De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Slokdarmtumoren Staf gastro-enterologie 14/11/2008 Maarten DEKEYSER.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Slokdarmtumoren Staf gastro-enterologie 14/11/2008 Maarten DEKEYSER."— Transcript van de presentatie:

1 Slokdarmtumoren Staf gastro-enterologie 14/11/2008 Maarten DEKEYSER

2 Epidemiologie en etiologie Afname Plaveiselceltumoren (squamous cell carcinoma of SCC)‏ Dramatische toename Adenocarcinomata (AC)‏ Aanvankelijk 90% SCC. Heden SCC < AC. (in VS). In België : Vrouwen 1.7, Mannen 6.8 De rol van erfelijke factoren (familiale clustering)? Bij presentatie : 50 tot 60% lokaal geavanceerde of gemetastaseerde ziekte

3 Epidemiologie en etiologie (SCC)‏ 1. Demografische factoren:  Bij lage incidentie, eerder mannen  Zwarte ras  Stedelijke gebieden  Lage sociale klasse 2. Roken  Duidelijke associatie met sigaretten (pijp / sigaren, minder evident) 3. Alcohol consumptie  vooral hoeveelheid van belang, niet zozeer soort drank

4 Epidemiologie en etiologie (SCC)‏ 4. Diëtische factoren  weinig groenten en fruit  Zeer warme dranken (warme thee)‏  N-nitroso-componenten in voeding  Selenium-deficiëntie  Zink-deficiëntie 5. Onderliggende oesophagale ziekte  Achalasie (16x verhoging van risico, gemiddeld na 14 jaar)‏  Caustische stricturen (gemiddeld na 41 jaar)‏  Partiële gastrectomie (tegenstrijdige gegevens)‏  HPV-infectie (serotypes 16 en 18)‏ 6. Aanwezigheid van hoofd- en halstumoren, longtumoren, zowel synchroon als metachroon

5 Epidemiologie en etiologie (AC)‏ 1. Demografische factoren  Meer blanken (5x meer)‏  Meer mannen (8x meer)‏  Vooral toename bij 45 tot 65-jarigen 2. Gastro-oesophagale refluxziekte  Meeste AC ontstaan in Barrett-metaplasie  Meer dan 50% heeft geen reflux-symptomen  Langdurige (>20 jaar) en ernstige symptomen 3. Roken 4. Obesitas  Centrale adipositas (duidelijker link dan BMI)‏  Toegenomen risico op GERD

6 Epidemiologie en etiologie (AC)‏ 4. Helicobacter pylori-infectie (vooral geldend voor cardia-tumoren)‏ 5. Zollinger-Elisson syndroom. 6. Sclerodermie, myotomie van LES of ballondilataties (zuuroverexpositie)‏ 7. Medicatie die druk in LES laat dalen  Nitroglycerines, anticholenergica, Bèta-agonisten, benzodiazepines, aminophyllines (OR 3,8)‏ 8. Status post-cholecystectomie 9. Nitrosamines (mechanisme ?)‏  Protectief effect van vezelrijke voeding ?  Protectief effect van NSAIDs

7 Pathologie (SCC)‏ Meest middenste 1/3 Uit polypoïde extensies, gedenudeerde mucosa, plaques Veelal in macroscopisch normale mucosa Lugol-kleuring (chromo-endoscopie)‏ Snelle invasie van submucosa en van lokale lymphonodi Meta's op afstand tot 30% bij diagnose

8 Pathologie (AC)‏ In Barrett-mucosa. Distale lokalisatie Ulcus, nodule of zelfs normale mucosa. Snelle verspreiding naar lymphonodi Perihepatische en coeliacische nodi

9 Klinische tekenen AC en SCC gelijklopende klachten. AC meer distale lokalisatie 1. Progressieve dysfagie voor vast voedsel (diameter minder dan 13mm)‏ 2. Gewichtsverlies 3. Subtiele vroege symptomen : Blijven hangen van voedsel Regurgitatie Heesheid Chronisch GI-bloedverlies, ferriprieve anemie 4. Tracheobronchiale fistels, hoesten

10 Diagnose Endoscopie en biopsie –Accuraatheid hoger bij meer biopten –Supplementaire brush kan accuraatheid tot 100% verhogen Chromo-endoscopie –In vivo kleuring met lugol (niet opgenomen door neoplasie)‏ bij SCC Rol van NBI bij AC ?

