De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Microalbuminurie en type 2 diabetes Evidence Based medicine.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Microalbuminurie en type 2 diabetes Evidence Based medicine."— Transcript van de presentatie:

1 Microalbuminurie en type 2 diabetes Evidence Based medicine

2 Microalbuminurie n Diabetische Nefropathie is de meest frequente oorzaak van ESRD in USA, Europa en Japan n De laatste tien jaar is de incidentie van diabetische nefropathie gestegen met 150 % in Europa en USA n 40 % van de dialyse patienten hebben DN n Dialyse patienten met diabetes hebben een 22 % hogere mortaliteit op 1 jaar en 15 % hoger op vijf jaar n Geschatte kost van een patient met dialyse en diabetes is US dollar per jaar wat US dollar meer is dan een niet diabetes patient

3 Cumulative incidence of ESRD (%) Years from diagnosis of persistent proteinuria Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:

4 Microalbuminurie n Het cumulatieve risico op het ontwikkelen van proteinurie is 30 % bij type 1 en tussen de 15 en 60 % bij type 2 n in 1963 methode :albumine aan lage conc te bepalen in de urine ( Keen, Lancet 1963) –albumine is 50 tot 60 % van de totale urinaire proteinen n sindsdien onderzoek naar belang vroege detectie n microalbuminurie is een hoeksteen geworden in de follow up van een diabetes patient, zowel type 1 als type 2

5 Microalbuminurie (Diabetes Care 2002, 25, suppl 1) n Screening voor microalbuminurie : –routine bij diagnose van type 2 ( bij type 1 slechts na vijf jaar, bij type 2 weet je niet hoelang al diagnose )CFR. schema Diabetes care vollume 25, supplement 1 januari 2002 ) n 1. albumine op creatinine ratio spot collection ( best ochtendcollectie ) n uurscollectie n 3. timed collection overnight –Twee of drie collecties in een drie tot zes md periode n Cave : hyperglycemie, oefening, hypertensie, hartfalen, acute ziekte met koorts kunnen transiente albuminurie geven

6

7 Microalbuminurie n 1. een predictor voor diabetische nefropathie (Diabetes Care 25, suppl 1,2002) –type 1 :zonder interventie evolueert 80 % van de patienten met microalbuminurie tot overt nefropathie n 50 % na 10 jaar en 75 % na 20 jaar ESRD n daling GFR heel variabel ( Cr cl van 10 tot 12 ml/min per jaar ) –type 2 : 20 tot 40 % van patienten met microalbuminurie ontwikkelen overt nefropathie en daarvan zal 20 % ESRD ontwikkelen n Door de concomittante macrovasculaire pathologie velen al dood vooraleer ESRD maar nu betere verzorging van de macrovasculaire pathologie dus...

8 Microalbuminurie n 2. Bij type 2 is het ook een predictor voor nefropathie maar meer nog een risicofactor voor cardiovasculaire problemen ( oa Mogensen, NEJM 1984; 310: ) –In verschillende andere studies werd dit later nog bevestigd. (We verwijzen naar oa Damsgaard, Kidney Int 1992; 41 : , Mattock, Diabetes 1992; 41 : en Schmitz. J Intern Med 1990; 228 : ) –bevestiging ook uit : skaraborg hypertension and diabetes project (6jaar follow up ) ( Ostgren Diabetes Care 2002; 25 : )

9 Microalbuminurie –400 patienten met diabetes type 2 waarbij gekeken werd naar all cause mortality in correlatie met base line characteristics : n HbA1C : RR 1,14 n LDL/HDL : RR 1,15 n HT RR 1,72 n Microalbuminurie RR 1,87 n previous CV disRR 1,70

10 Microalbuminuri e n De snelheid van progressie van de alb/creat ratio bij 58 patienten met type 2 gedurende een follow up van 7 jaar is een onafhankelijke risicofactor op cardiovasculaire mortaliteit (Diabetes care 24(12): )

