De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Malabsorptie Christophe George Gastro-enteroloog AZ Groeninge Kortrijk.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Malabsorptie Christophe George Gastro-enteroloog AZ Groeninge Kortrijk."— Transcript van de presentatie:

1 Malabsorptie Christophe George Gastro-enteroloog AZ Groeninge Kortrijk

2 Malabsorptie - Primair: congenitale defecten in het membraan transport thv het dunne darm epitheel - Secundair: verworven - Kan ook ontstaan doordat de voedingsstoffen slecht verteerd worden in het lumen van de dundarm

3 Malabsorptie 3 factoren noodzakelijk voor absorptie van voedingsstoffen 1. Vertering in het lumen van de dunne darm 2. Absorptie door de intestinale mucosa 3. Transport van de opgenomen stoffen naar de circulatie

4 Malabsorptie Klinische presentatie is heel wisselend en afhankelijk van de graad van malabsorptie: - partieel : vb preferentieel element vb:Vit B 12 - totaal: vb. atrofie dundarmmucosa vb: gluten enteropathie Meest voorkomende symptomen: - vermagering - intestinale ongemakken : winderigheid, darmrommelingen - diarree, steatorree

5 malabsorptie 1.Vitamine B12 deficiëntie 2.Glutenenteropathie 3.Bacteriële overgroei 4.Giardia Lamblia 5.Bariatrische heelkunde

6 Vit B12 deficiëntie

7 Adequate opname van vit B12 berust op 3 factoren - aanwezigheid in voeding - pepsine: bevrijdt het B12 van de bindingseiwitten - pancreatische proteasen - intrinsic factor: opname complex B12 en IF thv terminale ileum

8 Vitamine B12 deficiëntie - megaloblastische anemie - rode tong - neuropathie - Oorzaken: atrofische gastritis en achlorhydrie, ileale resectie, bacteriële Overgroei,… - Behandeling : substitutie

9 Coeliaki Epidemiologie/PrevalentieEpidemiologie/Prevalentie PathosfysiologiePathosfysiologie KliniekKliniek Geassocieerde pathologie en complicatiesGeassocieerde pathologie en complicaties DiagnostiekDiagnostiek TherapieTherapie

10 1.Epidemiologie en prevalentie Blanken en vooral Noord-EuropeanenBlanken en vooral Noord-Europeanen Van 1: uiteindelijk naar 1:200 naar 1%?Van 1: uiteindelijk naar 1:200 naar 1%?

11 2. Pathofysiologie Genetische predispositie:Genetische predispositie: eerste graads verwanten 1:22 eerste graads verwanten 1:22 HLA-DQ2/HLA-DQ8/? HLA-DQ2/HLA-DQ8/? Omgevingsfactor:Omgevingsfactor: gluten (tarwe-rogge-gerst) gluten (tarwe-rogge-gerst) Immunologische interactie:Immunologische interactie:

12

13 3. Kliniek Diarree, steatorree, flatulentie en meteorisme.Diarree, steatorree, flatulentie en meteorisme. Malabsorptie geassocieerde symptomen:Malabsorptie geassocieerde symptomen: - groeiachterstand, gewichtsverlies - groeiachterstand, gewichtsverlies - anemie, ijzerdeficiëntie - anemie, ijzerdeficiëntie - neurologische afwijkingen - neurologische afwijkingen - botafwijkingen op Vit D- en Ca-tekort - botafwijkingen op Vit D- en Ca-tekort - fertiliteitsstoornissen - fertiliteitsstoornissen Subklinisch verloopSubklinisch verloop

14 4. Geassocieerde pathologie en complicaties Verhoogd risico op maligniteit ?:Verhoogd risico op maligniteit ?: -(Tcel)Lymfomen (30 tot 100x) -(Tcel)Lymfomen (30 tot 100x) -Orofaryngeale tumoren -Orofaryngeale tumoren -Dundarm en coloncarcinoom -Dundarm en coloncarcinoom -Hepatocellulair carcinoom -Hepatocellulair carcinoom (Verlaagd risico op borst-en longcarcinoom)(Verlaagd risico op borst-en longcarcinoom)

15 Associatie met:Associatie met: - Dermatitis herpetiformis - Dermatitis herpetiformis - Type I Diabetes mellitus (3-8%) - Type I Diabetes mellitus (3-8%) - Downsyndroom - Downsyndroom - Leverpathologie - Leverpathologie - Schildklierpathologie - Schildklierpathologie - Ig A deficiëntie - Ig A deficiëntie - Infertiliteit - Infertiliteit - Cardiomyopathie en myocarditis - Cardiomyopathie en myocarditis

