De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Hartfalen: Diagnostiek en Standaard medicatie Luc Missault MD, DSc Interventiecardioloog Sint Jan Ziekenhuis Brugge.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Hartfalen: Diagnostiek en Standaard medicatie Luc Missault MD, DSc Interventiecardioloog Sint Jan Ziekenhuis Brugge."— Transcript van de presentatie:

1 Hartfalen: Diagnostiek en Standaard medicatie Luc Missault MD, DSc Interventiecardioloog Sint Jan Ziekenhuis Brugge

2 Casus Voorgeschiedenis manman 72 jaar72 jaar obesitasobesitas actief rokeractief roker AMI à 62 jaarAMI à 62 jaar

3 Casus Reden voor consult sinds enkele maanden toenemende inspanningsdyspnoesinds enkele maanden toenemende inspanningsdyspnoe op moment van consultatie dyspnoe bij minimale inspanning en orthopnoe de nacht voor raadplegingop moment van consultatie dyspnoe bij minimale inspanning en orthopnoe de nacht voor raadpleging geen angorgeen angor

4 Casus Klinisch Onderzoek 165 cm voor een gewicht van 78 kg165 cm voor een gewicht van 78 kg CVD gestuwdCVD gestuwd basale crepitatiesbasale crepitaties zwakke harttonen, PIPzwakke harttonen, PIP bi-malleolaire oedemenbi-malleolaire oedemen 100/80 mmHg en 100 bpm, PIP100/80 mmHg en 100 bpm, PIP

5 Welk farmacon geniet in dit stadium uw voorkeur ? 1.diureticum 2.digitalis 3.betablokker

6 Diuretica : indicaties Snelste symptomatische verlichting Symptomatisch HF met vochtretentie Oedeem Oedeem Dyspnoe Dyspnoe Longcrepitaties Longcrepitaties Jugulaire vene distensie CVD +5 cm Jugulaire vene distensie CVD +5 cm Hepatomegalie/HJR+ Hepatomegalie/HJR+ Longoedeem (+ radiografisch) Longoedeem (+ radiografisch) AHA / ACC HF guidelines ESC HF guidelines

7 Lisdiuretica: dosis ( in mg) Lisdiuretica: dosis ( in mg) InitialMaximum InitialMaximum Bumetanide 0.5 to 1.0 / 12-24h 10 / day Furosemide 20 to 40 / 12-24h 400 / day AHA / ACC HF guidelines

8 Thiaziden, Lisdiuretica: bijwerkingen Thiaziden, Lisdiuretica: bijwerkingen K +, Mg + (15 - 60%) (plotse dood ???) K +, Mg + (15 - 60%) (plotse dood ???) Na + Na + Stimulatie van neurohormonale activiteit Stimulatie van neurohormonale activiteit Hyperuricemie (15 - 40%) Hyperuricemie (15 - 40%) Hypotensie, Metabole alkalose Hypotensie, Metabole alkalose Sharpe N. Heart failure. Martin Dunitz 2000;43 Kubo SH, et al. Am J Cardiol 1987;60:1322 MRFIT, JAMA 1982;248:1465 Poole Wilson. Heart failure. Churchill Livingston 1997;635

9 Praktische aanbevelingen voor de behandeling van hartfalen: — SPIRONOLACTON — Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709-717

10 Digitalis : klinische effecten Verbetert symptomenVerbetert symptomen Vermindert hospitalisatiefrekwentieVermindert hospitalisatiefrekwentie Verbetert de overleving nietVerbetert de overleving niet

11 “DIG” trial5040 30 20 10 0 Placebon=3403 Digoxinn=3397 48 0 122436 % Mortality % N Engl J Med 1997;336:525 Months p = 0.8 Digitalis N=6800 NYHA II-III

12 Digitalis : indicaties Ingeval van onvoldoende respons Ingeval van onvoldoende respons (persisterende symptomen) op (persisterende symptomen) op ACE-i + diuretica + betablokkers ACE-i + diuretica + betablokkers AHA / ACC Guidelines / ESC Guidelines AHA / ACC Guidelines / ESC Guidelines Bij atriale fibrillatie, ter vertraging ventrikel Bij atriale fibrillatie, ter vertraging ventrikel (cave bradycardie indien met betablokkers) (cave bradycardie indien met betablokkers)

13 “hartfalen op ischemische cardiopathie met voorkamerfibrillatie”“hartfalen op ischemische cardiopathie met voorkamerfibrillatie” Behandeling: diureticum: Burinex ® 1 X 5 mg per dag alsook Lanoxin ®Behandeling: diureticum: Burinex ® 1 X 5 mg per dag alsook Lanoxin ® De patient verbetert snelDe patient verbetert snel Labo door huisarts : BNP 1400 pg/mlLabo door huisarts : BNP 1400 pg/ml Bijkomend advies cardioloogBijkomend advies cardioloog Casus

