De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Haematologische problemen bij de bejaarde D.Selleslag Haematologie AZ Sint-Jan 18 december 2008.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Haematologische problemen bij de bejaarde D.Selleslag Haematologie AZ Sint-Jan 18 december 2008."— Transcript van de presentatie:

1 Haematologische problemen bij de bejaarde D.Selleslag Haematologie AZ Sint-Jan 18 december 2008

2 Anemie bij de bejaarde Haematologische maligniteiten – Myelodysplasie en AML – CLL en CML – NHL – Plasmacelaandoeningen – (Myeloproliferatieve ziekten)

3

4 Prevalentie van anemie bij ambulante bejaarde Prevalentie van anemie vgls WHO criteria: Hgb < 13 g/dl (man) en Hgb < 12 g/dl (vrouw) Bron: NHANES III = 3rd US National Health and Nutrition Examination Survey Populatie: ambulante personen

5 Guralnik, J. M. et al. Blood 2004;104: Distribution of hemoglobin in persons > 65 years according to sex

6 Anemie bij bejaarde impact op mortaliteit Hgb < 13.7 (M) Hgb < 12.6 (V) Bron: Cardiovascular Health Study, Arch Int Med 2005 Populatie: 5888, > 65 jaar FU prospectief ged 11.2 jr

7 Andere effecten van anemie bij bejaarde Hogere mortaliteit bij hartfalen Verminderde mobiliteit Meer vallen Meer cognitief verval Meer depressie Meer hospitalisatie Meer delirium Prospectieve interventionele studies ontbreken …

8 Oorzaken van anemie bij personen > 65 jaar Type anemiePercentage Bloedverlies +/- Nutritionele deficientie 34 % Ijzer B12 en/of foliumzuur 20 % 14 % Chronische ziekte32 % Chronische nierziekte ACD Combinatie 8 % 20 % 4 % Onuitgelegde anemie Hoog MCV (MDS ?) 34 % 5 % Bron: NHANES III, 2096 personen > 65 jr

9 Anemia of “aging” ? Mogelijke mechanismen 1.Ontregeling van inflammatoire respons Langdurige verhoging van inflammatoire cytokines 2.Afgezwakte hypoxie – EPO sensor in nieren Relatieve EPO deficientie 3.Sarcopenie 4.Stamceluitputting Beenmergcellulariteit daalt met leeftijd 5.Verminderde produktie van geslachtshormonen 6.Polyfarmacie Vele medicaties onderdukken bloedaanmaak

10 anemie: indeling morfologiekinetiek - uitstrijkjereticulocytose - RBC indices: MCV macrocytairmicrocytair normocytair 1.5 % > 100 fl /mm 3 Absolute reticulocytose : aantal RBC x % reticulocyten Gecorrigeerde reticulocytose: aantal reticulocyten x Hct / 45

11 Anemie Lage reticulocytose Microcytair Normocytair Macrocytair Hoge reticulocytose Bloeding Hemolyse

12 Microcytaire anemie saturatie laag saturatie normaal/hoog ferritinelaagferritine normaal/hoog ijzergebreksanemie van thalassemie sideroblastische anemiechronische ziekte hemoglobino-anemie (ACD) pathie fout in ijzer- fout in globine-fout in haem- inbouwsynthesesynthese

13 Normaal ijzer ijzerdeficiente ferriprieve depletie erythropoiese anemie ijzerdepots ijzer in RBC Serum ferritine 100 +/-60 (ng/ml) Serumijzer115 +/- 50 nl (  g/ 100 ml) Saturatie (%) 35 +/- 15 nl RBC nl nl nl MCV, MCH Hb (g%) nl nl MCV, MCH

14 Ferriprieve anemie bij bejaarde : oorzaken –Verlies: gastrointestinaal maag-of colonca hernia diafragmatica angiodysplasie - CT enteroclysma -dubbel ballon enteroscopie –Malabsorptie: Glutenenteropathie: antiweefsel transglutaminase Achlorhydrie : gastrine –Atrofische gastritis –Helicobacter pylori