16

17 5. Diagnose Hoe testen?Hoe testen? 1.Klinisch-anamnestisch vermoeden 1.Klinisch-anamnestisch vermoeden 2.Biochemie: 2.Biochemie: - vitaminedosages… - vitaminedosages… - levertesten - levertesten

18 3. Serologie: 3. Serologie: *IgA Endomisium Ab *IgA Endomisium Ab -immunofluorescentie test -immunofluorescentie test -specificiteit (97-100%) -specificiteit (97-100%) sensitiviteit (85-98%) sensitiviteit (85-98%) -moeilijk te kwantificeren en vrij duur -moeilijk te kwantificeren en vrij duur *IgA t-Transglutaminase Ab *IgA t-Transglutaminase Ab -ELISA -ELISA -specificiteit (95-97%) -specificiteit (95-97%) sensitiviteit (90-98%) sensitiviteit (90-98%) -therapiemonitoring -therapiemonitoring *IgA en IGG Anti-gliadine antistoffen *IgA en IGG Anti-gliadine antistoffen -ELISA -ELISA -specificiteit (82-95%) -specificiteit (82-95%) sensitiviteit (75-90%) sensitiviteit (75-90%) -therapiemonitoring -therapiemonitoring

19 4.Duodenumbiopten: 4.Duodenumbiopten: - villusatrofie - villusatrofie - crypthyperplasie - crypthyperplasie - intraepitheliale lymfocytose - intraepitheliale lymfocytose 5.In kaart brengen van complicaties 5.In kaart brengen van complicaties 6.Opsporen HLA DQ2 en DQ8 6.Opsporen HLA DQ2 en DQ8 -indien reeds onder een glutenvrij-dieet zonder echte diagnose -indien reeds onder een glutenvrij-dieet zonder echte diagnose sensitiviteit 90-95%. sensitiviteit 90-95%. -screening bij familieleden? -screening bij familieleden? -bij onduidelijke diagnose -bij onduidelijke diagnose

20

21 Wie testen? Screening?Wie testen? Screening? -voordelen: moeilijk in te schatten bij -voordelen: moeilijk in te schatten bij asymptomatische patiënt asymptomatische patiënt -nadeel: weinig dieetcompliance bij -nadeel: weinig dieetcompliance bij asymptomatische patiënt. asymptomatische patiënt. gezonde patiënt ziek verklaren. gezonde patiënt ziek verklaren.

22 6. Therapie Glutenvrij dieet:Glutenvrij dieet: vrij van tarwe,rogge,herst vrij van tarwe,rogge,herst oats? oats? Nutritionele te korten bijsturenNutritionele te korten bijsturen Pneumococcenvaccinatie ikv hyposplenismePneumococcenvaccinatie ikv hyposplenisme  effectmonitoring mbv serologietesten

23 If the flora of the small bowel is altered, inflammation or altered digestion can occur, leading to symptoms. Flora of small intestine is crucial to proper bowel function – normal immune function – normal digestion of nutrients

24

25 Mechanisms protecting against bacterial overgrowth Antegrade peristalsis (MMC) prevents attachment of ingested microorganisms Gastric acid and bile destroy many MO before they leave the stomach Digestion by proteolytic enzymes helps destroy bacteria in the small intestine Intestinal mucus layer traps bacteria Intact ileocecal valve inhibits retrograde translocation of bacteria from the colon to the small bowel Immune system ? (cfr high prevalence in pt with immunodeficiency) Secretory IgA aids in preventing bacterial proliferation

26 (1)disordered motility or movement of the small bowel or anatomical changes (idiopathic or iatrogenous) stasis that lead to stasis (2) disorders in the immune system (3) conditions that cause more bacteria from the colon to enter the small bowel Risc Factors and causes

27 Small intestinal stasis Abnormal small intestinal motility Diabetes mellitus Scleroderma Idiopathic intestinal pseudoobstruction Radiation enteritis Crohn's disease Anatomic abnormalities Small intestinal diverticulosis Surgically created blind loops (end-to-side anastomosis) Strictures (Crohn's disease, radiation, surgery) Abnormal communication between the proximal and distal gastrointestinal tract Gastrocolic or jejunocolic fistula Barriatric surgery Resection of the ileocecal valve

28 Enteric Bacteria Degradation of proteins Inflammation Vit B12 absorption Degradation of carohydrate Cell injury Deconjugation of bile acids Pathogenesis

29 Enteric Bacteria Degradation of carbohydrate Short chain fatty acids CO2, Hydrogen, methane Acidic stools, abdominal distension, flatulence Malabsorption of carbohydrate