11 Microalbuminurie n Verband tussen coronaire aantasting en albuminurie AM J kidney Dis 1999; 34: ). n Verband tussen coronaire aantasting en albuminurie (AM J kidney Dis 1999; 34: ). n bij 308 ( waarvan 53 met type 2 diabetes ) patienten werd coronaro verricht. n UAE was mg/g bij patienten met CAD en mg/g bij zij zonder CAD n continuum tussen ernst van aantasting en grootte van microalbuminurie

12 Microalbuminurie n 3. Microalbuminurie verband met hypertensie –bij type 1 : DNP : 60 %, Malb : 30 % en nalb : 19 % aht (Parving, BMJ 1988; 296: ) : microalbuminurie gaat vaak vooraf aan hypertensie : –bij type 2 : vaker al hypertensie vooraf (Gall Diabetologia 1991; 34 : ) ( merk op def AHT > 160/95) n normo : 48 % aht n micro : 68 % aht n macro : 85 % aht

13 Prevalence of Hypertension in Type 2 Prevalence of hypertension (%) Normoalbuminuria (UAE  30 mg/day) Microalbuminuria (UAE mg/day) Macroalbuminuria (UAE  300 mg/day) All patients Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17: Hypertension defined as  140/90 mm Hg. UAE = urinary albumin excretion n=323 n=151n=75n=549

14 Microalbuminurie n 4. microalbuminurie en lipiden –predictieve waarde voor lipidenstoornissen ( Nisskanen, Diabetologia 1990; 33: ) n follow up studie voor 5 jaar tussen baseline albuminurie en lipiden : stijging van LDL

15 Microalbuminurie n 5. microalbuminurie en andere complicaties (Diabetologia 1991;34:655-61)

16 Microalbuminurie n Diabetes care 1996; 19:11:1243 –947 NIDDM patienten uit USA n Stijging van de UAE was geassocieerd met grotere prevalentie van retinopathie, neuropathie en cardiovasculaire ziekten

17 Pathogenesis n samenspel tussen metabole en hemodynamische oorzaken. – zorgt voor advanced glycated proteins (AGE ), deze accumuleren in de nier ( aminoguanidine houdt vorming tegen ) –chronische hyperglycemie zorgt voor advanced glycated proteins (AGE ), deze accumuleren in de nier ( aminoguanidine houdt vorming tegen ) n AGE stimuleren de biosynthese van ECM moleculen –systemische hypertensie zorgt voor stijging van de intraglomerulaire druk ( rol van antihypertensiva, ACE inhibitie en AT II antagonisten) –angiotensine II zorgt ook voor matrix accumulatie –proteinurie is toxisch voor de tubuli en zorgt voor inflammatie en fibrosis peritubulair

18 Pathogenesis n Transforming growth factor beta (TGFbeta) –toediening aan muizen zorgt voor mesangiale matrix overproductie vooral thv de nieren –hyperglycemie, proteinurie, mechanische stress en angiotensine II zorgen voor overproduktie van TGFbeta –anti TGF therapie effectief maar veilig ? (muizen homozygoot voor een deletie van het TGF gen sterven 20 dagen na geboorte ) n Connective tissue growth factor (CTGF) – is een produkt van TGFbeta, overgeproduceerd bij mechanische stress, bij hyperglycemie

19

20 Therapie n Primaire preventie : vermijden van microalbuminurie n Secundaire preventie : vermijden progressie van microalbuminurie naar macroalbuminurie n Tertiaire preventie : behandeling van DNP ter vermijding van ESRD n de ontwikkeling van de therapie modaliteiten is gebeurd in omgekeerde volgorde : eerst tertiaire preventie in de jaren 80 en daarna secundaire en primaire preventie in de jaren 90

21 Primaire preventie n 1. Glycemie –type 1 : n DCCT –type 2 : n UKPDS n Kumamoto trial.( Diabetes res clin pract 1995; 28: ). n Framingham offspring study( diabetes care 2002, 25 (6) : )

22 UKPDS MAIN STUDY Risk Reduction of Various Endpoints UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352: Risk Reduction (%) P= P=0.015 P=0.052 P= P= Diabetes-related end points Myocardial infarction Albuminuria Retinopathy Microvascular 25% 21% 16% 33% 12%

