De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes Een ‘kort’ overzicht van geneesmiddelen, interacties & aandachtspunten. Peer de Graaf, ziekenhuisapotheker.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes Een ‘kort’ overzicht van geneesmiddelen, interacties & aandachtspunten. Peer de Graaf, ziekenhuisapotheker."— Transcript van de presentatie:

1 Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes Een ‘kort’ overzicht van geneesmiddelen, interacties & aandachtspunten. Peer de Graaf, ziekenhuisapotheker. Afdeling ‘Klinische Farmacologie & Apotheek’, VU medisch centrum; Amsterdam.

2 Inhoudsopgave: 1.Pathofysiologie van diabetes 2.Behandeling van diabetes 3.Beschikbare middelen bij diabetes: sulfonylureumderivaten thiazolidinedionen dipeptidylpeptidase-4-remmers glucagonachtig peptide-1-agonisten overige bloedglucoseverlagende middelen insulines 4.Bijwerkingen 5.Interacties

3 Pathofysiologie van diabetes Verschillende vormen….: Diabetes mellitus type 1 (DM1); Latent auto-immune diabetes in adults (LADA); Diabetes mellitus type 2 (DM2); Maturity-onset diabetes of the young (MODY); Maternal-inherited diabetes and deafness (MIDD); Zwangerschapsdiabetes Algemeen kenmerk: te hoge bloedglucosewaarden.

4 Pathofysiologie van diabetes Globale indeling diabetes + kenmerken: Type 1: voorheen: insuline-afhankelijk –Absoluut insuline gebrek (geen functionerende β-cellen) –Jonge patiënten (vaak < 18 jaar) zonder overgewicht –Acute complicaties van diabetes (keto-acidose) Type 2: voorheen: insuline onafhankelijk –Relatief insuline gebrek (wel functionerende β-cellen) –Oudere patienten met overgewicht –Chronische complicaties (mn. vasculair) –Verminderde respons op insuline –Insuline-resistentie (centrale adipositas, hypertensie, gestoorde glucosetolerantie en stoornissen in het vetspectrum: metabool syndroom)

5 Pathofysiologie van diabetes Complicaties ten gevolge van diabetes: 1.Korte termijn:acute situaties polydipsie/-urie: vaak dorst, veel plassen vermoeidheid schimmelinfecties keto-acidose Acute complicaties komen relatief minder vaak voor: Betere genees- en hulpmiddelen Betere instelling op bloedglucosewaarden (o.a. nuchter, HbA1c) Intensievere begeleiding in 1 e en 2 e lijn (ketenzorg)

6 Pathofysiologie van diabetes Complicaties ten gevolge van diabetes: 2.Lange termijn:chronische gevolgen Microvasculaire complicaties:  nefropathie:nierschade (nierfunctiestoornissen)  neuropathie:(tast)zenuwschade (ulcera, impotentie, gastroparese)  retinopathie:oogzenuwschade (visusstoornissen) Macrovasculaire complicaties:  hypertensie  hypercholesterolemie Veel co-morbiditeiten: bron voor problemen…. –Poly-farmacie: meer kans op farmacologische problemen (interacties!) –Therapietrouw patiënt wordt snel slechter…. (o.a. bijwerkingen)

7 Behandeling van diabetes Algemene doelstellingen therapie 1,2 : Preventie van complicaties op korte EN lange termijn! 1. Normalisering glucose- / HbA1c-waarden: – Glucose:nuchter: 4 – 7 mmol/l; 2 uur postprandiaal: < 9 mmol/l – HbA1c:< 7 % 2. Behandeling hypertensie (systolisch < 140mm) 3. Regulatie van lipiden/cholesterol (o.a. statines) 1: NHG-standaard Diabetes Mellitus 2 (2006) 2: NHG-standaard Cardiovasculair Risico Management (2006)

8 Farmacotherapeutische opties: Diabetes type 1: Insulines: –Kortwerkend –Middellangwerkend –Langwerkend –Bi-fasische mengsels Diabetes type 2: Metformine Sulfonylureum-derivaten Thiazolidinedionen Dipeptidylpeptidase-4-remmers Glucagonachtig peptide-1-agonisten Insulines

9 Metformine: Plaats in de therapie: 1 e keus bij onvoldoende effect leefstijl adviezen Dosering: dd; max. 3dd 1000mg (tijdens/na eten). Farmacologisch werkingsmechanisme: Remming gluconeogenese + glycogenolyse (lever/spieren) Toename perifere gevoeligheid insuline Verhoging intracellulaire opname + verbruik glucose Remming opname glucose

