De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Recidiverende urineweginfecties Duodagen 20 12 Mark Hofstetter - huisarts Anna Tsafka / Berend Rikken - uroloog.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Recidiverende urineweginfecties Duodagen 20 12 Mark Hofstetter - huisarts Anna Tsafka / Berend Rikken - uroloog."— Transcript van de presentatie:

1 Recidiverende urineweginfecties Duodagen Mark Hofstetter - huisarts Anna Tsafka / Berend Rikken - uroloog

2 Definities Behandelingen Tips Bacteriurie / UWI (a)-symptomatisch Vrouwen / zwanger Mannen Verblijfskatheters Antibiotica keuze Specifiek per patiënten categorie Samenvatting Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

3 Richtlijnen NHG-standaard Urineweginfecties (2 e herziening, 2005) NVU – Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassen – Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe (2009) SWAB – richtlijn Antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties (2006) EAU richtlijnen (relevante verschillen met de Nederlandse situatie) Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

4 Inventarisatie Wordt iedere patiënt met een urineweginfectie door de huisarts zelf gezien? Indien niet, op welk moment wel / na hoeveel kuren? Wanneer zet ik een urinekweek in? Wat geef ik aan een 65 jarige man die al enige tijd obstructieve mictieklachten heeft en zich presenteert met een urineweginfectie zonder koorts

5 Kosten UWI 0,3% van de totale kosten van de gezondheidszorg Kosten hoogst op oudere leeftijd (48% kosten > 65 jaar) 191 miljoen euro in 2005 (68% ♀ en 32% ♂ ) – 61,7% ziekenhuiszorg en medisch-specialisten zorg – 17,4% 1 ste lijns – 14,4% genees- en hulpmiddelen

6 Definitie - Bacteriurie Bacteriurie = Bacteriën in de urine zonder klachten → Behandeling heeft geen duidelijk voordeel boven geen behandeling DUODAGEN – Recidiverende UWI Frequent bij vrouwen, dwarslaesie patiënten, oudere mannen, in verpleeghuizen

7 Screenen of behandelen van a-symptomatische b acteriurie Niet aanbevolen bij: Premenopauzaal, niet zwangere vrouw Diabetes Mellitus Alleenstaande ouderen Ouderen in tehuizen Personen met neurogeen blaasleiden Personen met een verblijfskatheter of die intermittend katheteriseren Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

8 Definitie - Urineweginfectie Urineweginfectie = Bacteriurie met klachten Infectie bewezen indien: urinekweek ≥ 10 5 kve per ml Aanwijzingen dat een lagere afkappunt ook kan passen bij een UWI Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties Urine onderzoek: altijd midstream Overweeg katheter sediment + kweek bij de vrouw

9 Instructies midstream urine Voettekst9

10 Epidemiologie Huisartsenpraktijk – per 1000 patiënten per jaar ongeveer 80 ♀ en < 5 ♂ met een UWI gezien Verwekkers van UWI’s bij ♂ zijn dezelfde als die bij ♀ Ongeveer 7% van de ♀ wordt doorverwezen (meestal uroloog) Nederland: per jaar bijna patiënten opgenomen i.v.m. een acute UWI

11 (On)-gecompliceerde UWI Niet de infectie, maar de patiënt is gecompliceerd → patiënt factoren die kans op falen therapie vergroten Ongecompliceerde UWI = cystitis bij een – niet-zwangere vrouw, – niet immuun gecompromitteerd is en – geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft – en geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie Gecompliceerde UWI : alle UWI’s die niet ongecompliceerd zijn Gecompliceerde UWI langer en zwaarder behandeld

12 Verwekkers Urinewegen zijn steriel; behalve distale urethra Kans op UWI ↑ wanneer: – Virulentie van het micro-organisme toeneemt – Afweer van de gastheer afneemt Meeste UWI’s – bacteriën vanuit de darm via de urethra opstijgen naar de blaas of de nieren Uropathogenen bezitten virulentiefactoren waardoor zij UWI’s kunnen veroorzaken Belangrijke verwekker: E. coli, enterokokken, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella species

