary horizontal line can be drawn from the sternal notch to the external auditory meatus

16 JPM LOK Mechelen15 Copyright restrictions apply. Intubation is not difficult if… Proper positioning normalizes the risk of difficult intubation. ( Brodsky) Proper positioning normalizes the risk of difficult intubation. ( Brodsky) Trachea pharyngeal alignment by Trachea pharyngeal alignment by Head pillow Head pillow Thorax elevation Thorax elevation Use of an inflatable pillow, safety bird is simple and effective to rotate thoracic column. Use of an inflatable pillow, safety bird is simple and effective to rotate thoracic column.

17 JPM LOK Mechelen16 Sterno mental distance without safety bird Sterno mental distance Normal position Use of inflatable pillow Mulier J.P., Dillemans B. Intubation time with and without inflatable intubation device Eur J Anesthesia 2007 Suppl

18 JPM LOK Mechelen17 Effect of inflating safety bird on SM distance vs BMI Mulier J.P., Dillemans B. Sternomental distance with and without inflatable intubation device Am Soc Anesthesia 2006

19 JPM LOK Mechelen18 Effect of safety bird Trachea – pharyngeal angle Trachea – pharyngeal angle > 30° 30°< 30° No safety birdwith safety bird No safety birdwith safety bird Mulier J.P., Dillemans B. CT analysis of the safety bird in mobid obese patients Obes Surg :444

20 JPM LOK Mechelen19 6. Laparoscopie problemen Is spier relaxatie nodig ? Is spier relaxatie nodig ? Zie voordracht ZNA vorige week Zie voordracht ZNA vorige week

21 JPM LOK Mechelen20 Chirurgische Vragen Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is (TOF 0) ! Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is (TOF 0) ! Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan anderen. Waarom? Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan anderen. Waarom? Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en anesthesist wil niets doen! Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en anesthesist wil niets doen! Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan dat niet? Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan dat niet? Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl ontwaak toch traag verloopt! Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl ontwaak toch traag verloopt!

22 JPM LOK Mechelen21 Abdominale Spieren Diaphragma Diaphragma M rectus M rectus M obliquus internus M obliquus internus M obliquus externus M obliquus externus M transversalis M transversalis Rustspanning Rustspanning Actieve contractie spanning Actieve contractie spanning

23 JPM LOK Mechelen22 Waarom onvoldoende spierrelaxatie geven? Restcurarisatie is zeer beangstigend, slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2 Restcurarisatie is zeer beangstigend, slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2 Liever geen neostigmine gebruiken omdat Liever geen neostigmine gebruiken omdat Bradycardie tot totaal AV block Bradycardie tot totaal AV block Bronchospasme bij asthma patienten Bronchospasme bij asthma patienten Braken en onwel gevoel post op Braken en onwel gevoel post op Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmine Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmine TOF minimum één antwoord TOF minimum één antwoord

24 JPM LOK Mechelen23 Volume dat op 15 mmHg ingeblazen kan worden met of zonder spierrelaxatie. Grote variatie in buikvolume Grote variatie in buikvolume Spierrelaxatie geeft wisselend volume stijging! Spierrelaxatie geeft wisselend volume stijging! JPMulier, B Dillemans 2007

25 JPM LOK Mechelen24 Hoe buik gedrag beschrijven? Meet de druk volume relatie Meet de druk volume relatie Hoek is compliantie of elastantie Hoek is compliantie of elastantie Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol P = 3,30 V + 8,40 mmHg Squared R = 0,96 E : 3,3 mmHg/L PV0 : 8,4 mmHg

26 JPM LOK Mechelen25 Waarom is relatie lineair ? Toevallig lineair ? Toevallig lineair ? Fysische (niet fysiologische) verklaring Fysische (niet fysiologische) verklaring Een ballon is nooit lineair Een ballon is nooit lineair Halve ballon waarbij de kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend volume Halve ballon waarbij de kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend volume de druk stijgt ongeveer evenredig met het volume de druk stijgt ongeveer evenredig met het volume

27 JPM LOK Mechelen26 Diameter cirkel daalt bij opblazen buik Abdomen als vast onderstel met rekbaar vlies bedekt Mulier JP 2008

