SBS: Hoe kort is short? Pathofysiologische overwegingen

Presentatie over: "SBS: Hoe kort is short? Pathofysiologische overwegingen"— Transcript van de presentatie:

1 SBS: Hoe kort is short? Pathofysiologische overwegingen
CM

2 Short(sighted) Bowel Syndrome
Ad van Bodegraven VU Medisch Centrum

3 Definities Short Bowel syndrome results from surgical resection, congenital defect, or disease-associated loss of absorption and is characterized by the inability to maintain protein-energy, fluid, electrolyte, or micronutrient balances when on a conventionally accepted, normal diet Intestinal failure results from obstruction, dysmotility, surgical resection congenital defect, or disease-associated loss of absorption and is characterized by the inability to maintain protein-energy, fluid, electrolyte, or micronutrient balance Clin Gastrol Hepatol 2006;4:6-10

4 Etiology adults Early 20th C 1950-60s from 1960 from 1970
bowel strangulation and midgut volvulus mesenteric vascular accidents, including thrombosis and embolism of the superior mesenteric artery morbid obesity by-pass surgery Crohn disease surgery** mesenteric ischemia* radiation enteritis* motility disorders miscellaneous: trauma, neoplasia * and **= current main causes

5 Etiology neonates/children
necrotizing enterocolitis multi-level small bowel atresia midgut volvulus with ischemic bowel infarction.

6 Incidentie / Prevalentie
Geen centrale registratie Schattingen van TPV-centra 1990 UK : Inc = 0,2 per 1995 USA : home TPV-users 2005 Spanje : Prev = 0,18 per

7 Energiebalans in gezondheid en ziekte

8 Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal
Ziekte Inname Opname Complicaties Behoefte Slechte voedingstoestand/ ondervoeding Ziekte brengt veelal een verminderde inname van en een verhoogde behoefte aan voeding met zich mee. Daarnaast treden er als gevolg van ziekte vaak abnormale verliezen op. - Dit zorgt voor een verminderde voedingstoestand. - Een verminderde voedingstoestand kan tot complicaties leiden. Ook het minder snel genezen van een ziekte of operatie is een complicatie. - Deze kunnen uitmonden in ziekte enz. - Zo raak je in een steeds slechtere conditie. Slechte voedingstoestand - darmen worden niet goed gevoed - atrofie van de darmwand en translokatie van bacteriën waardoor voeding minder goed wordt opgenomen - achteruitgang van de voedingstoestand van de darmen en het lichaam - verslechtering darmwerking - enz. enz. Bij ondervoeding significant ook lagere beoordeling voor kwaliteit van leven: Studie in Zweden 1995 (J. Larsson et al.) bij 199 pat. bleken volgende aspecten gerelateerd te zijn aan voedingstoestand: somatische gezondheid (o.a. lichamelijke gezondheid, invloed van ziekte op het leven) psychologische aspecten (o.a. algemeen welzijn, vermogen om te concentreren, denken, herinneren) activiteiten (o.a. zelfzorg, mogelijkheid om actief leven te leiden) gemoedstoestand / stemming uithoudingsvermogen Met deze neerwaartse spiraal kan aan de cliënt/ patiënt het belang van een goede voedingstoestand worden duidelijk gemaakt. Het kan helpen de cliënt/ patiënt te stimuleren een voedingstherapie vol te houden.

9 Inname Honger als.. Energie Dorst Zouthonger? [Vetzuren]
ghrelin/leptin Dorst Zouthonger?

10 [Vetzuren] en hongergevoel
Bloedsuikerspiegel lager Andere verbranding = vet Vetzuren komen vrij Trek

11 ghrelin / leptin ghrelin > P/D1 fundus maag [ghrelin]  = trek
> adipocyt [leptin]  = voldaan Neuropeptide Y (NPY)  α-melanocyt stimulerend hormoon (α -MSH) maakt voldaan

12 Vocht

13 Dorst / mineralen Osmolaliteit Zout echter niet Vitaminen niet
maar wanneer genoeg? Zout echter niet Vitaminen niet EIWITTEN niet etc etc

14 Opname

15

16 Waar wordt wat opgenomen
proximaal gebeurt hat allemaal behalve distaal B12/galzouten/ (H2O/zouten) en H2O, zouten en SCFA in het colon alcohol Eiwit Carbohydraten Mineralen Vitamines Vet B12 Galzouten Electrolyten en H2O SCFA > vezels

17 Absolute lengte N= ♀:♂ Control 37-40 M Crohn 144-135 UC 143-172 All
♀ 534 (90) 440(80) 497(83) 476 ♂ 591(119) 480(100) 554(87) 530 all 564(111) 460(93) 528(95) 504 Int J Colorect Dis 1997;12:230-4

18 Lengte segmenten OES/MAAG ILEUM DUODENUM JEJUNUM COLON
0% kan verwijderd zonder verteringsproblemen ILEUM > 30% DUODENUM JEJUNUM exocrien > 50-60% COLON Bauhin SCFA tot 500kCAL 2-4m cm 25 cm + 2-4m 1-1,5 m

19 Klinische consequenties darmresecties/uitval
Duodenum Exocrien orgaan 50-60% jejunumresectie goed te verdragen Secretoir orgaan > 30% ileum weg  probleem Resorberend orgaan

20 Principles of nutritional advice (Physio, Pathophysio & Specifics for Energy, Macro & Micro)
Physiological considerations Pathophysiological considerations Specific deficiencies/ circumstances due to pathophysiology Energy Macronutrients Proteins Carbohydrates Fats Water Salt Micronutrients Vitamins Minerals/trace elements Point deficiencies

21 Behoefte Gelijk, tenzij ziek Tenzij verstoord hormonaal patroon
Sociale context Veel Bijzonder Welke specifieke stukken darm missen er Meer eten = meer fecesproductie(diarree)

22 Uit welke organen komt de energie?
Autolysis naar Voit

23 Gezond versus ziek (eiwit)
Onder omstandigheden van vasten verlies van vet en enig eiwit Echt ziek = katabolie = ‘autodigestie’

24 Kliniek SBS Ernstige malabsorptie bij restdarm < 60 cm
+/- klep +/- colon Deficienties van vocht/electrolyten pH Zonder ileum probleem  Nutritionele insufficientie

25 5-jaars prognose SBS naar Ton Naber, Radboud 2004

26 Het diagnostisch proces wie neemt de verantwoordelijkheid bij:
?

27 Aanpak SBS = rehabilitatie
3-fasen Stabiliseren Enteraal belasten en adapteren Balanssituatie na 1 tot 2 jaar (?) Stabilisatie TPV Vocht/electrolyten Adaptatie Enterale voeding Medicatie

28 Een complexe behandelstrategie
IF-patient

29 Intestinal rehabilitation team
1 loket

30 Nutritionele therapie en Medicatie
Antidiarrhoeica en/of antisecretoire middelen PPI high-dose (SBS) 16 mg loperamide of opiaten Octreotide 2 x GEEN cholestyramine bij ileum < 100cm UDCA ???? Adaptatie Denk om “proximaal = absorptie van nutrienten” Oxalaat arm, vetbevattend dieet Denk om vezels Alcohol ?? Glucagon-like peptide ? groeihormoon Glutamine extra ?

31 Potency drugs in animal experiments
HGF IL 11 GLP-2 Leptin EGF Gastrin Schwartz

32 Ultimum refugium: SB-transplantation

33 Conclusie In case of SBS/IF:

34 Hoe kort is nu kort? Kort is kort als je kortzichtig bent of kort door de bocht gaat bij intestinaal falen