13 Verwekkers UWI FrequentEschericha coli (80%) Staphylococcus saprofyticus (10-20%) Minder frequent Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Morganella spp. Citrobacter spp. Gr. B en D Streptococcen Enterococcen Pseudomonas aeroginosa Serratia spp. Gisten Corynebacterium urealyticum Zelden Haemophilus influenzae Mycobaterium tuberculosis Anaeroben Salmonella spp. Shigella spp. Adenovirus type 11 Ongewoon Gardnerella vaginalis Ureaplasma urelyticum Mycoplasma hominis

14 Resistentie Resistentiepatroon van E. coli Links 2004 Rechts 2009

15 Resistentie

16 Bacteriële verwekkers van UWI Kolonisatie uropathogenen vagina / meatus Kolonisatie blaas Adherentie uropathogenen + Vermenigvuldigen Bemoeilijkte kolonisatie door normale bacteriële flora van de vagina lactobacilli Staphylococcus epidermidis corynebacteriën VIRULENTIEFACTOR: fimbriae E. coli Type 1 fimbriae – cystitis P fimbriae - pyelonefritis

17 Gastheerfactoren bij UWI Kolonisatie uropathogenen vagina / meatus Kolonisatie blaas Adherentie uropathogenen + Vermenigvuldigen normale bacteriële flora van de vagina PREMENOPAUZAAL POSTMENOPAUZAAL PREMENOPAUZAAL POSTMENOPAUZAAL Verdunning Urine Factoren van urine Goede blaaslediging Anatomische of functionele afwijkingen BPH Dyfunctional voiding Hypocontractiele blaas Neurogeen blaasleiden BPH Dyfunctional voiding Hypocontractiele blaas Neurogeen blaasleiden Antibacteriële factoren van urine: - pH - hoge osmolaliteit Antibacteriële factoren van urine: - pH - hoge osmolaliteit

18 Oorzaken UWI’s Congenitale afw - VUR - urethrakleppen Congenitale afw - VUR - urethrakleppen Functionele afw - Dysfunctional voiding - Obstipatie Functionele afw - Dysfunctional voiding - Obstipatie Obstructieve mictie - BPH - Dysfunctional voiding - Hypocontractiele blaas - Neurogeen: MS, Parkinson, CVA Afwijkingen aan de nieren - Nierinsuffiëntie - Nierstenen / blaasstenen - DM - Prednison gebruik - Post-menopausaal Verblijfskatheter Obstructieve mictie - BPH - Dysfunctional voiding - Hypocontractiele blaas - Neurogeen: MS, Parkinson, CVA Afwijkingen aan de nieren - Nierinsuffiëntie - Nierstenen / blaasstenen - DM - Prednison gebruik - Post-menopausaal Verblijfskatheter

19 Diagnostiek Wordt iedere patiënt met UWI klachten door arts gezien? Anamnese zeer belangrijk – Typische mictieklachten? – Tekenen van weefselinvasie? – Bij recidief: vorige keer klachten goed effect op AB? Dipstick / sediment / kweek; midstream / katheter Na goede AB behandeling nog steeds mictieklachten: urgeklachten maar géén UWI? Steriele leukocyturie ? Blaaskanker, stenen, TBC

20

21 Diagnostiek Wordt iedere patiënt met UWI klachten door arts gezien? Anamnese zeer belangrijk – Typische mictieklachten? – Tekenen van weefselinvasie? – Bij recidief: vorige keer klachten goed effect op AB? Dipstick / sediment / kweek; midstream / katheter Na goede AB behandeling nog steeds mictieklachten: urgeklachten maar géén UWI? Steriele leukocyturie ? Blaaskanker, stenen, TBC

22 Medicamenteuze behandeling - NHG / NVU NHG - Ongecompliceerde urineweginfecties 1e keus: nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte) gedurende 5 dagen; NVU dosis anders: : nitrofurantoïne (4dd 50 mg of 3 dd 100 mg) gedurende 5 dagen 2e keus: trimethoprim (1 dd 300 mg) gedurende 3 dagen; 3e keus: één gift fosfomycine (3 gram). Controle Controle alleen bij klachten na afloop kuur en verstrek bij afwijkend urineonderzoek een ander middel Verricht bij persisterende klachten na een 2 de kuur kweek met resistentie bepaling