30 Degradation of proteins Urea Ammonia Encephalopathy, protein loosing enteropathy Malabsoption of proteins Cell injury Enteric Bacteria

31 Deconjugation of bile acids Fat malabsorptionFree bile acids Fat soluble vitamin deficiency & steatorrhea

32 Enteric Bacteria Deconjugation of bile acids Fat malabsorptionFree bile acids Fat soluble vitamin deficiency & steatorrhea

33 Non specific Nausea, dyspepsia, bloating, flatulence, abdominal pain, watery diarrhea Weight loss, failure to gain weight in children Malabsorption: Steatorrhee, Fatigue Tetany– Night blindness – Dermatitis – arthritis – hepatic injury Clinical presentation

34 Jejunal aspiration “Gold Standard” - Quantitative detection of excessive bacterial concentration in jenunal aspirate ( < endoscopy or fluoroscopy with jejunal intubation) - > 10 5 bacteria per ml intestinal fluid (nl < 10 4 bacteria/ml) includes gram postive flora (< upper respiratory flora) > 10 5 colonic bacteria ! Limitations: - not all species can be identified. ( > 500 sp) / not always representative - Fals positive results due to contamination of oropharyngeal flora - Fals negative results due to patchy / difficult to access localisation (predisposing abnormality)

35 Principle of breath tests

36 Bile acid breath test 14C-Glycochol zuur Original test for diagnosing SIBO Based on ability of many types of bacteria to deconjugate bile acids Can’t differ bile acid malabsorption and SIBO

37 Bile acid breath test Ademstalen per 30’ gedurende 6 u Lage dosis radioactiviteit: niet bij kinderen en zwangere vrouwen Normaalwaarde : Cum% 6u < 3%

38 Lactulose breath test Passes unabsorbed through small bowel into colon. (orocaecal transit) Superior for detection of ileal bacterial overgrowth? “positive” test: - early H2 peak (>20 ppm) min 15’ before prolonged peak (colon) - rise in H2 within 90 ‘ CAVE Lactulosis accelerates small bowel transit No 2e peak with rapid transit 2 distingueshable peaks (caecum / colon)

39 GlucoseLactulose M Simre´n, P-O Stotzer Use and abuse of Hydrogen breath tests Gut 2006;55:297– 303

40 Antibiotics Tetracyclines Amoxicillin-clavulanate plus metronidazole A combination of a cephalosporin, such as cefalosporin or trimethoprim-sulfamethoxazole with metronidazole Norfloxacin Oral gentamicin and metronidazole. Rifaximin – improves also IBS symptoms Proposal: 10 days each 3 months Vibratab 50mg Flagyl 250 2*/D Tarivid 200mg 1*/D

41 Probiotica Probiotica are bacterial preparations that alter the bacterial flora in the bowel => role in bacterial overgrowth is somewhat uncertain

42 Giardiase Giardia Lamblia ontwikkelingslanden kids, reizigers, immuungecompromitteerden Frequente oorzaak van reizigersdiarree ged > 2w. Ingestie van oocysts is voldoende hypochlorhydrie Transmissie: faeco-oraal (mens-mens, besmet water, besmet voedsel)

43

44 Giardiase Kliniek Asymptomatisch +/- 60% Acute Giardiase < 50% Chronische Giardiase Up to Date

45 Giardiase Acute Giardiase < 50% diarree (90%) malaise (85%) steatorree (70%) flatulentie (75%) nausea (70%) vermagering (65%) braken (30%) meestal na incubatie periode van 1-2w symptomen duren ong. 2-4w

46 Giardiase Chronische Giardiase plattere stoelgang, gewoonlijk geen diarree steatorree ernstig gewichtsverlies malabsorptievb- verworven lactose intolerantie malaise, vermoeidheid en depressie krampen, bloating en flatulentie meestal op- en afgaand ged. maanden

47 Giardiase Diagnose obvmicroscopisch onderzoek van de stoelgang Ag detectie in de stoelgang duodenum biopsies: villusatrofie en crypthyperplasie duodenumaspiraat

48 Giardiase Therapie Tinidazole (Fasigyn): éénmalig 2g efficiëntie van 90% ! Igv refractair of vroegtijdig recidief; ALTIJD eerst nieuwe cultuur ! meestal tgv lactose intolerantie, eerder dan tgv recidief infectie Tinidazole (Fasigyn): 2g dd. ged. 3d Metronidazole (Flagyl): 500mg 3xdd. ged 14d + Quinacrine (…): 100mg 3xdd. ged 14d