14 Cardiomyocyten : pro-BNP secretie in respons tot ventriculaire overloadCardiomyocyten : pro-BNP secretie in respons tot ventriculaire overload In circulatie snel afgebroken totIn circulatie snel afgebroken tot BNP (instabiel) + N-terminaal pro-BNP fragment (stabiel tot 72 uur) Invloed BNPInvloed BNP –Vasodilatatie –Volumeshift intravasculair naar extravasculair –Natriuretisch –Inhibitie secretie renine en aldosteron Omgekeerde correlatie met LVEFOmgekeerde correlatie met LVEF NT pro-BNP

15 BNP to “rule out” heart failure Indien BNP normaal : hartfalen onwaarschijnlijkIndien BNP normaal : hartfalen onwaarschijnlijk (negatieve predictieve waarde = 98 %) (positieve predictieve waarde = 70%) Indien abnormaal : verdere bevestiging van hartfalen zoeken met echocardio enz…Indien abnormaal : verdere bevestiging van hartfalen zoeken met echocardio enz…

16 “chronisch” hartfalen Ambulante patient met verdachte klachten voor hartfalen : NT pro-BNP bepalenAmbulante patient met verdachte klachten voor hartfalen : NT pro-BNP bepalen (cave test kost €25 en is ten laste van patient!) <75 jaar : <125 pg/ml : HF onwaarschijnlijk<75 jaar : <125 pg/ml : HF onwaarschijnlijk >75 jaar : 75 jaar : <450 pg/ml : HF onwaarschijnlijk NYHA I 33 - 3410 pg/mlNYHA I 33 - 3410 pg/ml NYHA II 103 - 6567 pg/mlNYHA II 103 - 6567 pg/ml NYHA III 126 - 10449 pg/mlNYHA III 126 - 10449 pg/ml NYHA IV 148 - 12188 pg/mlNYHA IV 148 - 12188 pg/ml

17 Acute Dyspnoe (1) <300 pg/ml : HF onwaarschijnlijk<300 pg/ml : HF onwaarschijnlijk (NPV 98% en PPV 77%) >1800 pg/ml : HF zeer waarschijnlijk>1800 pg/ml : HF zeer waarschijnlijk (NPV 55% en PPV 92% (“rule in”)) Tussenzone : afhankelijk van leeftijd, vele andere mogelijke oorzakenTussenzone : afhankelijk van leeftijd, vele andere mogelijke oorzaken

18 Acute Dyspnoe (2) *Nierinsufficientie (<60 ml/min); levercirrose met ascites Acuut coronair syndroom of acute longembolie Systemische of arteriele hypertensie Diabetes, hyperthyreose, Cushing, corticotherapie, primair hyperaldosteronisme

19 CAVE “vals negatief” Acute mitralisinsufficientieAcute mitralisinsufficientie ObesitasObesitas Medicatie tegen hartfalenMedicatie tegen hartfalen

20 Bijkomende onderzoeken Labo, RX, ECG, echocardiografieLabo, RX, ECG, echocardiografie –gedilateerde ventrikel met een afgenomen ejectiefractie = 30% –pulmonaire hypertensie, cardiomegalie en longcongestie –voorkamerfibrillatie met volledige linkerbundeltakblok (post-)ischemische cardiopathie met VKF(post-)ischemische cardiopathie met VKF

21 De patient voelt zich duidelijk beter; wat nu ? 1.Idem verder 2.Betablokker 3.ACE inhibitor 4.Sartaan 5.Nitraat 6.Andere

22 7 oktober 2006 Huisartsensymposium Symptomen Inspanningscapaciteit Levenskwaliteit Morbiditeit Progressie van hartinsufficiëntie Overleving Neurohumorale veranderingen DOEL VAN DE BEHANDELING

23 Mortality: SOLVD Treatment Trial in Chronic Heart Failure % Mortality Months Placebo N: Enalapril N: 0 10 20 30 40 50 0128412856115811941210841127181003106824939100930790860366356704245246748239283 SOLVD Investigators, NEJM 1991; 325:293-302 Placebo Enalapril P = 0.0036

24 Behandeling –Start en optitratie van ACE-inhibitor: Zestril ® (lisinopril) 10, later 20 mg/dag –opleiden patiënt (dieet, vochtinnamebeperking, alarmsymptomen, zelf-monitoring, belang van medicatie…) –(na stabilisatie!) opstarten Selozok 25 mg per dag –andere behandelingen: Burinex ® 1 mg/dag, Lanoxin ® 0.125 mg, Marcoumar ®, statine, cardioversie + opsporen reversibele ischemie

25 Time course of effect of  blockers acute versus chronic hemodynamic versus biologic 0 Clinicalbenefits Clinicaldeterioration 1–23–45–67–89–1011–12 Months

26 Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Survival Days 050100150200250300350400 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Risk reduction=65% p<0.001 Packer et al (1996) CIBIS-II Investigators (1999) 0 200 400 600 800 Bisoprolol Placebo Time after inclusion (days) p<0.0001 Survival Risk reduction=34% The MERIT-HF Study Group (1999) Months of follow-up Mortality (%) 036912151821 20 15 10 5 0 Placebo Metoprolol CR/XL p=0.0062 Risk reduction=34% US Carvedilol Programme (n=1094)  blockers in heart failure – all-cause mortality CIBIS-II (n=2647) MERIT-HF (n=3991) 0.8 1.0 0.6 0