23 Casus ♀ 1976 Recidiverende UWI + frequent microscopische haematurie Tante met niercelcarcinoom Veel urge. Altijd al. Na 1kopje thee moet ze 4x naar WC. Geen urine-incontinentie Urine 2+ ery’s, geen proteinurie X-BOZ en Echo nieren: gb Uroflowmetrie Cystoscopie: blaas gb, verhoogde sfincter spanning STELLINGEN Na 2 weken behandeling met anticholinergica stop ik Bekkenfysiotherapie heeft hier géén zin Behandeling : vesicare, later ook bekkenfysiotherapie

24 Voettekst24

25 Antibiotica en nierfunctie stoornissen Nitrofurantoïne en fosfomycine → gecontra-indiceerd bij een klaring < 50 ml/min Norfloxacine – gecontra-indiceerd bij een klaring < 10 ml/min; – dosis aanpassen bij een klaring < 50 ml/min Ciprofloxacine en co-trimoxazol → dosis aanpassen bij een klaring < 50 ml/min Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

26 Risicofactoren bij ♀ met recidiverende UWI 56% van de ♀ na een 1 ste UWI krijgt één of meerdere recidieven binnen 1 jaar – Vaak géén anatomische of functionele afwijkingen – Meestal door reïnfectie van in de fecale flora persisterende bacteriën – 68% dezelfde ziekte- veroorzakende stam Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

27 Adviezen: wel of geen bewijs? Seksuele factoren – Coïtus en coïtusfrequentie – Spermicide gecoate condooms – Pessarium – Nieuwe partner Postcoïtale mictie draagt niet duidelijk bij aan het voorkómen van UWI’s Genetische en biologische factoren – Pos familieanamnese, mn moeders met recid UWI – Bepaalde bloedgroep antigenen op het urotheel? Buitenpolikliniek Nesseland – Urologie: vrijdag ochtend

28 Adviezen: wel of geen bewijs? Lokale hygiëne → Niet significant : – richting afvegen, – bad- en douchegewoonten, bubbelbaden en – Tampongebruik (?) Mictie en vochtinname → geen bewijs Postmenopauzale vrouwen – Vaginale atrofie Dosering: vaginaal oestriol 1 dd 0,5 mg; na 4 wkn afbouwen 1 dd 0,5 mg 2x per week – Incontinentie en residu na mictie Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

29 Antibiotische & Niet-antibiotische profylaxe Voldoende vochtinname Obstipatie klachten behandelen Locale hygiëne (richting afvegen) Cranberries (mn bij E. coli) – Bij coumarinederivaten de INR vaker controleren Lokale vaginale applicatie van oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen Antibiotica profylaxe bij 3 of meer UWI per jaar Nitrofurantoïne mg; trimethoprim 100 mg voor de nacht Fura / Trimethoprim afwisselen Post-coïtum antibiotica profylaxe

30 Blaasspoelingen GAG-laag = beschermlaag van Glycosaminoglycanen met water op urotheel Voorkomt direct contact van irriterende stoffen met blaaswand Spoelingen die GAG laag herstellen: Schema: 6x wekelijks + daarna 1x maandelijks Bij recidiverende UWI, interstitiële cystitis, radiatie cystitis

31 NHG – gecompliceerde UWI Risicogroepen en bij tekenen weefselinvasie, 10 dagen: 1. amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg); 2. co-trimoxazol (2 dd 960 mg; niet in zwangerschap) of fluorchinolon (norfloxacine 2 x 400 mg) of ciprofloxacine 2 dd 500 mg; niet in zwangerschap, tijdens lactatie of indien jonger dan 16 jr Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

