De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Oesophaguscarcinoom. Resectie en buismaagreconstructie Richard Groenendijk, chirurg Onderwijs Schakels in de zorg Isala Theater 28 Maart 2013.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Oesophaguscarcinoom. Resectie en buismaagreconstructie Richard Groenendijk, chirurg Onderwijs Schakels in de zorg Isala Theater 28 Maart 2013."— Transcript van de presentatie:

1 Oesophaguscarcinoom. Resectie en buismaagreconstructie Richard Groenendijk, chirurg Onderwijs Schakels in de zorg Isala Theater 28 Maart 2013

2 Epidemiologie oesophaguscarcinoom Incidentie NL: 10 per mannen en 3,3 per vrouwen Aanzienlijke toename incidentie:  1989: 684 nieuwe patiënten 2009: 1900 nieuwe patiënten Meestal ouder: comorbiditeit! Relatieve toename incidentie adenocarcinoom, vooral bij mannen  1940: 90% plaveiselcelcarcinoom vs. 10% adenocarcinoom Nu: 60% plaveiselcelcarcinoom vs. 40% adenocarcinoom Rel 5-jrs overleving 8 %(88-92) naar 15% Hoge mortaliteit Volumediscussie NB: heeft bij de man het maagcarcinoom uit de top 10 verdrongen

3 Etiologie Belangrijkste risicofactoren: Plaveiselcelcarcinoom: roken en alcoholgebruik Adenocarcinoom: Barrett-oesophagus (RR )

4 Barrett x verhoogd risico op Ca. –(doch 0,5 %/ jr) 3:1 man:vrouw Nederland mensen Barrett Schemata periodiek onderzoek EMR; PA. RF-ablatie (zonder PA)

5 Symptomen Alarmsymptomen: Dysfagie Gewichtsverlies Ernstig braken Hematemesis Anemie met reflux/dyspeptische klachten  nadere diagnostiek refluxklachten patiënten >45-55 jaar Helaas treden symptomen pas laat op. Klieren in de hals is ook een (te) laat symptoom.

6 Diagnostiek Is patient “curabel” –Screenen op metastasen Is patient operabel - Co-morbiditeit Is de tumor resectabel –Doorgroei in omgeving –Kliermetastasen lokaal/regionaal

7 Diagnostiek (vet=standaard) 1.Endoscopie met biopten  diagnose oesophaguscarcinoom: 1.Lokaliseren bulk tov z-line; afstand UES en Z-line; barrett-slijmvlies? 2.EUS  T- en N-stadium, evt FNA 3.CT-hals/thorax/abdomen of CT-thorax/abdomen + externe echografie hals  M-stadium 4.Brochoscopie, evt biopten. 4.PET-scan/PET-CT (op indicatie) 5.Selectieve angiografie van de vascularisatie van de maag (bij cardiovasculair gecompromiteerde patienten)

8 Stadiëring (1) Per 1 januari 2010 middels TNM 7 classificatie Primaire tumor: Tx: primaire tumor niet vast te stellen T0: geen bewijs voor primaire tumor Tis: hoog-gradige dysplasie T1: invasie lamina propria, muscularis mucosae of submucosa  T1a: invasie lamina propria en/of muscularis mucosae  T1b: invasie submucosa T2: invasie muscularis propria T3: invasie adventitia T4: invasie aangrenzende structuren  T4a: invasie pleura, pericard, diafragma  resectabel  T4b: invasie aorta, wervels, trachea  irresectabel

9 Stadiëring (2) Regionale lymfklieren: Nx: regionale lymfklieren kunnen niet worden vastgesteld N0: geen regionale lymfklier metastasen N1: 1-2 regionale lymfklier metastasen N2: 3-6 regionale lymfklier metastasen N3: ≥7 regionale lymfklier metastasen Metastasen op afstand: M0: geen metastasen op afstand M1: metastasen op afstand

10 Peri-operatieve maatregelen Dietetiek –10% gewichtsafname: meer complicaties –40% vertoont (ernstig) gewichtsverlies Logopedie –Hulp bij slikproblemen postoperatief POPA –Consultering oa cardiologie –Hb/ lab afwijkingen

11 Therapie (1) Neoadjuvante chemo(radio)therapie Significant betere overleving chemotherapie m.n. bij adenocarcinoom (Magic studie) Chemoradiatietherapie mn plaveiselcelcarcinoom (CROSS) Downstaging T4 tumoren m.n. bij plaveiselcelcarcinoom Palliatieve behandeling T4 tumoren

12 Chemotherapie, cardia (Magic) 3 kuren Epirubicine, Cisplatinum en Capecitabine of Oxaliplatin, Capecitabine Herevaluatie OCR Na herstel 3 kuren Cisplatinum en Taxol –Ruim 40% komt daar niet aan toe.