10 Metformine: Meest voorkomende bijwerkingen: > 10%: maagdarmklachten (braken, diarree; vaak reversibel!) 1-10%: smaakstoornissen < 1%: huidreacties (jeuk, roodheid), Vit B12 tekort Contra-indicaties: Lactaat-acidose! Verminderde nierfunctie (invloed op klaring) Hypoxie: door verstoorde circulatie of longlijden (zie boven) Leverfunctiestoornis, vasten, slecht ingestelde diabetes

11 Metformine: Interacties: Ritonavir:remt de afbraak van metformine Contrast/NSAID’s:kan nierfunctiestoornis veroorzaken! Bijzonderheden: Zeer oud middel, terug van weggeweest…. Zeer veel bewijs voor effectiviteit op klinisch relevante eindpunten Niet ongevaarlijk: kans op lactaat acidose, nierfunctie = belangrijk Goed inzetbaar indien risicofactoren goed ingeschat worden

12 Sulfonylureum-derivaten: Plaats in de therapie: 2 e keus bij onvoldoende effect leefstijl adviezen + metformine Dosering:afhankelijk van het preparaat (voor/tijdens maaltijd) –Tolbutamide:500mg 1dd; max mg 1dd –Gliclazide retard:80mg 1dd; max. 80mg 3dd (middellang werkend!) 30mg 1dd; max. 120mg 1dd (lang werkend!) –Glimepiride:1mg 1dd; max. 6mg 1dd (sterk werkend!) Farmacologisch werkingsmechanisme: Stimulatie insuline-secretie β-cellen: meer insuline afgifte. Milde remming gluconeogenese en glucogenolyse (lever/spier) Door invloed op insulineproductie: grotere kans op hypoglykemieen!

13 Meest voorkomende bijwerkingen: Hypoglykemie: vooral bij sterk en lang werkende middelen! Maagdarmklachten (braken, diarree; reversibel!) Gewichtstoename (2-5 kg) Zelden: bloedbeeldafwijkingen, leverstoornissen, fotosensibilisatie Contra-indicaties: Overgevoeligheid; kruisreacties op sulfonamiden/thiazide is gemeld Ernstige ziekte: glucosehuishouding instellen met insuline! Leverfunctiestoornis: gestoorde gluconeogenese (hypoglykemie) Sulfonylureum-derivaten:

14 Interacties: Ritonavir: remt de afbraak van Sulfonylureum-derivaten β-blokkers:maskeren symptomen + vertragen herstel hypoglykemie Bijzonderheden: Veel invloed op insuline-secretie: grotere kans op hypoglykemie! Relatieve toename van gewicht (2-5 kg) Vrijwel altijd gecombineerd: metformine en/of DPP-4/thiozinolinedion Gelijktijdig gebruik van alcohol kan ‘flushing’ geven Sulfonylureum-derivaten:

15 Thiazolidinedionen: Plaats in de therapie: 3 e keus bij onvoldoende effect leefstijl + metformine/SU-derivaat Vaak gecombineerd met metformine en/of SU-derivaat Soms ook monotherapie (uitz., niet bewezen effectief) Dosering:Pioglitazon:15mg 1dd; max. 45mg 1dd Farmacologisch werkingsmechanisme: Beinvloeding intracellulair glucose- en vetmetabolisme. Weefselgevoeligheid voor insuline stijgt. Hogere glucoseopname in vet-, spier- en levercellen

16 Thiazolidinedionen: Meest voorkomende bijwerkingen: > 10%: botfracturen ♀, oedeem, gewichtstoename, visusstoornissen, bovenste luchtweginfectie, lichaamszwakte < 1%: sinusitis, insomnia Combinaties (1-10%): – Metformine:anemie, hoofdpijn, artralgie, hematurie, impotentie – SU-derivaat:duizeligheid, flatulentie – Metformine/SU:hypoglykemie, stijging CK (spieren) – Insuline:oedeem, hartfalen, dyspneu, hypoglykemie Contra-indicaties: Hartfalen Leverfunctiestoornis (matig/ernstig)

17 Thiazolidinedionen: Interacties: Insuline:vergrote kans op hartfalen….! NSAID’s:kunnen nierfunctiestoornis + oedeemvorming! Bijzonderheden: Vergrote kans mycardinfarct: registratie rosiglitazon geschorst Meer ernstige bijwerkingen dan eerst gedacht (vgl. rofecoxib!) Relatief beperkte plaats in geneesmiddelen therapie