49 Bariatrische heelkunde

50

51

52 Procedures 2 principes Restrictie voedselinname ↓ Malabsorptie voedselopname ↓

53 Laparoscopisc adjustable gastric banding “Maagring” LapBand® Siliconebandje rond bovenste deel maag (cardia) → “zandlopereffect” Reservoir 15 à 20 cc Aanpasbaar door onderhuidse inspuiting OmkeerbaarLaparoscopisch Relatief goedkoop Meest frequent in Europa

54 Vertical Banded Gastroplasty “Mason” Bovenste gedeelte maag geniet of doorgehaald (“Mac Lean”) over 6 cm om maagreservoir te vormen Ring aan uiteinde maagreservoir om maaglediging te vertragen

55 Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Partiële gastrectomie met verwijdering grootste deel grote curvatuur Creatie kleine starre tubulaire maag Nieuwe techniek!!! Veilig!!!

56 “Maagballon” Endoscopisch geplaatste siliconeballon thv de maag, cc fysiologisch/lucht Tijdelijk: maximaal 6 maanden ter plaatse!!! Bij matige obesitas: ondersteuning bij aanleren betere voedingsgewoonten Effectiviteit 25% Complicaties: oesophagitis R/PPI

57 Bileopancreatic Diversion “Scopinaro” Partiële gastrectomie 1/3 tot 2/3 Sectie darm op 250cm van caecum enterische arm 200cm → gastro-ileostomie (Roux-en-Y) biliopancreatische arm 250cm → implantatie op 50cm van caecum gemeenschappelijke arm 50cm Meestal ook: CholecystectomieAppendectomie

58 Roux-en-Y Gastric Bypass “Maag bypass” Klein maagreservoir geniet of doorgehaald Sectie darm thv begin jejunum enterische arm 75cm – 150cm → gastro-jejunostomie (Roux-en-Y) biliopancreatische arm → implantatie thv jejunum Meest frequent in Amerika

59 Metabole complicaties Fe-deficiëntie 50% → microcytaire anemie < ↓ aanbod uit voeding < ↓ maagzuur en ↓ uptake in maag en duodenum Risicogroep: menstruerende vrouwen → preventief ijzerinname R/Fe oraal 640mg/d meestal voldoende Halverson JD et al. Am Surg 1986; 52:594.

60 Metabole complicaties Vit B12-deficiëntie 26-70% → macrocytaire anemie → pancytopenie, glossitis, PNP < ↓ aanbod uit voeding < ↓ maagzuur en ↓ IF productie R/ Vit B12 oraal 350 µg/d Vit B12 IM 1mg/3maanden Vit B12 IM 1mg/3maanden Halverson JD et al. Am Surg 1986; 52:594.

61 Metabole complicaties Foliumzuurdeficiëntie 0,03-38% → ~ vit B12 deficiëntie < ↓ aanbod uit voeding < ↓ uptake duodenum R/ Fz oraal 0,4mg/d !!!CAVE zwangere vrouwen: hogere dosis preventie neurale buisdefecten Halverson JD et al. Am Surg 1986; 52:594.

62 Metabole complicaties Thiaminedeficiëntie → Wernicke-Korsakoff syndroom nystagmus, oftalmoplegie, ∆mentaal < ↓ aanbod uit voeding < ↓ uptake jejunum en ileum Vooral bij persisterend braken R/ Vit B1 oraal 50mg/d !!! CAVE acute Wernicke R/Thiamine 100mg IV Singh S et al. Neurology 2007; 68:807.

63 Metabole complicaties Eiwitmalabsorptie zelden bij RYGB → oedemen, ascites, pleuravocht < ↓ aanbod uit voeding < ↓ opname R/ voldoende orale eiwitinname TPN TPN

64 Metabole complicaties Ca en Vit D deficiëntie → secundaire hyperparathyroidie → botaantasting en osteopenie < ↓ aanbod Vit D uit voeding < ↓ uptake Ca in duodenum R/ Vit D oraal 800 IU/d Ca oraal mg/d Ca oraal mg/d De Prisco C et al. Am J Med Sci 2005; 329:57.

65 Metabole complicaties Vit A deficiëntie → nachtblindheid, xeroftalmie Enkel bij BPD : 52% na 1j R/Rovignon® (vit A en Vit E) Vit K deficiëntie vaak gedaalde PT, zelden complicaties Zink deficiëntie vaak gedaald → haaruitval

66


Download ppt "Malabsorptie Christophe George Gastro-enteroloog AZ Groeninge Kortrijk."

Verwante presentaties


Ads door Google