27 Welke betablokker voorschrijven bij behandeling van hartfalen : Metoprolol XL od met streefdosis 1X200 mgMetoprolol XL od met streefdosis 1X200 mg Bisoprolol od met streefdosis 1X10 mgBisoprolol od met streefdosis 1X10 mg Carvedilol bid met streefdosis 2X25 mgCarvedilol bid met streefdosis 2X25 mg Nebivolol od met streefdosis 1X10 mgNebivolol od met streefdosis 1X10 mg

28

29 Eerste thorax foto voor R/Na enkele weken behandeling Bij eerste controle (na 2 weken) : asymptomatisch euvolemisch, HF: 80 /min, VKF, BD: 95/65 mmHg

30 Therapy for Chronic Heart Failure DigoxinDigoxin Diuretics (+ non-diuretic doseDiuretics (+ non-diuretic dose spironolacton* ) Vasodilators ( nitrates, hydralazin,Vasodilators ( nitrates, hydralazin, ACEI*, ARB ) Betablockers*Betablockers* * = survival benefit in monotherapy

31 20 mg / 8 uur 4 weken 100 200 300 400 INSPANNINGS- DUUR ISOSORBIDE 5 - MONONITRAAT Jansen W et al Med Welt 1982;33:1756 NITRATEN FUNCTIONELE CAPACITEIT Controle 1 ste dosis (seconden) 267 384 392 ** n=24

32 7 oktober 2006 Huisartsensymposium Sartanen (ARB) in Hartfalen Veilig in combinatie met alle andere farmaca gebruikt in hartfalen, inclusief triple therapie (BB+ACEI+ARB)Veilig in combinatie met alle andere farmaca gebruikt in hartfalen, inclusief triple therapie (BB+ACEI+ARB) Bij persisterende symptomen ondanks maximale dosis ACEIBij persisterende symptomen ondanks maximale dosis ACEI Bijkomende daling hospitalisatiefrekwentieBijkomende daling hospitalisatiefrekwentie Subanalyses suggereren bijkomende daling mortaliteit candesartan hoewel effect is grotendeels afhankelijk van achtergrondbehandeling (dosis ACEI)Subanalyses suggereren bijkomende daling mortaliteit candesartan hoewel effect is grotendeels afhankelijk van achtergrondbehandeling (dosis ACEI) Zeker alternatief voor ACEIZeker alternatief voor ACEI

33 1.0 0.9 0.8 0.7 ValHeft ALL CAUSE MORTALITY VALSARTAN PLACEBO TIME SINCE RANDOMIZATION (MONTHS) P = 0.8 SURVIVAL PROBABILITY 0 369122118152427

34 1.0 0.9 0.8 0.7 27.5% RISK REDUCTION P =0.00001 ValHEFT HF HOSPITALIZATION VALSARTAN PLACEBO EVENT-FREE PROBABILITY 369122118152427 TIME SINCE RANDOMIZATION (MONTHS) 0

35 1.0 0.8 0.6 0.4 TIME SINCE RANDOMIZATION (MONTHS) 44.5% RISK REDUCTION P = 0.0002 ValHEFT COMBINED ALL CAUSE MORTALITY AND MORBIDITY SUB-GROUP WITHOUT ACEI BACKGROUND THERAPY EVENT-FREE PROBABILITY TIME SINCE RANDOMIZATION (MONTHS) 369122118152427 0 VALSARTAN (N = 185) PLACEBO (N = 181)

36 CHARM-Alternative: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation 0123years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan % HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 Adjusted HR 0.70, p<0.0001 Number at risk Candesartan 1013929831434122 Placebo 1015887798427126 3.5 406 (40.0%) 334 (33.0%)

37 CHARM-Added: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation 0123years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan Number at risk Candesartan127611761063948457 Placebo127211361013906422 3.5 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 483 (37.9%) 538 (42.3%) %

38 Cohn JN et al. N Engl J Med 314:1547-1552,1986 Nitrates + Hydralazine versus Prazosin

39 0,54 0,48 0122448 60 0.75 0.50 0.25 0 0.47 0.36 0.25 0.13 0.09 0.31 0.18 0.42 36 Months p = 0.08 V-HeFT II N Engl J Med 1991; 325:303 Enalapril HZ + ISDN n = 804 p = 0.016 Probabilityofdeath Nitrates + Hydralazine versus ACE inhibitor

40 7 oktober 2006 Huisartsensymposium Soran ZO et al. Heart Failure Society of America 2007 Scientific Meeting; September 19, 2007; Washington, DC. TELEMONITORING Outcomes at six months with and without DayLink Outcome With telemonitoring, n=160 Without telemonitoring, n=155 Primary end point* (%) 2129 All-cause mortality (%) 7.011.2 Mean length of stay (d) 109.3 *Cardiovascular death or hospitalization for heart failure No significant differences


Download ppt "Hartfalen: Diagnostiek en Standaard medicatie Luc Missault MD, DSc Interventiecardioloog Sint Jan Ziekenhuis Brugge."

Verwante presentaties


Ads door Google