13 Chemoradiatie (Cross) Wekelijks (6 x) Carboplatin en Paclitaxel Radiotherapie 23 fracties van 1,8Gy Na kuren herevaluatie Na 4-6 weken wachttijd OCR Postoperatief geen andere kuren. Meer naadstenosen?

14 Therapie (2) Endoscopische en chirurgische therapie Tis- en T1 –tumoren Endoscopische mucosaresectie Vagussparende oesophagusresectie Ablatie therapie  argon plasma coagulatie, multipolar electrocautery, laser therapy, cryotherapy, radiofrequency ablation, photodynamic therapy Overige resectabele tumorstadia Transthoracale resectie met intrathoracale anastomose Transthoracale resectie met cervicale anastomose Transhiatale resectie  met radicale ‘en bloc’ resectie, tweeveldslymfeklierdissectie of drieveldslymfeklierdissectie

15 Anatomie

16 Anatomie 2

17 Pre-operatief Antibiotica: kefzol, flagyl (vaak stasis) Infuus rechts, hals links vrij houden Omnitract links, schouderniveau Evt ontharen pas op operatiekamer Bij thoracale fase dubbellumen tube en “schroefhouding” naar links.

18 OesfagusCardiaResectie

19 Abdominale fase 1 Levermetastasen? Resectabel? Klieren?

20 Abdominale fase 2

21 Skeletteren Curv. major

22 A. Gastro-epiploica

23 A. Gastrica sinistra

24 Halsfase

25 Hals, doornemen slokdarm

26 Thoracale fase

27 Strippen, formeren buismaag

28 Preparaat

29 Buismaag, nietjesrij overhechten

30 Doorhalen buismaag

31 End-to-end/end-to-side oesophago-jejunostomie

32 Doorvoeren maagsonde

33 End to Side 3 landenpunt Restant “tuutje” Retentie vocht/voedsel

34 ETS vs ETE (va 2006) Stenosen ? Woltman et al,2010 E-SE-E Fistel21 (62) 33,9% 6 (41) 14,6% P=0,04

35 Hogere oesophaguscarcinomen Ivor-Lewis ( ) Openen thorax over rechts A vue vrijprepareren van de oesophagus Meestal doornemen v.Azygos Lymfeklierdissectie, en block Anastomose hals

36 Ivor-Lewis

37 Thoracale fase 1

38 Thoracale fase 2

39 Thoracale anatomie

40 Preparaat

41 Postoperatief Halswond, handschoendrain 2 Thoraxdrains Medistinumdrain Jejunumfistel Blaascatheter (SPC)

42 Nazorg, IC Saturatie, RR Mean Voeding vanaf dag 1 enteraal, slokje water mag per os. Maaghevel in situ, NIET opnieuw inbrengen bij “uitval” Halswond open houden Thoraxdrains 15 cm water zuigen, meestal dag 2 waterslot Fysiotherapie

43 Nazorg, afdeling Continueren voeding, fysiotherapie Dietetiek, logopedie Slokje water per os Cave verslikken. Bed hoofdzijde hoger Mobiliseren

44 Therapie (3) Minimaal invasieve chirurgie Minimaal invasieve transthoracale resectie Thoracoscopie en laparoscopie in linkerzijligging met cervicale anastomose Thoracoscopie in buikligging en laparoscopie in rugligging met cervicale anastomose Minimaal invasieve transhiatale resectie Laparoscopische transhiatale benadering

45 Therapie (4) Palliatieve behandeling Redelijk tot goede conditie Chemotherapie Radiotherapie Slechte conditie Stent Brachytherapie

46 Oesophagus-cardia resectie, Naadlekkage Bloeddruk / Circulatie! Hb-gehalte! Saturatie!

47 Complicaties Hoog thoracale anastomose:  Naadlekkage  mediastinitis  pleura-empyeem

48

49

50

51 Complicaties Hoog thoracale anastomose:  mediastinitis  pleura-empyeem Cervicale anastomose:  Naadlekkage (halsfistel)  (passagère) stembandparese  stricturering (45%) Algemeen:  letsel ductus thoracicus (chylothorax 1-4%)  pulmonale infecties (AB-profylaxe)

52 Oesophagus-cardia resectie, Pulmonale complicaties Preventie: Selectieve Darm Decontaminatie? Antibiotica enteraal, gr- aerobe micro-org. Anaeroben, endogene gr+ intact Eerste periode parenteraal

53 Oesophagus-cardia resectie, SDD Meta-analyse (Cochrane), 36 RCT’s 6922 Patienten 65% daling aantal pneumonien, 22% daling mortaliteit, Geen toename resistenties

54 Prognose Prognostische factoren: Resectievrije marge Lymfklierstatus Micrometastasen 2-jaarsoverleving: Stadium I: 85% Stadium II: 38% Stadium III: 26%