15 Ijzersubstitutie  buiten maaltijd (1/2 uur voor) indien mogelijk  geen antacida, geen thee  geen slow release preparaat  Fe2+, met vitamine C  dosis:in begin mg ijzer in 2-3 x nadien mg in 1x  respons:reticulocytosena 3-5 dagen max na 8-10 dagen Hb + 2 g/dl na 3 weken  duur:na correctie Hbnog 3-6 maand, + 1 g ijzer tot ferritine 50  g/l  zo geen respons: Venofer IV (ijzersaccharaat/sucrose)

16 Ijzerpreparaten Naam SamenstellingResorptieElementair ijzer / tabl Losferronijzergluconaat, vit C> 10%80 mg Ferograd 500ijzersulfaat,vit C> 10%105 mg Ferogradumetijzersulfaat10 %105 mg Fer-in-solijzersulfaat10 %25 mg/ml Ferumatijzerfumaraat< 10%6.5 mg/ml Ferricureijzerpolysaccharaat< 1%150 mg Fe3+

17 Microcytaire anemie saturatie laag saturatie normaal/hoog ferritinelaagferritine normaal/hoog ijzergebreksanemie van thalassemie sideroblastische anemiechronische ziekte hemoglobino-anemie (ACD) pathie fout in ijzer- fout in globine-fout in haem- inbouwsynthesesynthese

18 Anemia of chronic disease Chronische inflammatie Tumoren Cytokine vrijzetting (IL1, TNF) EPO productie daalt Minder vrijzetting van ijzer uit RES Minder absorptie van ijzer in darm Anemie Hepcidine

19

20 Normocytaire anemie saturatie laag normaal begin ijzertekortendocrien: bijnier sec anemie (ACD) schildklier nier lever beenmerg: invasie fibrose aplasie Meestal beenmerg/botbiopt nodig

21 Macrocytaire anemie MegaloblastaireNiet-megaloblastaire vit B12 myelodysplasielever foliumzuuralkohol medicatiehypothyroidie COPD dosage B12, FZ bloedbeeld bloedbeeld beenmerg soms enkel beenmerg chromosomen hoog MCV LDH valse macrocytose: koude agglutinatie, hyperglycemie reticulocytose

22 Megaloblastaire anemie

23 Vitamine B12 tekortFoliumzuur tekort nood: 5  g/dnood: 400  g/d voorraad: 3-5 jaarvoorraad: 3 maand achterstrengsyndroomgeen neurologische stoornissen - (dieet: vegetariers)- dieet, alkoholisme - malabsorptie: (HP) gastritis perniciosagluten-enteropathie gastrectomiedundarmziekten Crohn, blind loopanticonvulsiva pancreasinsufficientie(fenytoine) - antagonist: N 2 O- verhoogde nood (zwangerschap, DD:anti - IF 60% + hemolyse, tumoren, psoriasis) Schillingtest- antagonisten: MTX, trimethoprim

24 Oorzaak van vit B12 deficientie ? Schilling test Correctie met IF Geen correctie met IF

25 Niet iedere verlaging van B12 is klinisch belangrijk –Vaak valse verlaging B12 zonder anemie –Belang van MCV en hypersegmentatie –Weefselspiegel B12 ~ Meting van homocysteine ? Behandeling: –Begin: onafhankelijk vd oorzaak Vit B12 1 mg IM 1 x per week (8 X), dan 1 X per maand Vit B12 oraal 1 mg alle dagen –Onderhoud: afhankelijk vd oorzaak

26 Macrocytaire anemie MegaloblastaireNiet-megaloblastaire vit B12 myelodysplasielever foliumzuuralkohol medicatiehypothyroidie COPD dosage B12, FZ bloedbeeld bloedbeeld beenmerg soms enkel beenmerg chromosomen hoog MCV LDH valse macrocytose: koude agglutinatie, hyperglycemie reticulocytose

27 Myelodysplasie (MDS) ziekte van de pluripotente stamcel beenmerg: uitrijpingsstoornis (dysplasie) blastenexces perifeer bloed: (pan)cytopenie hoog MCV, soms geisoleerd evolutie naar acute myeloiede leukemie chromosoomafwijkingen prognose: zeer variabel: laag >< hoog risico behandeling: supportief >< stamceltransplant

28

29 Incidence of MDS Increases with Age Adapted from Williamson PJ, et al. Br J Haematol :743–5. Age (years) Age-specific incidence rates (per 100,000) Less than and over

30 MDS: natural history % blasts MDS clone time

31 WHO Classification Survival RA/RARS RCMD/RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2 AML Cumulative proportion surviving Survival time (months) From Malcovati L, et al. J Clin Oncol :7594–603.