28 JPM LOK Mechelen27 Mulier JP 2008

29 JPM LOK Mechelen28 E en PV0 bepaalt door ? factorsPV0P VO sigEE sig AgeNeg0.828Pos0.003* LengthNeg0.356Neg0.245 Body weigthPos0.012*Pos0.294 Bmineg0.054Neg0.272 SexNeg0.596Neg0.536 GravidityNeg0.305Neg0.049* Prev abd operationNeg0.191Neg0.009* Muscle relaxationNeg0.001*Neg0.376 * Sig p<0.05

30 JPM LOK Mechelen29 Spierrelaxatie effect op PV0 E of Compliantie onveranderd E of Compliantie onveranderd E is door fascia, grootte en vorm bepaald E is door fascia, grootte en vorm bepaald PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd

31 JPM LOK Mechelen30 Hoe kan ik PV0 wijzigen? Spierrelaxatie Spierrelaxatie Inhalatie anesthesie 2 MAC Inhalatie anesthesie 2 MAC Tafel inclinatie Tafel inclinatie Minder groot tidal volume Minder groot tidal volume Lagere peep Lagere peep

32 JPM LOK Mechelen31 Hoe kan ik E wijzigen? Zwangerschap Zwangerschap Heup flexie Heup flexie Nieuwe technieken in onderzoek Nieuwe technieken in onderzoek

33 JPM LOK Mechelen32

34 JPM LOK Mechelen33 Verschil tussen TOF en rustspanning TOF meet de actieve spiercontractie TOF meet de actieve spiercontractie Meet niet de rustspanning Meet niet de rustspanning Meten hoe sterk spier samentrekt Meten hoe sterk spier samentrekt Vergelijken tussen 4 opeenvolgende prikkels. Afzwakking vierde toont tekort aan neurotransmitter en dus voldoende spierrelaxatie Vergelijken tussen 4 opeenvolgende prikkels. Afzwakking vierde toont tekort aan neurotransmitter en dus voldoende spierrelaxatie Abd PV bepaalt door passieve rustspanning Abd PV bepaalt door passieve rustspanning Rusttonus nooit gemeten? Rusttonus nooit gemeten?

35 JPM LOK Mechelen34 Waarom spierontspanners soms geen effect hebben op abd PV Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier extra dun en onbepaald Spier extra dun en onbepaald Geen spier aanwezig Geen spier aanwezig Parallel schakeling spier fascia Parallel schakeling spier fascia Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand? Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand?

36 JPM LOK Mechelen35 Altijd voldoende werkvolume? Garantie nog niet mogelijk Garantie nog niet mogelijk kies druk om bepaald volume te halen kies druk om bepaald volume te halen Maximale spierontspanning Maximale spierontspanning Benen flexie en antitrendelenburg Benen flexie en antitrendelenburg 2 MAC Desfl inhalatie anesthesie op einde 2 MAC Desfl inhalatie anesthesie op einde Assist beademing op einde ingreep Assist beademing op einde ingreep Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademing Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademing Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, hoger hartdebiet Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, hoger hartdebiet

37 JPM LOK Mechelen36 Volume ipv Druk Dikwijls veel lagere druk nodig Dikwijls veel lagere druk nodig Hoeveel volume heb je nodig om te werken? Hoeveel volume heb je nodig om te werken? Soort ingreep Soort ingreep Chirurg en plaats? Chirurg en plaats?

38 JPM LOK Mechelen37 Verder onderzoek PV loop bij opblazen on line E PV0 PV loop bij opblazen on line E PV0 Pre operatief compliantie en PV0 meten Pre operatief compliantie en PV0 meten Welk volume nodig voor welke ingreep? Welk volume nodig voor welke ingreep? Blazen tot bepaald volume (patient specifieke druk) Blazen tot bepaald volume (patient specifieke druk) Continu abdominaal volume meten Continu abdominaal volume meten Thoracale abdominale interactie Thoracale abdominale interactie Wijzigen E is in varkens al mogelijk Wijzigen E is in varkens al mogelijk

