De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Programma van de ochtend 9:00u Casus langdurig hoesten 9:40u Medische besliskunde: de diagnostiek 10:30u Pauze 11:00u Oefenen in subgroepen 12:00u Plenaire.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Programma van de ochtend 9:00u Casus langdurig hoesten 9:40u Medische besliskunde: de diagnostiek 10:30u Pauze 11:00u Oefenen in subgroepen 12:00u Plenaire."— Transcript van de presentatie:

1 Programma van de ochtend 9:00u Casus langdurig hoesten 9:40u Medische besliskunde: de diagnostiek 10:30u Pauze 11:00u Oefenen in subgroepen 12:00u Plenaire nabespreking 12:30uLunch

2 Diagnostisch klinisch redeneren Casus ‘langdurig hoesten’ Kennemer Meer dagen 31 maart 2012 Henk de Vries huisarts

3 Patiënt Vrouw, 68 jr Voorgeschiedenis: -61 jr: maagklachten bij aspirinegebruik, geen gastroscopie -62 jr: varicesoperatie -O.h.a. zelden bij de HA Medicatie: -Femoston (oestrogeen met cyclisch progestageen) - Penicillineallergie Sociaal: - huidtherapeut, nog werkzaam 3 dg/wk, gescheiden, 1 dochter (arts)

4 Hoofdklacht Tel ass e : 2 wk hoesten met veel slijm, geen koorts, geen keelpijn, niet verkouden Advies: expectatief, z.n. over 3 dg consult afspreken

5 Hoofdklacht, vervolg na 2 wk Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden, soms droge hoest, soms met opgeven van veel slijm Wat wilt u nog meer weten?

6 Hoofdklacht, beschrijvend Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden, soms droge hoest, soms met opgeven van veel slijm Wat wilt u nog meer weten? A - transparant slijm - 2 x met sliertje helder rood bloed T - dag en nacht hoesten, I - soms bijna braken zoveel slijm S - temp. niet gemeten - roken: ca. 10 pakjaren in verleden - geen dyspnoe - in VG geen longaandoeningen Conclusie: langdurig hoesten met opgeven veel helder slijm en 2x hemoptoë

7 Hypothesegerichte vragen? Hypothesen:Vragen:....

8 Hypothesegerichte vragen Hypothesen:Vragen: Pneumonieziek voelen, sputum echt niet gekleurd, koorts? - COPD/astmapiepen, hooikoorts, familie (geen hemoptoe!) seizoensafhankelijkheid?- Bronchuscarcinoomgewichtsverlies, thoracale pijn - Longemboliepijn bij ademen, dyspnoe, kuitpijn, (hormonen!) enkeloedeem? - Tuberculosenachtzweten, gewichtsverlies, koorts? - (Hartfalen onwaarschijnlijk gezien lft en blanco cardiale VG) (Bronchiectasieën onwsl want helder sputum)

9 Conclusie uit de anamnese 68-jarige vrouw met 4 wk hoesten en opgeven van veel helder slijm, 2x klein beetje helderrood bloed en bij de anamnese geen aanknopingspunten voor een specifieke oorzaak DD?

10 Waarschijnlijkheidsdiagnose Virale luchtweginfectie Pneumonie* Acute bronchitis* atypische presentatie Belangrijke uit te sluiten oorzaak: bronchusca!

11 Zeldzamere oorzaken langdurig hoesten Reflux oesofagitis - nachtelijke hoest! Houdingsafhankelijk Postnasal drip door chronische sinusitis – rhinorrhoe, LO Corpus alienum - anamnese Irritatie meatus ext oor (reflectoir) - LO Longabces – purulent sputum Sarcoidose – dyspnoe Lucht/industriëlevervuiling, m.n. fijnstof en chemicalien - anamnese ACE-remmers en betablokkers (incl. oogdr!) - medicatie Ornithosis (droge hoest, koorts, vogelcontact, LO gda) – anamnese Allergische alveolitis – context (boer, duiven,..) Diafragmaprikkeling (subfrenisch abces of levertumor) Somatisatie- droge hoest, vage klachten, ps soc problemen, hoge med. consumptie Beleid HA: Wel aan denken bij anamnese, bij clues o.h.a. specialistisch onderzoek nodig

12 Lichamelijk onderzoek?

13 Lichamelijk onderzoek Algemene indruk! -> niet zieke indruk Pols -> geen tachycardie KNO-gebied -> geen postnasal drip, geen drukpijn sinussen Longen -> geen tachypnoe, li a o rhonchi, geen demping Conclusie?