32 Survival and AML Progression IPSS MDS Risk Classification Low 267 pts Int pts Int pts High 56 pts A years percent Survival Low 235 pts Int pts Int pts High 58 pts years percent AML Evolution B From Greenberg P, et al. Blood :2079–88. Copyright American Society of Hematology, used with permission. Score : % blasten, cytopenie, karyotype

33 Verbetering van QOL en van cytopenia Vertraging evolutie naar AML Verbetering overleving Treatment intensity Supportive care ATG, CsA Thalidomide Lenalidomide Hypomethylerende Agentia Intensive chemotherapy AlloSCT Oral iron chelators Low / int 1 risk MDSInt 2 / high risk MDS TPO receptor agonists Epo / GCSF

34 Park S et al, Blood, Oct 2007 (E-pub) IPSS/IMRAW French EPO cohort P <

35 Transfusion

36

37 Survival disadvantage for transfusion-dependent MDS patients

38 Deferasirox: Exjade Tridentate* iron chelator Oral, dispersible tablet Oral biovalailability 70 % Administered once daily Half life 8-16 hrs Chelated iron excreted mainly in feces (<10% in urine) Starting dose 20 mg/kg on empty stomach Well tolerated * 3 polar interaction sites in the binding pocket O OH HO OH NN N Fe * * *

39 Iron Chelation Therapy and Survival in MDS Rose C, et al. ASH Abstract transfusion dependent MDS patients included during a 1 month period in 2005, prospectively followed and reanalyzed 2 yrs later Median survival: 63 months (whole group) 115 vs 51 months (P <.0001) Chelation No chelation Diagnosis to Death Time (Mos) Survival Distribution Function

40 Verbetering van QOL en van cytopenia Vertraging evolutie naar AML Verbetering overleving Treatment intensity Supportive care ATG, CsA Thalidomide Lenalidomide Hypomethylerende Agentia Intensive chemotherapy AlloSCT Oral iron chelators Low / int 1 risk MDSInt 2 / high risk MDS TPO receptor agonists Epo / GCSF

41 MMM MMMMMMMMM Expressed Silencing of regulatory genes (e.g. tumor suppressor genes) Hypermethylation and Silencing Hypermethylation and Silencing Courtesy of Issa, JP DNA methyl transferase Methyltransferase inhibitors Normal Cancer

42 Hypomethylating Cytosine Analogs Hypomethylating Cytosine Analogs N O NH 2 N N O N CH 3 N O NH 2 N N Ribose N O NH 2 N N Deoxyribose 5-aza-cytidine5-aza-2’-deoxycytidine5-methyl-cytosineCytosine (azacitidine) (decitabine) Vidaza Dacogen (Celgene) (J&J) FDA approved

43 9.4 months Vidaza (5 azacitidine) is enige medicatie die overleving van hoog risico MDS verlengt

44 (years) AML-11* ( ) AML-7 ( ) AML-9 ( ) AML-13** ( ) EORTC-LG (and HOVON* or GIMEMA**) Survival in AML trials (age > 60) Betere supportieve therapie

45 Intensieve inductie versus palliatieve therapie bij oudere AML Intensieve chemotherapie Palliatieve therapie Complete remissie 58 %0 % Vroege dood 3/3118/29 Mediane overleving 21 weken11 weken Overleving na 2,5 jaar 17 %0 % Dagen in ziekenhuis 55 %50 % Lowenberg et al, JCO, 1989 ; 7, 1268

46 Rol van Minitransplantatie bij AMLin CR1 : Donor vs geen donor Transplant vs Geen transplant Mohty et al, Leukemia, 2005, 19, 916

47 Chronische myeloiede leukemie Chronische lymfatische leukemie Philadelphia chromosoomCD5 + monoclonale B celpopulatie

48 The Ph Chromosome and the bcr-abl Gene bcr-abl abl FUSION PROTEIN WITH TYROSINE KINASE ACTIVITY 22 bcr Ph (or 22q-) 9 9 q+ t(9;22) translocation Imatinib