23 Primaire preventie Framingham offspring study ( diabetes care 2002, 25 (6) : ) fasting plasma glucose bij 1311 mannen en 1518 vrouwen werd gemeten bij base line tussen 1971 en 74 en UACR tussen 1995 en 98. Diabetici en patienten met CVD bij baseline werden uitgesloten. tijd geintegreerde glucose levels waren hoogst bij patienten met CVD en microalbuminurie Microalbuminurie, type 2 diabetes en CVD kwamen tegelijk over het verloop van de decaden (common origin : insuline resistentie ? )

24

25

26 Primaire preventie n 2. Bloeddruk : bloeddrukverlaging, veel studies maar vooral met ACE inhibitoren –placebo gecontroleerd n type 1 : Euclid ( Lancet 1997; 349: ) n type 1 en type 2 Hope en Microhope (Lancet 2000; 355 : ) n type 2 : Ravid ( Ann Int Med 1998; 128: ) –ACE vs ca antagonist n FACET( Diabetes Care 1998; 21 : 573) n ABCD hypertensive ( Diabetes care 2000; 23 : B54-B64) n ABCD normotensive (Kidney Int 2002; 61 : ) –ACE vs beta blokker n UKPDS ( BMJ 1998; 317: )

27 Primaire preventie n Microhope : n patienten zonder MALB was er in de groep met ACE inhibitoren minder ontwikkeling van nefropathie maar niet significant n Ravid –Enalapril bij normoalbuminurie en normotensieve type 2 patienten (Ann Int Med 1998; 128: ) n enalapril 10 mg per dag of placebo n 156 type 2 patienten n zes jaar follow up

28 Primaire preventie

29 n ABCD normotensive –480 type 2 patienten waar de bloeddruk intensief werd geregeld hadden minder evolutie van normoalbuminurie naar macroalbuminurie n vijf jaar follow up n doel : BD verlaging naar waarden diastolisch onder 80 mm Hg via thiazide, beta blokker en de intensieve groep via lisinopril of nisoldipine n twee groepen : intensieve : 128/75 mm Hg n minder intensieve : 137/81 mm Hg n resultaat : minder evolutie naar microalbuminurie en ook meer terug naar normoalbuminurie n ook minder evolutie van micro naar macroalbuminurie n ook minder retinopathie en neuropathie n minder cerebrovasculaire accidenten, geen verschil in cardiovasc acc n geen verschil tussen nisoldipine en lisinopril

30 Primaire preventie n UKPDS 38 ( BMJ 1998; 317 : ) : n beta blokkers even effectief als ACE n 758 patienten : of tight bp of non tight n < 150/85 vs < 180/105 n follow up voor 8,5 jaar n tight : 144/82 vs 154/87 n 37 % reductie in microvasculaire eindptn n 29 % reductie in risico of ontwikkeling van UA > 50mg/L

31 UKPDS HYPERTENSION SUBSTUDY Effect of Atenolol or Captopril on Blood Pressure UK Prospective Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317: Less Tight Control Tight Control with Atenolol or Captopril Years from Randomization 0 Mean Blood Pressure (mm Hg) Systolic Diastolic

32 UKPDS: Een strikte BD-controle vermindert het cardiovasculaire risico bij type 2 diabetici Absoluut risico (incidenten/1000 patiënt-jaren) Strikte Minder strikte p waarde Klinische eindpunten controle controle Mortaliteit tgv diabetes Mortaliteit tgv alle oorzaken MI CVA Perifeer vaatlijden Microvasculaire aantasting Strikte controle Minder strikte controle UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ.1998;317:

33 Secundaire preventie n 1. glycemie –type 1 : n metaanalyse van 5 studies ( DCCT, Stockholm study, Microalbuminuria collaborative study, Steno study, Oslo study) bij patienten met microalbuminurie : geen verschil n pancreastransplantatie kan patienten met diabetische glomerulopathie terugbrengen naar normo(n =3) en microalbuminurie (n=4) ( Fioretto, NEJM 1998; 339 : 69-75) –type 2 : n UKPDS (Lancet 1998; 352: ) n Steno 2 (Lancet 1999; 353: ) n Levin (Diabetes care 2000; 23 : )

34 Secundaire preventie

35 Steno type 2 randomised study ( Lancet 1999, 353 : ) : studie waarbij gekeken wordt bij type 2 diabetes patienten met Microalbuminurie of er een invloed is als je een intensieve behandeling toepast of niet. Inclusie : 80 patienten standaard R en 80 intensieve R leeftijd tussen 40 en 65 jaar met AER van 30 tot 300 mg/24 U Resultaten : patienten in intensieve groep hadden minder evolutie tot nefropathie ( 8/19 ), retinopathie en autonome neuropathie

36 Secundaire preventie n 2. Bloeddruk –type 1 n metaanalyses – Should all patients with type 1 diabetes and microalbuminuria receive ACE inhibitors? ( Ann Int Med 2001;134: ) –A systematic overview of Randomized placebo controlled trials : meta analyse : ( Am J Kidney dis 2000; 35 : ) n Microhope :type 1 en type 2 –type 2 n Sano ( Diabetes Care 1994; 7 : ) (enalapril) n Ahmad (Diabetes Care 1997; 20 : )(enalapril) n Ravid ( Arch Int Med 1996; 156: )(enalapril)

37 Secundaire preventie n Ravid. –94 normotensieve patienten met type 2 en microalbuminurie –follow up voor zeven jaar –enalapril 10 mg vs placebo ( maar hypertensie werd behandeld met long acting nifedipine ) –bloeddruk was stabiel : albuminurie en creat klaring stabiel bij enalapril groep –behandeling met enalapril zorgt voor een risicoreductie van 42 % voor de ontwikkeling van nefropathie.

38 Secundaire preventie n Ahmad (Diabetes care; 1997; 20 : ) n enalapril 10 mg vs placebo n vijf jaar follow up van 103 normotensieve patienten met microalbuminurie n 7,7 % vs 23,5 % ontwikkelden macroalbuminurie

39 Secundaire preventie n MICROHOPE : –Microalbuminurie cardiovasculair renal outcome Heart outcomes prevention evaluation –patienten ouder dan 55 jaar met een vg van cv ziekte of diabetes met ten minste 1 andere cv risicofactor –ramipril 10 mg per dag –24 % reductie ontwikkeling van overt nefropathie

40 Figure 3: Effect of ramipril on degree of albuminuria

41 Secundaire preventie n Meeste studies over invloed van de bloeddrukregeling op ontwikkeling van microalbuminurie, macroalbuminurie, nierfunctiebewaring bij patienten met nefropathie. n uit deze studies blijkt ook dat ACE inhibitoren en ATII antagonisten een positief effect hebben meer dan door bd alleen ( cfr pathogenesis). n Medline search : type 2-aht-microalbuminurie : –meeste studies met ace inhibitoren (23) –meestal in vergelijking met calcium blokkers

42 medline search

43

44 ACE vs calcium blokker(1)

45 ACE vs calcium blokker(2)

46 ACE vs Calcium blokker(3)

47 ACE vs placebo(1)

48 Secundaire preventie n Ace vs betablokker : –captopril vs metoprolol : bij groep met microalb verschil in evolutie –Lisinopril vs atenolol : voordeel lisinopril op AER n Ace vs diuretica : –Indapamide vs captopril : even effectief –Thiazide vs enalapril : geen verschil in AER n Buflomedil vs placebo : verschil significant n Calcium blokker vs placebo : – felodipine vs placebo : verschil in AER n Diuretica vs placebo : –indapamide effectief in daling bd en daling AER

49 Secundaire preventie n 3. Sartanen –bij type 2 n sartanen vs placebo –IRMA effect Irbesartan : (NEJM 2001; 345 : 870-8) –MARVAL(Circulation 2002; 106 : ) n sartanen in combinatie met ACE –CALM (candesartan and lisinopril microalbuminuria study : BMJ 2000, 321 : )