14 Conclusie na anamnese en LO Pneumonie links achter basaal Atypisch, want geen zieke indruk, geen gekleurd sputum, geen koorts, geen dyspnoe/tachypneu en geen tachycardie Overwegingen voor verder diagnostisch beleid 1. Is uitsluiten bronchuscarcinoom urgent? 2. Wat zijn de mogelijke verwekkers van de pneumonie?

15 Urgentie mbt uitsluiten bronchuscarcinoom? 10 pakjaren 2x sliertje bloed Pluis-gevoel: geen zieke indruk, geen gewichtsverlies, geen dyspnoe, geen thoracale pijn, werkt nog gewoon Conclusie HA+pate: nadere diagnostiek naar bronchusca is op zich gerechtvaardigd, maar effect behandeling afwachten is reëel

16 Atypische pneumonie Milder verloop, vaker bij adolescenten Mycoplasma pneumoniae Chlamydia soorten Bordetella pertussis = kinkhoest Viraal … Beleid?

17 Beleid Antibiotica: meestal doxycycline of clarithromycine, in dit geval ivm optie kinkhoest: erythromycine 1 week Beloop: Echter geen verbetering na kuur: hoesten, veel slijm, geen bloed meer gezien, li a o rhonchi onveranderd Beleid?

18 Aanvullend onderzoek X-thorax: geen infiltraat, nodus li longtop: CT thorax geadviseerd Geen sputumkweek bij Community Acquired Pneumonia, want: empirisch antibioticabeleid 99% succesvol en opbrengst sputumkweek gering (22%), veel commensalen Lab: ontstekingsparameters: geen info over verwekker; Bloedkweek: alleen bij patiënten opgenomen ivm ernstig ziek zijn

19 CT-thorax Fibreuze streeptekening beide longtoppen Links achter onder infiltraat Conclusie?

20 Conclusie Traag genezende atypische pneumonie Wat nu?

21 Therapeutisch beleid Overleg microbioloog: sputumkweek niet zinvol, afwachten, geen nieuwe kuur a.b. Overleg internist: eens met diagnostische overwegingen, beleid, ev. keelwat voor PCR kinkhoest, eens met afwachtend beleid, ev. alsnog doxycycline (ivm Mycoplasma of Chlamydia) Wat zou je nu zelf doen en waarom?

22 Beloop HA+pate: Geen nieuwe a.b. kuur Na 2 maanden geen klachten meer PCR kinkhoest negatief Conclusies: 1. traag genezende atypische pneumonie 2. terughoudend beleid t.a.v. diagnostiek bronchusca en t.a.v. antibiotica achteraf gerechtvaardigd

23 Algemene conclusies mbt besliskunde in HApraktijk (1) Onzekerheid speelt in alle fasen een grote rol Huisarts weegt kansen globaal af Bij in eerste instantie vage klachten vaker atypische presentatie veelvoorkomende aandoening dan zeldzame aandoening Gebruik maken van de tijd als diagnosticum –Aspecifieke beelden gaan over –Specifieke beelden kristalliseren zich uit

24 Terughoudend beleid Afhankelijk van ervaring Kan doorschieten Is als geneeskunst ‘het mooist’, want –HA: veel denken en weinig doen –Patiënt: iatrogene schade zo klein mogelijk Heeft echter voorwaarden: - zeer bewust zijn van DD - goed afstemmen met patiënt - frequent vervolgen - ev. consultatie vragen aan specialisten

25 Conclusies mbt diagnostiek langdurig hoesten Geen gouden standaard voor de diagnose van (community acquired) pneumonie Physische diagnostiek longen: wel specifiek (niet sensitief) X-thorax: beperkingen bij diagnose pneumonie en longkanker (sensitiviteit 20-60%) Sputumkweek in eerste lijn niet zinvol CT-thorax is goede optie voor HA voor exclusie longkanker

26 TREFWOORDEN: besliskunde hoesten PP klinisch redeneren


Download ppt "Programma van de ochtend 9:00u Casus langdurig hoesten 9:40u Medische besliskunde: de diagnostiek 10:30u Pauze 11:00u Oefenen in subgroepen 12:00u Plenaire."

Verwante presentaties


Ads door Google