49 Behandeling CML Tyrosine kinase inhibitor –Imatinib (glivec) –Dasatininb (sprycel) –Nilotinib (Tasigna) Allogene stamceltransplantatie Wanneer behandelen ? –Altijd –Therapie vertraagt evolutie naar blastencrisis CLL

50 IBMTR-German CML Study Group Comparative study Gale et al, Blood, 1998, 91, 1810 hydroxyurea of IFN transplant Behandeling van CML imatinib

51 Behandeling CML Tyrosine kinase inhibitor –Imatinib (glivec) –Dasatininb (sprycel) –Nilotinib (Tasigna) Allogene stamceltransplantatie Wanneer behandelen ? –Altijd –Therapie vertraagt evolutie naar blastencrisis CLL Afwachten Chlorambucil = Leukeran Fludarabine Wanneer behandelen ? –Verdubbeling WBC < 6 md –Anemie, trombopenie –Adenopathieen –Splenomegalie –Constitutionele klachten Therapie in beginstadium verbetert NIET prognose

52 Dighiero, G. et al. N Engl J Med 1998;338: Overall Survival in the First Trial

53 Rai K et al. N Engl J Med 2000;343: Overall Survival According to Treatment Group

54 Non-Hodgkin lymfoma Laaggradig of indolent –Niet curabel –Frequente recidieven –Therapie Wait and see Radiotherapie Leukeran Rituximab + chemotherapie Stamceltransplantatie autoloog of allogeen Hooggradig of aggressief –Curabel –Genezingskans > 50 % –Standaardtherapie: Ritiximab + CHOP om 14 of 21 dagen 6-8 cycli

55 Specific binding to CD20: Mode of action CD20 binding region Malignant B cell CD20 binding region MabThera Killer cell Complement Adapted from: Male et al. Adv Immunol 1996 Depletion of B-cells NHL: 85% pre-B and B-cells MabThera does not affect other cell types

56 CHOP vs R-CHOP in DLBCL years Event-free survival: 4-year update Probability of event-free survival Years p= % MabThera + CHOP 29% CHOP Coiffier et al 2004.

57 CHOP vs R-CHOP in DLBCL years Overall survival: 4-year update Years % MabThera + CHOP 47% CHOP Probability of overall survival Coiffier et al.2004 P=0.01

58 MGUS SLUIMEREND MYELOOM MULTIPEL MYELOOM PLASMACEL LEUKEMIE Plasmacel aandoeningen

59 Myeloma: definities (WHO) MGUSSmouldering Myeloma Multipel myeloma Plasmacellen In beenmerg < 10 % Geen aggregaten %> 10 % M componentIgG < 3.5 g/dl IgA < 2.0 g/dl LC urine < 1 g IgG > 3.5 g/dl IgA > 2 g/dl LC > 1 g IgG > 3.5 g/dl IgA > 2 g/dl LC > 1 g Myeloma- related orgaan dysfunctie afwezig 1 of meer Calcium Renal Anemia Bone lesions Therapiegeen ja

60 MGUS Voorkomen: < 50 jaar: 0.2 % > 50 jaar: 1 % > 70 jaar: 4 % > 90 jaar: 19 % IgG of IgA>myeloma IgM> laaggradig B-cel lymfoma ziekte van Waldenstrom

61 Initiele onderzoeken bij monoclonale gammopathie complet, nierfunctie, calcium IgA - IgG – IgM serum: vrije lichte ketens urine 24 uur: eiwit, lichte ketens IgG of IgA: –RX axiaal skelet en lange beenderen –indien RX negatief: MRI wervelzuil –niet : botscintigrafie of botdensitometrie IgM: –echo abdomen Beenmergpunctie en botbiopsie

62 Evolutie van MGUS Kyle R et al, N Engl J Med 2002, 346, % per jaar

63 Gregersen et al, Br J Haematol, 2001, 112, 353 n = 1324

64

65 Copyright ©2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106: Risico van progressie van MGUS naar myeloom of verwante aandoening Risicofactoren 1.M piek > 1.5 g/dl 2.IgA of IgM 3.FLC ratio 1. 65

66 MGUS: follow-up Eerste jaar:IgA,G,M om de 3 maanden Daarna : om de 6 maanden Beenmergpunctie om de 1 tot 2 jaar RX skelet bij progressie

