De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Beleid bij patiënten met Lichamelijk onverklaarde klachten.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Beleid bij patiënten met Lichamelijk onverklaarde klachten."— Transcript van de presentatie:

1 Beleid bij patiënten met Lichamelijk onverklaarde klachten

2 PROGRAMMA DAG 1 Welkom en introductie Exploreren: (S)CEGS PAUZE Informeren: vicieuze cirkel Vragen en problemen Praktische afspraken

3 PROGRAMMA DAG 2 Inventariseren ervaringen & vragen Klachtenregistratie PAUZE Reattributie Plannen maken Vragen en problemen Praktische afspraken

4 PROGRAMMA DAG 3 Ervaringen en huiswerk Technieken bij hardnekkige ongerustheid Management van verwachtingen Verwijzen: hoe en naar wie? Vragen en problemen Praktische afspraken

5 PROGRAMMA Dag 4 (2 uur) Ervaringen met technieken Presentaties (video, audio, schrift) Leerpunten, voornemens

6 Les 1: Symptomen hebben kan heel normaal zijn

7 “Altijd moe voelen” Health and Lifestyle Survey, 1984

8 Pawlikowska et al, BMJ 1994 In de maatschappij laat het hebben van symptomen een normaalverdeling zien

9 Een derde van alle patiënten (polikliniek en huisarts) heeft symptomen die niet door een ziekte verklaard kunnen worden Sharpe 2006

10 Andere consequenties van het niet kunnen omgaan met symptomen Hulpbronnen worden niet goed gebruikt Artsen vinden het moeilijk patiënten te helpen

11 Artsen vinden patiënten zonder pathologie moeilijker te helpen [Carson et al JNNP 2004]

12 Les 2 Symptomen zijn meestal medisch onverklaard

13 Symptomen in de eerste lijn VS Kroenke and Mangelsdorff, 1989

14 Prevalentie van onverklaarde symptomen bij nieuwe patiënten van de verschillende afdelingen in King’s College Hospital Nimnuan and Wessely, 2000

15 Symptomen zijn vaak gegroepeerd per medisch specialisme waaraan ze meestal gepresenteerd worden

16 ‘Onverklaarde’ somatische syndromen Gastro-enterologieIrritable bowel syndroom (IBS) GynaecologiePremenstrueel syndroom (PMS); Chronisch Bekkeninstabiliteit ReumatologieFibromyalgie CardiologieAtypische Pijn op de borst; Inspanningssyndroom Infectieziektes(Postviraal) Vermoeidheidssyndroom OrthopedieChronische Lage Rugpijn NeurologieSpanningshoofdpijn, CVS, motorische en zintuiglijke symptomen

17 Overeenkomst groter dan verschil? 1)Overlap van formele criteria 2)Als je voldoet aan de criteria voor één, zul je waarschijnlijk ook voldoen aan criteria voor de andere 3) Er zijn meer overeenkomsten dan verschillen in mechanisme, demografische variabelen, reactie op behandeling, prognose e.d. Wessely & Sharpe, Lancet 1999

18 Onverklaard, onverklaarbaar, onbegrepen? Sensitisatie Beeldvormend onderzoek Rol van immuunsysteem Klachten en beperkingen bij ‘harde’ diagnosen altijd verklaard? Biomedisch model vs. Biopsychosociaal model

19 Biopsychosociaal model Biologisch PIJN PsychologischSociaal

20 FASEN IN HET CONSULT Exploreren Informeren Plannen maken

21 Ezelsbrug: SCEGS S (somatisch) C (cognitief) E (emotioneel) G (gedragsmatig) S (sociaal)

22 Exploreren Actief luisteren Stimulerende technieken Verhelderende technieken Ordenende technieken

23 Oefeningen: Werkwijze Patiëntrol: speelt eigen patiënt Artsrol: oefent met techniek Observator: let op oefeninstructies, geeft feedback, bewaakt tijd Per rollenspel kort nabespreken Vragen en opvallende observaties noteren

24 Oefening 1 Vraag de patiënt zoveel mogelijk facetten van [S] C, E, G en S. Speel uw eigen patiënt: vertel de anderen kort wie het is en wat de klachten zijn. Wissel als de vragen echt op zijn.

25 Informeren Anamnese en L.O. Verklaring voor de klachten Oorsprong en beloop van de klachten Bijstellen cognities / verwachtingen Rol van vicieuze cirkel

26 Les 3 Symptomen zijn vaak gekoppeld aan angst en/of depressie

27 Pawlikowska et al, 1994 Relatie tussen moeheid en psychologisch welbevinden in een steekproef uit de bevolking

28 Lichamelijke symptomen zijn een indicatie voor psychologisch (on)welbevinden

29 Maar lichamelijke symptomen zijn niet allemaal “psychisch” Moeheid en de HPA as-functie Pijn en een veranderde neurotransmitter functie IBS en een abnormaal functioneren van AZS RSI en een veranderde corticale organisatie Conversie en de frontaalkwab functie