11 Stagering TNM classificatie Minderheid T1N0, beperkt tot mucosa of submucosa, lokaal behandelbaar (heelkunde / endoscopisch)‏ Meestal T3, doorheen wand van oesophagus. Omstreeks 15% geneesbaar met multimodale therapie. Regionale lymphonodi Variëren naargelang van de ligging primaire tumor

12 Stagering : Lymfeklieren Cervicaal : Scalenus, internal jugulair, laag- en hoog-cervicaal, peri-oesophagaal, supraclaviculair Intrathoracaal : bovenste peri-oesophagaal (boven azygos), subcarinaal, laag peri-oesophagaal (onder azygos)‏ GE-junctie : laag peri-oesophagaal, diafragmatisch, pericardiaal, gastrica sinistra, coeliacisch Meer distale lymphonodi => distale metastase

13 Stagering CT : thorax en bovenste abdomen.  Slechts 42% accuraatheid  Beperkte waarde locoregionaal (vooral coeliacisch)‏  Moeilijke beoordeling invasiediepte  Beperkte sensitiviteit voor kleine metastasen (peritoneaal)‏ Bronchoscopie ORL-nazicht Botscan

14 Stagering : T-status EUS  Meest accurate locoregionale evaluatie  Gevolgen voor management  T-stage : 89% accuraat Minder goed voor :  Kleine tumoren (<5cm)‏  Stenose : onder-stagering  Tumoren van GE-junctie T1 : hoge-frequentie EUS T2 : Muscularis intact T3 / T4 : extra-oesophagaal, invasie in mediastinale structuren Bronchoscopie bij supracarinale tumoren (T4?)‏

15 Substagering : T-status, oppervlakkige tumoren Belangrijkste prognostische factor bij beslissing tot endoluminale therapie Classificatie :  Tis (in situ), T1a (mucosa of LP), T1b (submucosa)‏ Subclassificatie:  Tis : M1 (epitheliaal), T1a : M2 (lamina propria), M3 (tot in muscularis, maar niet door)‏  T1b : SM1 (oppervlakkig 1/3 submucosa), SM2 (middenste 1/3), SM3 (diepste 1/3)‏  Vermoedelijk gelijkaardig bij SCC en AC  M1 en M2 : geen betrokkenheid van lymfeklieren  Bij M3 : 7% kans op lymfatische verspreiding

16 Stagering : N-status EUS  Grootte : >1cm  Rond  Hypo-echogeen, met afgetekende grenzen  Meer dan 80% accuraat,  Best cervicaal en hoog-thoracaal  Best peri-oesophagaal Verdere verbetering door FNAB Coeliacische regio van meest belang : teken van niet-reseceerbaarheid (behalve GE-junctie en distaal-thoracaal)

17 Stagering : M-status Waar ?  Niet-regionale lymfeklieren  Lever  Longen  Bot  Bijnieren AC : intra-abdominaal SCC : intrathoracaal CT/PET EUS voor coeliacische regio (+FNA)‏ Diagnostische laparascopie / thoracoscopie

18 Stagering

19 Behandeling : Oppervlakkige tumoren 1. Endoscopische mucosale resectie (EMR)‏ Excisie van neoplastisch epitheel (<2cm)‏ Geen gerandomiseerde studies  Series met kleine groepen patiënten  Oppervlakkige tumoren + hoog-gradige dysplasie  Beperkte follow-up periode Outcome waarschijnlijk vergelijkbaar Minder post-operatieve complicaties Meer lokaal recidief en metachrone laesies Associatie mogelijk met PDT of APC

20 Behandeling : Oppervlakkige tumoren

21 2. Oesophagectomie  PRO Goede pathologische stagering Verwijderen van alle Barrett-weefsel Definitieve behandeling, geen surveillance achteraf  CONTRA Lange hospitalisatie Risico op majeure complicaties Langdurige postoperatieve revalidatie Kans op blijvende sliklast  Beter in centra met meer procedures (> 20/jaar)‏  Outcome afhankelijk van invasie-diepte : M1, M2, M3 en SM1 tot 97% recurrence free 5 jaars-overleving (versus 57% SM2 en SM3)‏