39 JPM LOK Mechelen38 Chirurgische antwoorden? Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is ! Fascia ontspan je niet met spierverslappers! Fascia ontspan je niet met spierverslappers! kleine buikcompliantie is mogelijk kleine buikcompliantie is mogelijk Flexie van heup vergroot compliantie Flexie van heup vergroot compliantie Beperk TV ventilatie, geen hoge peep Beperk TV ventilatie, geen hoge peep Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als spierontspanners Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als spierontspanners Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen! Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen! Maximale curarisatie met continu infuus tot einde en Bridion geven? Maximale curarisatie met continu infuus tot einde en Bridion geven?

40 JPM LOK Mechelen39 7. Ventilatie problemen CMV vs PCV ? CMV vs PCV ? Geen verschil studie Joris Geen verschil studie Joris Grote vs kleine TV ? Grote vs kleine TV ? Bagsqueezing vs volutrauma? Bagsqueezing vs volutrauma? Peep hoog laag ? Peep hoog laag ? PSV vs PCV ? PSV vs PCV ? Oxygenatie beter? Natuurlijker door pat sturing Oxygenatie beter? Natuurlijker door pat sturing Werk anders: Werk anders: Patient positie Patient positie Lagere abd inflatie druk Lagere abd inflatie druk

41 JPM LOK Mechelen40 Hypercapnia / Pressure support Tablenormocapnyhypercapny Minute vol * L/min 11,6 +/- 1,7 7,1 +/- 1,1 Airw pres * cmH / /- 3 Et PCO2 * mmHg 38 +/ /- 8 O2 sat % 96 +/ /- 2 Ephedrine * mg 30 +/ /- 8 Breathing * min 4 +/ /- 4 Extubation * min 8 +/ /- 5 TablePCVPSV Number of TOF * 0,61,4 Cisatracurium mg * 32 +/ /-2 etPCO2mmHg 44 +/ /- 10 Extubationmin 5 +/ /- 2 J P Mulier, B Dillemans, Use of pressure support ventilation during laparoscopic bariatric surgery is possible and facilitates weaning and extubation. In:Obes Surg 2008; 18:444 J P Mulier, B Dillemans, Hypercapnic lung ventilation reduces airway pressure during laparoscopic surgery. In:Eur J Anesth 2008; 25, S44:78

42 JPM LOK Mechelen41 Hypercapnic pressure support TableNormocapnicHypercapnic SAP mmHg 143 +/ /- 13 Et P CO2 mmHg 39 +/ * +/-6 CO L/min 6,2 +/- 1,8 14,3 * +/- 2,9 Min Vol L:min 9 +/- 1,3 7,6 *+/- 1,2 Ephedrine mg 11 +/- 7 3 * +/- 3 J P Mulier (2008) Hypercapnic support ventilation during laparoscopic gastric bypass increases the cardiac output. Anesthesiology 2008 A174

43 JPM LOK Mechelen42 Hypercapnic pressure support ventilation Increases cardiac output Increases cardiac output Less wound infections Less wound infections Lowers airway pressures Lowers airway pressures Resp freq: morfine if too low stop PSV Resp freq: morfine if too low stop PSV TV: curarisation corrected by support level TV: curarisation corrected by support level Improves saturation per op if low Improves saturation per op if low Rapid awakening and spontaneous breathing Rapid awakening and spontaneous breathing Non surgical time between OP < 20 min Non surgical time between OP < 20 min Less pain when awakening Less pain when awakening Extra doses given during end of surgery Extra doses given during end of surgery Better post op breathing Better post op breathing less post ventilation less post ventilation

44 JPM LOK Mechelen43 8. Chirurgische problemen Bloeding post operatief* Bloeding post operatief* BD stijgen per op tot 140 mmHg SAP BD stijgen per op tot 140 mmHg SAP Lek post operatief Lek post operatief Volume loading per op Volume loading per op Zeer snel opspuiten 150 ml methyleenlauw Zeer snel opspuiten 150 ml methyleenlauw Obstructie Obstructie Anesthesie impact ? Anesthesie impact ? Maagsonde controle ligging en doorgankelijkheid Maagsonde controle ligging en doorgankelijkheid