50 Secundaire preventie n IRMA Irbesartan : NEJM 2001; 345 : –diabetes type 2, hypertensie en microalbuminurie ( 590 patienten ) : placebo, 150 mg en 300 mg : –eindpunt : diabetische nefropathie : n 5,2 % in de 300 mg groep ( BD 141/83 ) n 9,7 % in de 150 mg groep ( BD 143/83 ) n 14,9 % placebo groep ( BD 144/83 ) n over twee jaar 70 % minder ontwikkeling tot macroalbuminurie

51 Months Mean SeSBP and SeDBP (mm Hg) Control SeDBP Irbesartan 150 mg SeDBP Irbesartan 300 mg SeDBP Control SeSBP Irbesartan 150 mg SeSBP Irbesartan 300 mg SeSBP IRMA 2 Blood Pressure Response Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345: Concomitant antihypertensive agents received by 56% of patients in the control group, 45% in the irbesartan 150 mg group, and 43% in the irbesartan 300 mg group.

52 Subjects (%) Control (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbesartan RRR=39% P=0.08 RRR=70% P<0.001 IRMA 2 Primary Endpoint Development of Overt Proteinuria Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:

53 IRMA Normalization of Urinary Albumin Excretion Rate Subjects (%) Control (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbesartan P=0.006 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:

54 Secundaire preventie n MARVAL (Circulation 2002; 106 : ) –332 patienten met type 2 en MALB met of ZONDER hypertensie –valsartan ( 80 mg ), amlodipine (5 mg) voor 24 weken ( target bd 130/85 anders dosis verdubbelen of bijvoegen van ander antihypertensivum ) n UAER : 56 % van baseline met Valsartan ( bd 11,2/6,6 ) n UAER : 92 % van baseline met amlodipine ( bd 11,6/6,5 ) n 29 % vs 14,5 % werd normalbuminuur

55 Secundaire preventie n CALM ( candesartan and lisinopril microalbuminuria study : BMJ 2000, 321 : ) –199 patienten tussen 30 en 75 jaar –inclusie : diabetes type 2 en Alb/creat ratio van 2,5 tot 25 mg/mmol en diastolische bd tussen 90 en 110 de eerste vier weken placebo (eigenlijk primaire preventie) –daarna twee groepen : 12 weken of Candesartan of Lisinopril

56 Secundaire preventie –daarna drie groepen 12 weken of Candesartan of Lisinopril of beide –Exclusie : BMI > 40, Systolische tensie hoger dan 200, secundaire hypertensie, cv event laatste zes maanden, creat > 1,3 ( vrouw ) en man >1,5,kalium > 5,5 enHbA1c > 10 % –Resultaten : candesartan 16 mg, Lisinopril 20 mg even effectief voor bloeddruk en microalbuminurie, even goed getolereerd, de combinatie is meer effectief voor bloeddruk

57 Secundaire preventie –Combinatie geen benefit : (Efficacy of ACE and ATII in patients with MALB : prospective study : Acta Diabetologica 2001, 38(4) : ) : –32 normotensieve diabetes type 2 met MALB: n 5 mg enalapril of 50 mg losartan of beide n AER : 58 %, 59 % en 60 % reductie, n GEEN BENEFIT van de combinatie

58 Tertiaire preventie n 1. Bloeddruk –verschillende studies bij type 1 –type 2 : vooral effect van ACE inhibitoren op proteinurie en GFR n effect op proteinurie n geen significant verschil met of zonder ace voor GFR n wel gunstig effect van bloeddruk behandeling, herinner immers zonder antihypertensieve behandeling : GFR daalt 12 ml/min/jaar

59 Tertiaire preventie

60 n Nielsen : (Impact of lisinopril and atenolol on kidney function in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy. Diabetes; 1994 : ) : n 35 patienten R met lisinopril of atenolol n 1 jaar follow up n diuretica mochten worden bij geassocieerd n albuminurie was bij 45 % van de lisinopril en bij 12 % van de atenolol groep verminderd n GFR daalde gelijk