55 Recurrence 52% (mediaan 11 maanden) 23% alleen lokaal 15% alleen systemisch 14% gecombineerd

56 Lymfedrainage

57 Conclusie

58 Toename incidentie oesophaguscarcinoom (m.n. adenocarcinoom) Risicofactoren: roken, obesitas en Barrett-oesophagus Hoge mortaliteit Conventionele oesofagusresectie gepaard met hoge morbiditeit Minimaal invasieve oesofagusresecties gepaard met lagere morbiditeit en kortere opnameduur

59 Uitkomstgestuurde zorg? Slokdarm-maagresectie wegens carcinoom: grote ingreep, complicatiegevoelig. Aantal resecties per ziekenhuis verschilt, maar is over het algemeen niet groot. “Laag-volume, Hoog-risico” ingreep. De slokdarmresectie stelt derhalve eisen aan de organisatie: MDL-arts en chirurg, doch ook de afdeling en IC moeten goed ingespeeld zijn. Peri-operatieve zorg en begeleiding zoals dietetiek, logopedie en fysiotherapie beïnvloedt resultaten.

60 Traject Kwaliteit en Taakverdeling in de Oncologie.Rapport Gezondheidsraad (1994) Tumor-werkgroepen IKR, kwaliteitscriteria (1995 ev). Prestatie-indicatoren IGZ (2004) Richtlijn Diagnostiek en behandeling Oesofaguscarcinoom (CBO, 2005) Relatie volume en mortaliteit oesofagusresecties lijkt aanwezig, geen ondergrens. Advies: Minstens 10 a 20 resecties per jaar. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, 2007) Volumegestuurde eis: Minstens 10 resecties per ziekenhuis per jaar. November 2007: Verzoek extra informatie, rapport 2008, verbod ingreep in 13 ziekenhuizen. 2011: Audit via DOCG, DUCA. Nog 26 instituten doen OCR. Februari 2011: Normering NVvH openbaar, vanaf resecties per jaar

61 Resultaten IJsselland Ziekenhuis Aantal resecties

62 Resecties (90) Gewichtsafname preoperatief:0-20% (5%)* Wachttijd tot operatie:3-50 dagen (14)* Neo-adjuvant chemotherapie:45 patienten Thoraco-abdominaalTranshiataal Resecties:684 Tijdsduur: min.(206)* min.(123)* IC-opnameduur:0-6 (5)* Opnameduur:8-64 (15)* *=mediaan.

63 Complicaties: Mortaliteit peri-operatief: 3 (3,3%) Recurrensletsel: 5 (1 stridor) Horner: 1 Oes-bronchiale fistel: 2 D.thoracicusletsel: 3 Ontkoppeld: 2 (1 mortaliteit) Cardiopulmonaal:13 Halsfistel (minor):19

64 Regio Rijnmond Noord , n= Verwijzingen van SFG –12 geen resectie (29 %) 108 Resecties ( ) –30 resecties SFG (28 %)

65 Geen resectie (n=21) 53 rd opinion EMC, daar operatie bij 1 3Slechte alg. conditie/ nierfunctiestoornis, of mentaal ongeschikt 2Metastase aortop.venster (chemo) 1Overleden tijdens chemo 1Benigne divertikel (resectie, geen OCR) 3Perop. besluit geen OCR (1 bloeding) 6Proeflaparotomie Levermatastasen Ingroei pericard, aorta

66 Preoperatief, n= man, 33 vrouw Leeftijd jr (med.66) Gewichtsafname 0-25% (med.3%) Wachttijd voor resectie zonder neo-adjuvante behandeling 7-30 dagen (med.14) Wachttijd tot neo-adjuvante therapie 2 weken. Tijdsduur ok mediaan 103 min.(TH), 206 (TT)

67 Complicaties, vroeg, met reexploratie (5) Nabloeding hals (1) Oes.Tracheale fistel (1): Halsexploratie, later Stent Blaasbloeding (1):Relaparotomie Abces pleura (1): Claggett Recurrens bdz (1): Tracheostomie

68 Complicaties, vroeg, zonder reexploratie (27) Halsfistel:11 Recurrensletsel:3 Ritmestoornissen:5 (2 cardioversie) Pneumonie:6 Chyluslekkage:2

69 Late Complicaties Pylorushypertrofie: 3 –Plastiek: 2 Stenose halsanastomose: 8 –Herhaald oprekken Langdurig halsfistel: 2

70 Survival IJsselland


Download ppt "Oesophaguscarcinoom. Resectie en buismaagreconstructie Richard Groenendijk, chirurg Onderwijs Schakels in de zorg Isala Theater 28 Maart 2013."

Verwante presentaties


Ads door Google