32 NHG – gecompliceerde UWI Uitzondering: Mannen, zwangere, meisjes 5-12 jaar en diabeten indien geen tekenen weefselinvasie 1. nitrofurantoïne (niet kort voor of tijdens partus); 2. trimethoprim (1 dd 300 mg; niet in zwangerschap) of tijdens zwangerschap amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg) Duur behandeling: 7 dagen Controle: na afloop behandeling (bij zwangere en kinderen - dipslide)

33 Zwangerschap UWI: ten minste 5 dagen behandelen – Augmentin of nitrofurantoine (niet laatste trimester) Pyelonefritis: ten minste 10 dgn i.v. behandelen – 2 e of 3 e generatie cefalosporine – Amoxicilline-clavulaanzuur Groep-B-streptokok – Antibiotische profylaxe tijdens de partus ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

34 Antibiotica in zwangerschap veilig Ampicilline Amoxycilline +/- clavulaanzuur Cephalosporines Nitrofurantoine (cave G6PD) en laatste weken zwangerschap Niet veilig met reden Sulfanomide cave G6PD, kernicterus vooral niet in laatste weken zwangerschap Quinolonen Slecht voor aanleg kraakbeen Chlooramphenicol “Gray-baby” syndroom Erythromycine Cholestatische icterus moeder Tetracyclines Afwijkend gebit kind, leverafwijkingen moeder

35 Gevolgen UWI - nieren Hypertensie Proteïnurie Nierinsuffientie gevolgen Kinderleeftijd oorzaak hypertensie Ook bij kleine parenchymdefecten Pas na jaren  langdurige controle !! Risico 10-15% 35% hypertensie / preëclampsie 80% achteruitgang nierfunctie Grote kans op foetale sterfte + prematuritas zwanger PARENCHYM SCHADE

36 Prostatitis Acute prostatitis – maar 9% pijnlijke RT; PSA is verhoogd – Diagnose: kliniek + positieve urinekweek – Mictieklachten, hoge koorts, perineale pijn, ‘griep’ klachten Chronische prostatitis – 10% bacteriële prostatitis – Non-bacteriële prostatitis / prostatodynie / CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrome) Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

37 NVU : UWI mannen / prostatitis Mannen : cystitis = cysto-prostatitis AB die hoge concentraties in urine, nierweefsel en prostaat geven – 1 ste keus: fluorochinolonen – 2 de keus: co-trimoxazol Verwekkers: E. coli Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, recent Enterokken Duur behandeling: Acute prostatitis: ten minste 2 weken Chronische prostatitis: 4 weken

38 Prostatitis: antibiotica Resistentie: Hoge resistentie: Trimethoprim en co-trimoxazol (40%) (minder geschikt voor empirisch gebruik?) Ciprofloxacine 16% Tijdens acute prostatitis → veranderd celbarrière, → ook behandelen met β-lactam, evt. gecombineerd met gentamicine Denk aan α-blocker om LUTS klachten tijdens ontstekingsfase te verlichten 38 Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

39 Verblijfskatheters en ‘UWI’ 1 maand verblijfskatheter – prevalentie bacteriurie 100% (incidentie per dag 3 – 7 %) Koorts bij verblijfskatheter → Oorzaak: 11% bacteriurie Encrustratie door urease producerende bacteriën zoals proteus, pseudomonas → ↑ pH urine + ↑ Ca, Mg → biofilm = levend laagje van eiwitten, polysachariden, bacteriën; → verandert gen expressie micro-organismen waardoor deze andere eigenschappen krijgen → gevoeligheid AB verandert 39

40 Verblijfskatheters en ‘UWI’ Bacteriën in biofilm zijn moeilijk te bestrijden Urinekweek levert alleen informatie over de vrije bacteriën in de blaas → Na AB-kuur opnieuw infectie met inmiddels resistente bacteriën Terughoudend met antibiotica bij verblijfskatheter Katheter wisselen vóór antibiotica Vaak ongevoelig voor β-lactam antibiotica (E coli, enterokok, proteus, klebsiella, enterobacter, pseudomonas, stafylokok, candida) 40 Buitenpolikliniek Nesselande – Urologie: vrijdag ochtend