61 Tertiaire preventie n Nielsen : (Long term effect of lisinopril and atenolol on kidney function in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy. Diabetes 1997;46 : ) –zelfde patienten als supra gevolgd voor vijf jaar –geen verschil in achteruitgang van GFR tussen beide groepen –AER was wel meer gereduceerd in de lisinopril dan in de atenolol groep ( 55 vs 15 % )

62 Tertiaire preventie n 2. sartanen : –IDNT n (Renoprotective effect of the AT II Irbesartan in patiens with nefropathy due to type 2 diabetes. NEJM, 2001, 345 : ) –Irbesartan 300 mg/ dag en Amlodipine 10 mg/ dag en placebo –1715 hypertensieve patienten met nefropathie : 2,6 jaar FU –doel bd : 135/85 mm Hg –bd : I : 140/77 mm Hg, A : 141/77 en pl : 144/80

63

64 Tertiaire preventie n RENAAL –(Effects of Losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. NEJM 2001; 345:861-9) n Losartan mg/dag en placebo n 1513 patienten met nephropathy voor 3,4 jaar n Bloeddruk op einde van studie –140/74 en 142/74 mm Hg

65

66 Andere behandelingsstrategieen n Lipiden –behandeling van nefropathie n statines verminderen de proteinurie en bewaren de GFR bij patienten met chronische nierziekte.( Effect of lipid reduction on the progression of renal disease : a meta analysis. Kidney Int 2001;59:260-9) n Eiwitrestrictie –normo naar micro n bij type 1 patienten aangetoond : – Protein intake and urinary albumin excretion rates in the EURODIAB IDDM complications study.( Diabetologia 1997;40: )

67 Andere behandelingsstrategien –bewaren nierfunctie n (Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with IDDM.( NEJM 1991;324 : 78-84) bij type 1! 35 type 1 patienten en nefropathie –o,6 g proteine per kg lichaamsgewicht

68 Andere behandelingsstrategieen n Roken –bewaren nierfunctie bij nefropathie n Smoking is associated with progression of diabetic nephropathy. (Diabetes Care 1994;17:126-31) : –kleine studie 93 patienten met type 1 diabetes, hypertensie en nefropathie werden gevolgd gedurende een jaar : n progressie van nefropathie : 11 % bij niet rokers en 53 % bij rokers, 33 % bij ex rokers n Progressie werd gedefinieerd als een stijging van proteinurie, serum creatinine of een daling van de GFR

69 ADA guidelines 2002 preventie van microalbuminurie glycemiecontrole : HbA1c < 7 %(6,5) bloeddrukcontrole : < 130/85 (WHO guideline diabetes) jaarlijks test voor microalbuminurie bij microalbuminurie of nefropathie ARB bij micro of macro eerste keuze : bloeddrukcontrole < 130/8O, proteinurie < 125/75 mm Hg(WHO guidelines) proteine restrictie combinatie met ACE ( eventueel andere antihypert)

70 add 1 : nierfunctie en ACEI/ARB n NEJM, : –Doel van ACE inhibitie is de intraglomerulaire druk verminderen zodat permanente schade minder wordt. –ACE en ARS doen dit via dilatatie van de efferente arteriole –Patienten met een daling van de nierfunctie initieel tot 30 % is een bewijs dat de intraglomerulaire druk daalt en deze doen het op lange termijn beter –Nooit stoppen als het creatinine met minder dan 30 % stijgt –Cave wel renale arteriestenose, PKD, NSAID,

71 add2 new treatment modalities n AGE eind produkt inhibitie n Proteine Kinase C inhibitie n Groeihormoon receptor antagonisme n antioxidantia n glycosaminoglycanen n cox II inhibitie n thiazolidinedione n vasopressine receptor blokkade n anti TGF, CTGF n …...


Download ppt "Microalbuminurie en type 2 diabetes Evidence Based medicine."

Verwante presentaties


Ads door Google