18 Plaats in de therapie: 3 e keus bij onvoldoende effect leefstijl + metformine/SU-derivaat/TZD Vaak gecombineerd met metformine en/of SU-derivaat en/of TZD Dosering:afhankelijk van het preparaat (voor/tijdens maaltijd) –Saxagliptine:5mg 1dd –Sitagliptine:100mg 1dd –Vildagliptine:50mg 2dd (TZD/Metf); 50mg 1dd (SU); max. 100mg/dag Farmacologisch werkingsmechanisme: Inhibitie DPP4: verlengde werking van incretines: GLP-1/GIP Verhoogde gevoeligheid β-cellen voor glucose: hogere insuline afgifte Verlaagde glucagon-afgifte lever: verminderde glucoseproductie DPP4-remmers:

19 Meest voorkomende bijwerkingen: sitagliptine > 5%: luchtweginfectie, nasofaryngitis, hoofdpijn, obstipatie, duizeligheid, artrose, pijn in de extremiteiten, pancreatitis. Combinaties (1-10%): –Metformine:misselijkheid –SU-derivaat:hypoglykemie –Thiazolinedion:hypoglykemie, winderigheid, perifeer oedeem –Metformine/SU:hypoglykemie, obstipatie –Metformine/TZD:hypoglykemie, diarree, braken, hoofdpijn, perifeer oedeem –Insuline:hypoglykemie, hoofdpijn, influenza Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor DDP-4 remmers DPP4-remmers:

20 Interacties: Saxa-/Sitagliptine:weinig klinisch relevante interacties –Toename spiegel:clari-/erytromycine, diltiazem, itra-/keto-/voriconazol; –Afname spiegel:rifampicine (inductie) –Digoxine:spiegel kan stijgen door remming van excretie via PgP Bijzonderheden: Relatief nieuwe klasse middelen: nog veel bewijs nodig! Aandacht voor bijwerkingen (hartfalen, leverfunctiestoornissen) Specialistisch geneesmiddel (instelling door diabetoloog) Mogelijk alternatief voor de thiazinolinedionen? DPP4-remmers:

21 Plaats in de therapie: 4 e keus bij onvoldoende effect leefstijl + metformine/SU-derivaat/TZD Vaak gecombineerd met metformine en/of SU-derivaat en/of TZD Dosering:afhankelijk van het preparaat (subcutaan!) –Exenatide:5mcg 2dd; max. 10mcg 2dd –Liraglutide:0,6mcg 1dd; zn. 1,2 mcg 1dd; max. 1,8mcg 1dd Farmacologisch werkingsmechanisme: Nabootsing werking van incretines: GLP-1/GIP Verhoogde gevoeligheid β-cellen voor glucose: hogere insuline afgifte Verlaagde glucagon-afgifte lever: verminderde glucoseproductie Vertragende invloed op maagdarm-peristaltiek GLP-1 analoga:

22 Meest voorkomende bijwerkingen: Exenatide: –> 10%: hypoglykemie (icm. SU), misselijkheid (voorbijgaand), braken, diarree. –1-10%: injectiereacties, hoofdpijn, duizeligheid, dyspepsie, buikpijn, reflux Liraglutide: –> 10%: misselijkheid, diarree –1-10%: injectiereacties, braken, dyspepsie, buikpijn, obstipatie Combinaties (1-10%): verergering van individuele symptomen Contra-indicaties: vaak niet onderzocht in studies Overgevoeligheid (hulp)stoffen (mannitol, M-cresol) Exenatide: verminderde nierfunctie (klaring!), ouderen Liraglutide: leverstoornis, gastroparese, ouderen GLP-1 analoga:

23 Interacties:nog erg weinig bekend! Exenatide:warfarine (INR?), insuline (onbekend), antibiotica (absorptie) Liraglutide: warfarine (INR?), insuline (onbekend) Bijzonderheden: Nieuwste klasse middelen: nog veel meer bewijs nodig! Farmacologisch interessant: nabootsing fysiologisch mechanisme Nadeel: injectie! Ook zeer duur…. (rol verzekeraars?) Specialistisch geneesmiddel (instelling door diabetoloog) Mogelijk tijdelijk alternatief voor de insuline? GLP-1 analoga:

24 Plaats in de therapie: 1 e keus bij DM1; eindbehandeling DM2 (falen orale therapie) DM2: vaak gecombineerd met orale therapie Dosering:afhankelijk van de behoefte (individueel instellen) –Start:middellang werkend voor de nacht –Vervolg:2 dd (mix) of 4dd (kortw) schema (zn. geheel insuline regime) Farmacologisch werkingsmechanisme: Nabootsing werking van lichaamseigen insuline (recombinant!) Bevorderen opname van glucose in lever-, spier- en vetweefsel Rem gluconeogenese (lever) Stimulans glycogeen-, vet- en eiwitsynthese (glucoseverbruik) Manipulatie van insuline/toedienvorm: aanpassen afgifteprofiel Insulines:

25 Insulines….: PreparaatnaamIntrede effect in uren na toedienen Werkingsduur in uren Insulinevorm Kort werkende insulinen Actrapid ½– 1 (s.c.)7–87–8insuline, gewoon Apidra10 – 20 min.(s.c.)2–52–5insuline glulisine Humaject Regular ½– 1 (s.c.)7–87–8insuline, gewoon Humalog ¼ (s.c.)2–52–5insuline lispro Humuline Regular ½– 1 (s.c.)7–87–8insuline, gewoon Insuman Infusat ½– 1 (s.c.)7–87–8insuline, gewoon Insuman Rapid ½– 1 (s.c.)7–87–8insuline, gewoon Novorapid ¼ (s.c.)2–52–5insuline 'aspart' Middellang werkende insulinen Humuline NPH1 – 2 (s.c.)14 – 24insuline, isofaan Insulatard1 – 2 (s.c.)14 – 24insuline, isofaan Insuman Basal1 – 2 (s.c.)14 – 24insuline, isofaan Langwerkende insulinen Insuline Levemirmax. 24 uurinsuline detemir Lantus1 (s.c.)24insuline glargine Bifasische of mengsels van kort en middellang werkende insulinen Humalog Mix ¼ (s.c.)12 – 24insuline lispro / insuline lispro protamine Humuline ½– 1 (s.c.)12 – 24insuline, gewoon + isofaan Insuman Comb ½– 1 (s.c.)12 – 24insuline, gewoon + isofaan Mixtard ½– 1 (s.c.)12 – 24insuline, gewoon + isofaan Novomix ¼ (s.c.)tot 24insuline 'aspart'/insuline 'aspart' protamine

26 Meest voorkomende bijwerkingen: Hypoglykemie (erger bij scherper instellen) Hyperglykemie (indien te laag ingesteld) Injectiereacties (overgevoeligheden, atrofie) Insulineresistentie Sommige patiënten hebben baat bij een continue infusie van insuline. Contra-indicaties: Overgevoeligheid (hulp)stoffen (zink, protamine, M-cresol) Hypoglykemie Insulines:

27 Interacties: β-blokkers:maskeren symptomen + vertragen herstel hypoglykemie Hypoglykemie  : ACE, alcohol, anabolen, anti-diabetica, thyreomimetica, octreotide en hoge doses salicylaten Hypoglykemie ↓: anticonceptiva, epinefrine, glucosteroiden, thiazide- en lisdiuretica, somatropine en sympathicomimetica Bijzonderheden: Oude middelen, nieuwe toedienvormen: therapie-optimalisatie! Nieuwe opties: continue glucosemonitoring, stamcellen? Nog geen definitieve oplossing voor een ziekte met grote impact… Insulines:

28 Samenvatting referaat: Schoolvoorbeeld van multidisciplinaire aanpak Therapietrouw is heel erg belangrijk (rol patient!) Complex ziektebeeld, grote kostenpost Incidentie neemt toe: druk op zorgstelsel Veel nieuwe middelen, meer behandel-opties! Nog veel onderzoek nodig voor optimalisatie…. Rol ketenzorg / verzekeraars in de toekomst?

29 Informatiebronnen: NHG-Standaard DM2 (nhg.artsennet.nl)nhg.artsennet.nl NHG-Standaard Cardiovasculair Risico Management Uw eigen huisarts, apotheker of internist/diabetoloog! Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl)www.fk.cvz.nl College Beoordeling Geneesmiddelen (www.cbg-meb.nl)www.cbg-meb.nl European Medicine Agency (www.emea.europa.edu)www.emea.europa.edu Apothekerskoepel KNMP –

30


Download ppt "Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes Een ‘kort’ overzicht van geneesmiddelen, interacties & aandachtspunten. Peer de Graaf, ziekenhuisapotheker."

Verwante presentaties


Ads door Google