22 Behandeling : Oppervlakkige tumoren 3. N. Vagus-sparende oesophagectomie Geen lymfadenectomie Minder fysiologische impact, geen pyloroplastie nodig Zelfde oncologische outcome  Minder postoperatieve complicaties (21 vs 56%)‏  Kortere hospitalisatie (11 vs 16 dagen)‏  Minder dumping (10 vs 21%)‏  Minder post-vagotomie-diarree (5 vs 27%)‏  Regurgitatie en vertraagde maaglediging zijn gelijklopend in beide groepen

23 Behandeling : Oppervlakkige tumoren 4. Photodynamische therapie (PDT)‏ Injectie van fotosensitiserende agent, na interval blootstelling aan licht van juiste golflengte Enkel mucosaal : weinig risico op perforaties CONTRA : o Wel lokaal recidief o Geen pathologisch specimen o Risico op stricturen o Kostprijs

24 Behandeling : Oppervlakkige tumoren 5. Argon Plasma Coagulatie (APC)‏ Non-contact elektrocoagulatie Variabele diepte, tot op 6mm CONTRA:  Beperkte ervaring  Inhomogene mucosale ablatie  Meerdere sessies noodzakelijk  Zelden perforatie 6. Externe Radiotherapie +/- Chemotherapie Langdurige behandeling Nog steeds kans op lokaal recidief Bij oppervlakkige tumoren beperkt nut, bij bv leverinsufficiëntie / slokdarmvarices

25 Behandeling : Invasief en operabel A. Heelkunde alleen Slechts 30 à 40% potentieel resecabel bij presentatie 15-20% 5-jaars overleving B. Radiotherapie alleen 5-20% 5-jaars overleving Beter bij moderne radiotherapie-protocollen (3D- CRT en IMRT)‏  Minder toxiciteit  (Yu J et al., China) 269 patiënten 3 en 5 jaars- overleving 61 en 37% (vs 56 en 35% voor heelkunde)‏ C. Chemoradiotherapie (zie verder) D. Neo-adjuvante chemotherapie (zie verder)

26 Behandeling : Chemoradiotherapie [1] Definitieve chemoradiotherapie RTOG (Herskovic et al, 1992)‏  RT alleen (64Gy in 32 fracties) versus RT/CT (5FU- cisplatinum + RT 50Gy in 25 fracties)‏  121 patiënten, vroegtijdig onderbroken  Mediane overleving 14 vs 9 maanden, 5-jaars overleving 27% vs 0% INT 0123 (Minsky et al, 2002)‏  5FU-Cisplatinum, verschillend RT regime : 50,4Gy (28x1.8) vs. 64,8Gy (36x1.8)‏  Overleving (13 vs. 18 maanden), 2-jaars overleving (31 vs 40%), recidief/perisiterende ziekte (56 vs 52%) niet verschillend  Veel meer toxiciteit bij hogere dosis RT

27 Behandeling : Chemoradiotherapie [2] Pre-operatieve chemoradiotherapie Irish trial (Walsh et al. 1996) : 113 pt, 2cycli 5FU- Cisplatinum (week 1 en week 6) + RT 40Gy in 15 fracties, daarna heelkunde  Complete respons in 25%, minder lymfatische invasie (42 vs. 82%), langere overleving (16 vs. 11 maanden), betere 3-jaars overleving (32 vs. 6%)‏ Michigan study (Urba et al. 2001) : 100 pt, Cisplatinum / 5FU / Vinblastine + RT 45Gy 3D- CRT, heelkunde na 3 weken rust  Complete respons in 28%, totale overleving (16,9 vs 17,6 maanden), niet-significant betere 3-jaars overleving (30 vs. 16%)‏

28 Behandeling : Chemoradiotherapie CALBG 9781 (Tepper et al. 2008) : Trimodale therapie vs. heelkunde alleen. Studie gestopt na inclusie van 56 patiënten  Complete respons 40%, peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit vergelijkbaar. Betere 5-jaars overleving (39 vs. 16%, niet significant)‏ Concurrent versus sequentieel Meta-analyse :  Urschel et al : (9 trials, 1116 patiënten)  Gebski et al : (10 trials, 1209 patiënten) Overall survival beter bij concurrente radiochemotherapie