45 JPM LOK Mechelen44 Prevent per op bleeding: Search active 110/57 145/78 J.P.Mulier, B Dillemans, G Vandrogenbroek, F Akin The effect of systolic arterial pressure on bleeding of the gastric stapling during laparoscopic gastric bypass surgery. Obes Surg 2007; 17: 1051

46 JPM LOK Mechelen45 Immediate post operative treatment of bleeding Most frequent complication: Most frequent complication: Bleeding intra-intestinal or extra-intestinal Bleeding intra-intestinal or extra-intestinal Control Hb Control Hb Know signs of hypovolemia: Know signs of hypovolemia: tachycardia tachycardia low diastolic pressure low diastolic pressure Blood pressure variation Blood pressure variation Rince Ice water through gastric tube for intra luminal bleeding Rince Ice water through gastric tube for intra luminal bleeding Plasma expanders - Transfusion of blood Plasma expanders - Transfusion of blood Gastroscopic coagulation of intra-intestinal bleeding Gastroscopic coagulation of intra-intestinal bleeding Laparoscopic re intervention for extra-intestinal bleeding Laparoscopic re intervention for extra-intestinal bleeding

47 JPM LOK Mechelen46 Bleeding prevention Control of extra luminal bleeding Control of extra luminal bleeding Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 SAP Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 SAP Obes Surg 2007; 17: 1051 Control of Internal bleeding is difficult Control of Internal bleeding is difficult Post op gastric tube aspiration Post op gastric tube aspiration Ice water rinsing in gastric tube Ice water rinsing in gastric tube Elevation of blood pressure during stapling ? Elevation of blood pressure during stapling ? In 2008 number of reinterventions dropped. In 2008 number of reinterventions dropped.

48 JPM LOK Mechelen47 Recognize problems early and treat immediately Do not wait for reintubation or support ventilation Do not wait for reintubation or support ventilation Treat Bleeding and perform early reintervention Treat Bleeding and perform early reintervention Leakage suspicion requires correction before closure and early reintervention Leakage suspicion requires correction before closure and early reintervention

49 JPM LOK Mechelen48 Post operatieve pneumonie Aspiratie prev Aspiratie prev Sellick maneuver zinloos? Sellick maneuver zinloos? Mask ventilation pre intubation? Mask ventilation pre intubation? Silent aspiration Silent aspiration Gebruik gel op cuff Gebruik gel op cuff Respiratoire kracht post op Respiratoire kracht post op Gebruik Brideon en controle TOF 90% Gebruik Brideon en controle TOF 90% Rechtop zitten in bed, benen geplooid Rechtop zitten in bed, benen geplooid ??? Nog in onderzoek ??? Nog in onderzoek

50 JPM LOK Mechelen Postoperatieve problemen Diabetus Diabetus Pijn medicatie dosage Pijn medicatie dosage Perfusalgan 2 g per op Perfusalgan 2 g per op Perfusalgan 1 gr alle 4 u post op Perfusalgan 1 gr alle 4 u post op Dipidolor 20 tot 30 mg im Dipidolor 20 tot 30 mg im Dipidolor 5 mg iv Dipidolor 5 mg iv Beter suf op einde ingreep tijdens PSV Beter suf op einde ingreep tijdens PSV TAP block of locale wond infiltratie TAP block of locale wond infiltratie Maagsonde direct uit stimuleert motiliteit Maagsonde direct uit stimuleert motiliteit Snelle mobilisatie, benen bewegen Snelle mobilisatie, benen bewegen Kousen ? Compressie per op ? Kousen ? Compressie per op ? Niet invasieve masker of helm ventilatie Niet invasieve masker of helm ventilatie

51 JPM LOK Mechelen50 References ESPCOP European society for the perioperative care of the obese patient founded 3 feb 2009 Bruges More information? More

52 JPM LOK Mechelen51 Wordt lid van ESPCOP Stuur mail Stuur mail


Download ppt "Anesthesie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende."

Verwante presentaties


Ads door Google