67

68 Osteoporose of indeukingsfracuren Op eender welke leeftijd Electroforese en lichte ketens op serum Bence Jones of lichte ketens op urine Myeloom en vooral Lichte ketenziekte is vaak gemiste diagnose

69 Period estimates of 10-year survival of patients with MM by major age groups in defined calendar periods from 1984–1986 to 2002–2004 Brenner et al. Blood 2008;111:2521–26 10-year relative survival (%) 1984– – – – – – – Calendar period <50 50–59 60–69 70–79 80+

70 Nieuwe medicatie voor myeloma ThalidomideBortezomibLenalidomide Handels naam VelcadeRevlimid Groep ImidProteasoominhibitorImid Werking Plasmacellen en beenmerg microenvironment Neven werkingen DVT PNP Constipatie Sedatie PNP Diarrhee Trombopenie DVT Myelosuppressie TerugbetalingEerste lijnTweede lijnDerde lijn

71 Palumbo, A. et al. Blood 2008;112: Melphalan-Prednisone +/- Thalidomide eerste lijn bij MM jaar

72 Melphalan-prednisone +/- Velcade in eerste lijn :VISTA trial San Miguel, NEJM 2008; 359:906

73 Supportieve therapie IV immuunglobulines ESA Bisfosfonaten om de 4 weken –Zometa = zoledronaat –Bewezen reductie van “skeletal events” –Osteonecrose mandibula (ONJ) Kyphoplastie

74 ONJ : kaakbeen necrose (www.productsthathurt.com)

75 ONJ : kaakbeen necrose

76 Ballonkyphoplastie

77 Myeloproliferatieve ziekten Polycythemia vera (ziekte van Vaquez) Primaire trombocytose Primaire myelofibrose

78 Erythrocytose of polyglobulie Hct > 0.48 (V) Hct > 0.52 (M) ABSOLUTE POLYCYTHEMIE RBC massa verhoogd PRIMAIRE POLYCYTHEMIE ziekte van Vaquez Lage EPO spiegel Leucocytose, trombocytose Splenomegalie Trombose Erythromelalgie Jeuk SECUNDAIRE POLYCYTHEMIE Hoge EPO spiegel Rokers Slaap apnee Hartaand Longaand Nieraand Tumoren RELATIEVE OF VALSE POLYCYTHEMIE RBC massa normaal Syndroom van Gaisbock Hypertensie, obesitas, roken, ethyl RBC massa meting Hct > 0.56 (V) Hct > 0.60 (M) JAK2 mutatie In 90 % JAK2 mutatie afwezig

79 Trombocytose Bloedplaatjes > PRIMAIRE TROMBOCYTOSE SECUNDAIRE TROMBOCYTOSE Bloedverlies Ijzergebrek Infectie Inflammatie Tumor Trauma Chirurgie Splenectomie Trombose, arterieel of veneus Bloeding Vasomotorische symptomen: - Hoofdpijn - Erytromelalgie - Angor - Amaurosis fugax Ferritine CRP JAK2 mutatie aanwezig bij 50 % JAK2 mutatie afwezig

80 Kliniek: PV en ET Digitale ischemie Erythromelalgie

81 * JAK2 V617F mutatie Wild type JAK2 *

82 JAK2 mutatie: implicaties voor diagnose en therapie JAK2 mutatie bekend sinds 2005 Aanwezigheid van JAK2 mutatie is diagnostisch voor myeloproliferatieve ziekte en maakt bijkomende investigatie overbodig JAK2 positieve trombocytose en polycythemie worden beschouwd als één myeloproliferatieve aandoening JAK2 mutatie: target voor specifieke therapie ?

83 Polycythemia vera Primaire trombocytose Behandeling Waarom: wegens verhoogde tromboseneiging Volgens CV risico, leeftijd, tromboseneiging FlebotomieHct < 0.45 (M) < 0.40 (V) HydroxyureaBP < 600 x 10 9 /l Anagrelide Aspirine lage dosis

84 Cortelazzo et al, N Eng J Med, 1995

85


Download ppt "Haematologische problemen bij de bejaarde D.Selleslag Haematologie AZ Sint-Jan 18 december 2008."

Verwante presentaties


Ads door Google