29 Behandeling : chemoradiotherapie [3] Inductie chemotherapie + concurrent chemoradiotherapie Geen gerandomiseerde studies ter vergelijking met standaard neo-adjuvante radiochemotherapie Carstens et al (Zweden) : 3 cycli 5fu – Cisplatinum, waarvan de laatste 2 concurrent met RT (64Gy) Geen significante verbetering van 4 jaars-overleving (29 vs. 23%)‏ Uit al deze studies : Residuele ziekte in het resectiestuk is belangrijke indicator voor overleving

30 Behandeling : chemoradiotherapie [4] Intensificatie van pre-operatieve radiochemotherapie Verschillende combinaties met Paclitaxel, Irinotecan, Carboplatinum, Cisplatinum en 5FU zijn toegepast in Fase II trials tonen :  Betere complete respons  Trend naar betere survival,  Veel hogere toxiciteit (vooral hematologisch)‏ Fase III studies dienen nog te gebeuren [5] Noodzaak voor heelkunde ? Chemoradiotherapie +/- HK : Stahl et al. (2005), Bedenne et al. (2007) : voordeel HK bij locoregionale controle. (niet op overall survival) Cave : geen cijfers voor AC.

31 Behandeling : neo-adjuvante chemotherapie Intergroup 0113 (Kelsen et al. 1998) 467 patiënten (55% AC), 3 cycli 5FU-Cisplatinum preoperatief vs. HK alleen. Geen significante verschillen, wel long-term survival met CT+HK en R1 resectie. MD Anderson (Roth et al. 1988) 39 patiënten, preoperatief Cisplatinum, Vindesine, Bleomycine versus HK alleen. Geen significante verschillen Italian trial (Ancona et al. 2001) 96 patiënten (100% SCC), 2/3 cycli Cisplatinum – 5FU preoperatief versus HK alleen, enkel subgroep met respons preoperatief had betere outcome

32 Behandeling : neo-adjuvante chemotherapie UK MAGIC (Cunningham et al. 2006) 503 patiënten (Alle AC, 74% maag)ECF, 3cycli pre, 3 cycli post versus HK alleen. 5-jaars overleving 36% vs. 23%, slechts 42% kon protocol voltooien. French FNLCC/FFCD trial (Boige et al., 2007) 224 patiënten (Maag, GE junctie, distale slokdarm) 2/3 cycli 5FU-Cisplatinum preoperatief versus HK alleen. Meer kans op R0 resectie (87 – 74%). 35% reductie recidie, 5- jaars overleving 34 vs. 21% Rotterdam trial (MRC, 2002) 802 patiënten (66% AC) 2 cycli Cisplatinum-5FU preoperatief versus HK alleen. Minder Mortaliteit (HR 0,79). Betere 2-jaars overleving (43 -34%). Betere totale overleving (16,8 vs 13,3 maanden).

33 Behandeling : Neo-adjuvante chemotherapie vs. chemoradiotherapie POET trial (Stahl et al. 2007) GE-junctie adenocarcinomata.  16 weken chemotherapie (Cisplatinum – 5FU- leucovorin)‏  12 weken chemotherapie, daarna RT (15Gy) + Cisplatinum – Etoposide R0 resectie idem, meer complete respons in chemoradiotherapiegroep (16 vs. 2%)‏ Statistisch niet-significante verbetering van overall survival en 3-jaars overleving bij radiochemotherapie

34 Behandeling : cervicale tumoren Management is vergelijkbaar met hoofd- en hals plaveiselcel carcinomen in deze regio. Voorkeur voor chemoradiotherapie in deze groep : zelfde overleving en veel minder morbiditeit.