30 Limbisch systeem

31 HPA-as

32 Die buikpijn bleek uiteindelijk een chronische verliefdheid te zijn Loesje

33 Rol van neuro-endocriene ontregeling chronische stress => ontregeling CZS (limbisch systeem) Hormoonstelsel (cortisol / ACTH) Immuunsysteem (cytokinen) sensitizatie + sickness behaviour

34 Sensitizatie (Ursin & Eriksen) limbisch systeem steeds gevoeliger voor prikkels onschuldige signalen uit lichaam en omgeving geïnterpreteerd als teken van gevaar vermijdingsgedrag

35 Sickness Behaviour Blijvende ontregeling HPA-as en cytokinen Geringe fysieke of psychische prikkel geeft: – Neiging tot sociaal terugtrekken – Lusteloos, slaperig – Concentratie minder, geheugen minder – Eetlust minder – Lichte koorts – Pijn- en drukgevoeligheid hoger

36 3 soorten factoren die een rol spelen Aanleg (predisponerend) - genetisch? - persoonlijkheid - affectieve verwaarlozing Uitlokkende factoren (precipiterend) - ziekte, ongeval, operatie - trauma, stress Instandhoudende mechanismen (perpetuerend) - over- en onderbelasting, coping - angst, catastroferen - verlies sociale rollen

37 Les 4 Het kan een belangrijk verschil maken welke woorden de arts gebruikt om de klachten te verklaren

38 Moderne medische beschrijvingen van symptomen zonder pathologie ‘Tussen de oren’ / ‘Psychisch’ ‘Hysterisch’ ‘Medisch onverklaard’ ‘Psychosomatisch’ ‘Functioneel’

39 Onderzoek naar het NNO Bij welke door de dokter gegeven verklaring denkt de patiënt “de dokter denkt dat ik me aanstel / gek ben / het verzin” ? Het ‘Number Needed to Offend’

40 De betekenis van ‘diagnoses’ 89 neurologie polikliniekpatiënten Gevraagd werd: “ Als u last van slappe benen had en de dokter zou zeggen “x”, dan zou het “y” voor u betekenen: –“x” = “diagnoses” –“y” = betekenis Belediging = ‘aansteller’, ‘verzint het’, ‘gek’. Stone et al, BMJ Dec 2002

41

42 Helpt een positieve verklaring? Is een positieve verklaring en prognose geven beter dan zeggen ‘Ik weet ‘t niet’? Een gerandomiseerde trial in de eerste lijn in Groot Brittanië

43 Een onderzoek naar het effect van een positieve verklaring [Thomas et al BMJ 1987]

44 Het effect van de verklaring op symptomen twee weken later Positieve verklaring Ik weet ’t niet [Thomas et al BMJ 1987]

45 Mogelijke verklaringen: Instandhoudend, hoe werkt dat? De rol van vicieuze cirkels

46

47

48 VICIEUZE CIRKELS

49 Voorbeelden van vicieuze cirkels Rugklachten Zie je wel:

50 Voorbeelden van vicieuze cirkels Jeuk Zie je wel:

51 Voorbeelden van vicieuze cirkels Blozen Zie je wel:

52 Voorbeelden van vicieuze cirkels Hartkloppingen Zie je wel:

53 Informeren doe je zó Voor de patiënt begrijpelijk Aansluitend bij wat patiënt weet/kan (uit exploratieve fase) Gedoseerd zodat patiënt kan reageren Mondeling én schriftelijk

54 Oefening 2 Informeer de patiënt: geef uw verklaring voor de klachten, leg uit hoe evt. een vicieuze cirkel bij deze patiënt werkt bij het in stand houden van de klacht. Gebruik evt. pen en papier. Speel dezelfde patiënt als bij oefening 1.

55 ‘The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease’ [William Osler ]

56 Beleid bij patiënten met Lichamelijk onverklaarde klachten

57 PROGRAMMA DAG 2 Inventariseren ervaringen & vragen Klachtenregistratie Reattributie Plan maken met patiënt Toepassen en huiswerk Afronden

58 Klacht (Ernst)BezighedenGedachten (over klacht) Klachtenregistratie

59 Oefening 4 Introduceer Klachtregistratie Stel aan de patiënt voor een klachtenregistratie bij te houden Leg het doel uit, en Geef instructie.

60 Oefening 5 Bespreek de klachtregistratie Zoek samen met de patiënt naar aanknopingspunten voor een verband tussen de klachten en andere factoren, of naar mogelijkheden om de klachten te beïnvloeden.

61 REATTRIBUTIE ZICH BEGREPEN VOELEN AGENDA VERBREDEN LINK LEGGEN

62 ZICH BEGREPEN VOELEN Actief luisteren Doorvragen Gericht lichamelijk onderzoek (vgl exploratieve fase basisconsult)

63 AGENDA VERBREDEN Samenvatten bevindingen Normale bevindingen in positieve termen Benoem de klacht als reëel Klachtenregistratie (vergelijk begin informatieve fase basisconsult)

64 LINK LEGGEN Observaties patiënt, legt patiënt link? Observaties huisarts, legt patiënt link? Interpretatie huisarts Commentaar patiënt, bevestigt link? Patiënt herkent link niet, dan stoppen

65 Oefening 7 Reattributie Voer ‘naar de regelen der kunst’ een consult volgens reattributietechniek bij een patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten.