41 Behandeling ‘klachten’ katheter Bacteriurie zonder klachten → geen behandeling Alleen locale symptomen → anticholinergicum Onvoldoende effect of ernstige lokale symptomen of tekenen van systemische infecties → antibiotica – Katheter wisselen hierna UK + AB – Voorkeur: AB op geleide van UK → korte gerichte kuur empirisch: fluorochinolon of aminoglycoside Bacteriurie, encrustraties, verstopping, hematurie, lekkage langs de katheter

42 Preventieve maatregelen Kathetermaterialen en coatings die speciaal gericht zijn op preventie van enrustratie zijn m.n. siliconen, hydrogel, heparine Blaasspoelingen = katheterspoelen → mechanisch spoelen: NaCl 0,9% (1 - 2x per dag) → voorkomen van encrustatievorming Solutio G (3,2% citroenzuur, pH 4) Solutio R (6% citroenzuur, pH 2) → antiseptische vloeistof Chloorhexidine (0,02%, pH 5) x per dag 42 Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend Behoefte aan extra informatie in huisartsen praktijk ?  verschillende katheters / wanneer wisselen  ‘verzorgen’ katheters  verschillend incontinentiemateriaal of Behoefte aan extra informatie in huisartsen praktijk ?  verschillende katheters / wanneer wisselen  ‘verzorgen’ katheters  verschillend incontinentiemateriaal of Informatie ‘dag’ organiseren met onze incontinentieverpleegkundigen voor bijv. alle : Doktersassistenten Praktijkondersteuners Personeel in verpleeghuizen Informatie ‘dag’ organiseren met onze incontinentieverpleegkundigen voor bijv. alle : Doktersassistenten Praktijkondersteuners Personeel in verpleeghuizen

43 Verwijzen Voor diagnostiek Meisjes  4 jaar Meisjes van 5-12 jaar met pyelonefritis of > 1 UWI Jongens  12 jaar, Urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen, bekkentumoren Mannen > 1 UWI in korte tijd Recidiverende UWI onvoldoende reagerend op profylaxe Voor behandeling Pyelonefritis niet reagerend op therapie Vermoeden sepsis Zwangeren met pyelonefritis Kinderen < 6 maanden of ernstig ziek Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

44 Naar wie verwijzen? Aangeboren afwijkingen Urologische voorgeschiedenis Obstructieve mictieklachten Urolithiasis Recidiverende UWI Immuun gecompromitteerd Ontregelde DM Ernstige comorbiditeit (cardio- pulmonaal) Uroloog Internist

45 Diagnostiek uroloog Mictielijst Uroflowmetrie + residu na mictie → Blaasontledigingstoornissen peakflow > 15 ml/s is normaal Cystoscopie dd bij pat vanaf 40 jaar; UWI met haematurie - bij 15% blaastumor; veder: stricturen, blaasstenen, blaasdivertikel, darmfistel Echo en X-BOZ Buitenpolikliniek Nesselande – Urologie: vrijdag ochtend

46 Chirurgische interventie voor urologische infecties Pus draineren: katheter, drain, dubbel J, nefrostomiedrain BPH en recidiverende UWI: TURP Stenen – Stenen in blaas/nier kunnen geïnfecteerd raken – Steenvorming ontstaat door infecties Voorwaarde om UWI effectief te bestrijden: stenen verwijderen Niersteentje bij recidiverende lage UWI’s ? Recid of chronische UWI’s waarbij ernstige functieverlies van de nier: Nefrectomie Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

47 Take home massage Vragenlijst voor doktersassistenten Urinekweek bij – gecompliceerde UWI – ongecompliceerde UWI als 1 ste kuur niet help Beschouw mannen met UWI als een gecompliceerde UWI Urine controle na AB alleen bij zwangere of bij aanhoudende klachten Verblijfskatheter: blaasspoelingen en anticholinergica effectiever


Download ppt "Recidiverende urineweginfecties Duodagen 20 12 Mark Hofstetter - huisarts Anna Tsafka / Berend Rikken - uroloog."

Verwante presentaties


Ads door Google