35 Behandeling : niet-reseceerbare tumoren T4 tumoren Extra-regionale lymfeklieren (M1a)‏ Peritoneale, long-, bot-, bijnier-, hersen- en levermetastsen Uitzondering : beperkte T4 en M1a, herstagering na chemoradiotherapie met PET-CT Co-morbiditeit  Respiratoire insuffciciëntie  Gedecompenseerde cirrose  Nierinsufficiëntie  Cardiomyopathie of recent infarct

36 Behandeling van niet-reseceerbare tumoren 1. Palliatieve oesophagectomie Enkel symptoomcontrole Niet bij distale metastasen : beperkte prognose Peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit zijn hoog Mogelijkheid tot chemoradiotherapie verloren 2. Oesophagale bypass Enkel symptoomcontrole Mortaliteit 5-10% Complicaties bij 50-60%

37 Behandeling van niet-reseceerbare tumoren 3. Radiotherapie alleen (EBRT)‏ Nauwelijks voordeel op overleving Palliatie van dysfagie (verbetering in 71%, behandeld in 54% van de gevallen, Caspers et al. 1988) Effect is beperkt in de tijd : 3 tot 6 maanden Behandelingsduur 5 tot 6 weken Complicaties : fistulae en stricturen

38 Behandeling van niet-reseceerbare tumoren 4. Chemoradiotherapie RTOG : CT/RT vs. RT alleen (cfr. supra)‏  Betere outcome omwille van inclusie van reseceerbare tumoren.  85% SCC Langdurige palliatie van dysfagie (Coia et al. 1993). Verbetering na gemiddeld 2 weken, maximaal effect na 4 weken bij 86% van de patiënten. 2/3 voldoende palliatie tot aan overlijden. Maligne fistels : Oesophagale stent, heringreep tot 40%. Niet mogelijk aan GE-junctie

39 Behandeling van niet-reseceerbare tumoren 5. Intensificatie van behandeling ? RT : geen effect van hogere dosis of opgedreven fractionering CT : Paclitaxel – Oxaliplatin als radiosensitizers  (Conroy et al. 2007) FOLFOX-schema versus Herskovic-schema. Langere tijd tot progressie (15 vs 9,5 maanden) Langere gemiddelde overleving (23 vs 15 maanden)‏

40 Behandeling van niet-reseceerbare tumoren 6. Salvage-oesophagectomie Lokaal falen bij 40 tot 50% Primair of secundair falen Echte lokaal falen + afwezigheid van metastasen Meer complicaties dan bij primaire oesophagectomie of na neo-adjuvante therapie Weinig nut CT/ PET-CT / EUS Biopten soms negatief, ondanks residuele tumor Te doen bij vroeg-stadium recidief

41 Behandeling van niet-reseceerbare tumoren 7. Brachytherapie / Stentplaatsing +/- EBRT en +/- Chemotherapie Alternatief voor stentplaatsing bij dysfagie, trager effect, langer durend LDR / HDR (low / high dose rate), snellere dosislevering vraagt fractionering (2 tot 4 fracties)‏ Homs et al Brachytherapie versus stentplaatsing. 115 vs 82 dagen zonder dysfagie. Betere QOL. Minder complicaties in brachy-groep Exacte dosis en timing ? Best bij patiënten met verwachte overleving tussen 3 en 6 maanden.

42 Behandeling gemetastaseerde tumoren Chemotherapie vs ‘best supportive care’  (Wagner et al, Meta-analyse, 2006) Betere symptoomcontrole Langere overleving (+ 6 maanden) 1 e lijn : Geen consensus, betere respons met combinatietherapie. ECF – DCF, eventueel substitutie met oxali en Xeloda (EOX, cfr REAL- trial). Ouderen : 5FU alleen. 2 e lijn : Geen standaard. Single agent vs combinatie. ‘Quality of life’ centraal Biologicals (Cetuximab, Iressa, Tarceva,...)  In studieverband

43 Samengevat Oppervlakkige tumor (M1 /M2)  EMR vs. Oesophagectomie Operabele invasieve tumoren (T1, T2 N0)  Oesophagectomie, adjuvante therapie bij pN+ Operabele invasieve tumoren (T1, T2 N1, T3N0)  Pre-op Radiochemotherapie (cisplatinum-5FU)  vs Pre-op chemotherapie  vs Definitieve radiochemotherapie (Herskovic) Stadium III (T3 N1, T4 N0-N1) SCC : Herskovic-schema (+salvage ?) vs Pre-op radiochemotherapie AC : Pre-op chemotherapie, dan heelkunde (?) vs Herskovic-schema Gemetastaseerde tumoren : dysfagie ? (=>radiotherapie ) ECF / DCF / EOX /... Guidelines :


Download ppt "Slokdarmtumoren Staf gastro-enterologie 14/11/2008 Maarten DEKEYSER."

Verwante presentaties


Ads door Google