66 Plannen maken Concrete afspraken Kleine, haalbare stappen Barrières identificeren en bespreken Hulp(bronnen) inschakelen Afspraak maken voor evaluatie

67 Oefening 3 Maak concrete afspraken over de activiteiten Identificeer en bespreek mogelijke barrières Suggereer het inschakelen van hulp van anderen Maak afspraken over het evalueren van de voortgang

68 PROGRAMMA DAG 3 Inventariseren ervaringen & vragen Effectief geruststellen Stoppen met geruststellen Uitdagen van alarmerende gedachte Onderhandelen ‘final test’ Inventariseren verwijsmogelijkheden Verwijzen Afspraken voor opfrisbijeenkomst

69 TECHNIEKEN BIJ HARDNEKKIGE ONGERUSTHEID Effectief geruststellen Stoppen met geruststellen Uitdagen meest alarmerende gedachte Onderhandelen over ‘final test’ Exposure

70 EFFECTIEF GERUSTSTELLEN Laat merken de bezorgdheid te horen Doe goed onderzoek Geef conclusies in positieve termen weer ( = basis van geruststelling) Benoem uw deskundigheid

71 Oefening 8 Effectief geruststellen Stel de patiënt gerust volgens de techniek van het effectief geruststellen. Anamnese en LO zijn al verricht. Als de ongerustheid niet duidelijk is, probeer deze dan eerst te bespreken.

72 Onderhandelen over ‘final test’ Wat zou patiënt geruststellen? Aanbod final test als psychologische stap Vervolgconsult na uitslag Nog weer ongerust? → psychologisch probleem

73 Oefening 9 ‘Final test’ 1.Onderhandel met deze patiënt over een final test. 2.Bespreek in een volgend consult de ongerustheid, als deze terugkeert ondanks negatieve final test.

74 Stoppen met geruststellen Doel: Patroon doorbreken waar je als arts met de patiënt in zit “Ik heb u nu een aantal keren proberen gerust te stellen, maar ik merk dat me dat niet lukt. Ik ga daar mee stoppen.” (“waar ik wel met u over praten wil, is..”)

75 Oefening 10 Stoppen met geruststellen Stop met geruststellen van deze patiënt. Maak de patiënt duidelijk dàt u hiermee stopt en waarom. Maak een opening voor een andere aanpak.

76 Uitdagen meest alarmerende gedachte Wat is meest alarmerende gedachte? Hoe groot schat patiënt in dat dit juiste hypothese is? Wat zijn argumenten daarvoor? Zijn er andere, minder alarmerende hypothesen? Hoe groot schat patiënt de kans in dat die juist is? Welke argumenten heeft patiënt daarvoor? Maak nog eens een schatting van eerste hypothese? Welke lijkt het meest waarschijnlijk?

77 Oefening 11 Uitdagen alarmerendste gedachte Wat is voor de patiënt de meest alarmerende gedachte? (vraag door) Hoe groot schat de patiënt de kans, dat zijn/haar hypothese de juiste is? Wat zijn argumenten voor deze hypothese? (vraag door) Zijn er andere minder alarmerende hypothesen? Welke? Hoe schat de patiënt de kans in op deze minder alarmerende hypothese? Wat zijn zijn/haar argumenten voor deze alternatieve hypothese? Vraag nog eens naar de kansinschatting dat de meest alarmerende gedachte de juiste is. Bespreek onder welke omstandigheden de alarmerende gedachten de kop opsteken

78 Cognitieve en Gedragstherapie Systematische review (Kroenke and Swindle, 2000) 29 trials (27 RCTs) bij verschillende LOK CGT beter dan vergelijkingstherapie in 70%

79 Op CGT gebaseerde behandeling Starten met somatische symptomen Het perspectief verbreden naar overtuigingen en gedrag Patiënten helpen om te gaan met niet-helpende overtuigingen en vermijdingsgedrag

80 CGT bij CVS [Sharpe et al 1996]

81 Onderzoek naar CGT bij chronisch vermoeidheidssyndroom [Sharpe et al. BMJ 1996]

82 Verwijzen Welke CGT-geschoolde psycholoog zit bij u in de buurt? Zijn er op LOK gerichte projecten bij de GGZ?

83 Oefening 12 Verwijzen Motiveer deze patiënt voor een verwijzing naar een cognitief-gedragstherapeut voor behandeling van zijn ziekteangst

84 ‘The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease’ [William Osler ]

85 PROGRAMMA 3 en 4 (2 uur) Ervaringen met technieken Vragen over toepassing Inbreng materiaal (video, audio, schrift) Leerpunten, voornemens


Download ppt "Beleid bij patiënten met Lichamelijk onverklaarde klachten."

Verwante presentaties


Ads door Google