De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Hepatitis B: unfinished business Hepatitis B: onvoltooide zaken Federa 2010 S.W.Schalm, Em. Hoogleraar Leverziekten Erasmus MC, Rotterdam - kennis naar.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Hepatitis B: unfinished business Hepatitis B: onvoltooide zaken Federa 2010 S.W.Schalm, Em. Hoogleraar Leverziekten Erasmus MC, Rotterdam - kennis naar."— Transcript van de presentatie:

1 Hepatitis B: unfinished business Hepatitis B: onvoltooide zaken Federa 2010 S.W.Schalm, Em. Hoogleraar Leverziekten Erasmus MC, Rotterdam - kennis naar de praktijk - nieuwe kennis

2 Het F-woord Europa: 1992: Nederlands voorstel tot Federa werd weggestemd; het F-woord werd verbannen Europa 2010: het F-woord komt terug, maar schade is al aanzienlijk Nederland 1959: Federa gesticht Nederland 2010: Federa leeft, schade nu beperkt Gemser spot: ‘t kan beter; Historie: ‘t kan verkeren

3 Koepel van 35 wetenschappelijke verenigingen METC’s in gareel houden Onderzoekers in gareel houden Multidisciplinaire kennisuitwisseling Financiering onderzoek / onderzoekers behartigen Federaprijs voor grote verdiensten Wetgeving pro-actief volgen Wetgeving voorkomen Aandacht voor carrièreperspectief Belang leden behartigen: Infrastructuur voor medisch wetenschappelijk onderzoek Zelfregulering ivm patiënt-veiligheid: ‘Samenscholen voor regelneming’ Uw prijswinnaarUw voorzitter Belangrijkste doelen en taken

4 Harold Varmus Dr Who ? Replicatie cyclus van retrovirussen, met name hepatitis B virus Nobelprijs 1989: genetische basis van kanker directeur NIH (National Institutes of Health) auteur van boek: The Art and Politics of Science Strategie voor keuze van researchproject: - kies niet wat je graag wil bereiken - kies wat je waarschijnlijk kan bereiken

5 Hepatitis B: onvoltooide zaken Universele vaccinatie Screening en behandeling van chronische hepatitis B in 4 bedrijven Korte combinatietherapie 10-jaarsrisico op ernstige ziekte of sterfte, zonder therapie en met therapie Wat wij kunnen bereiken, maar willen is onzeker * Wat wij willen bereiken, maar kunnen is onzeker * * Vrij naar Harold Varmus kennis naar de praktijk nieuwe kennis

6 Gezondheidsraad maart 2009 – Alle baby’s vaccineren tegen hepatitis B: aanzienlijke gezondheidswinst tegen relatief lage kosten Universele vaccinatie Waar praten wij dan over – –Basisprogramma: universele vaccinatie baby’s - effectief, eenvoudig zonder risico’s, en goedkoop –Optimaal programma: basisprogramma baby’s + adolescenten programma - sneller effectief, maar complex in uitvoering, met acceptatierisico, en duur

7 idem maand 2 11 mnd BMRBMR (bof, mazelen, rode hond)14 mnd HepB ( moeder HBsAg+) 0 mnd idem maand 2 4 mnd idem maand 2 3 mnd DKTP-Hib-HepBDKTP-Hib-HepB ( moeder HBsAg+ of allochtoon, kind Down syndroom) DKTP-Hib ( moeder autochtoon) 2 mnd Universele HBV vaccinatie Huidige situatieFase 1 Injectie 1 Aanpassen vaccinatieschema Rijksvaccinatieprogramma Universele vaccinatie

8 Ziektepreventie Huidige situatie continueren Universele HBV vaccinatie Incidentie nieuwe HBV gevallen - 44%- 90% Te voorkomen HBV sterfgevallen Bijwerkingen Medisch- nihil MaatschappelijkDiscriminatie autochtone moeders Kritiek op rijksvaccinatieprogram Gezondheidswinst: ziektepreventie - bijwerkingen Universele vaccinatie

9 Huidige situatie continueren Universele HBV vaccinatie Kosten / QALY * € * € * Extra kosten - vaccin - 6 miljoen / jr ^ - personeel- nihil - communicatie - gering Kosten Universele vaccinatie * In NL norm < 20,000 € / QALY ^ 170,000 x 3 x 6 €. bulk aankoop maakt korting mogelijk

10 Gezondheidsraad maart 2009 – Alle baby’s vaccineren tegen hepatitis B: aanzienlijke gezondheidswinst tegen relatief lage kosten Waarom doen wij het niet ? – Beslissing invoering hepatitis B vaccinatie is uitgesteld totdat evaluatie vaccinatie HPV beschikbaar is –Vaccinatie HPV = adolescentenprogramma voor meisjes - complex in uitvoering, met duidelijk acceptatierisico, en duur –Oplossing voor hepatitis B vaccinatie: stappenplan stap 1: basisprogramma baby’s invoeren per 2011 stap 2: adolescenten programma als pro / contra balans positief is Hepatitis B: onvoltooide zaken universele vaccinatie

11 Hepatitis B: onvoltooide zaken Universele vaccinatie Screening en behandeling van chronische hepatitis B in 4 bedrijven Korte combinatietherapie 10-jaarsrisico op ernstige ziekte of sterfte, zonder therapie en met therapie Wat wij kunnen bereiken, maar willen is onzeker * Wat wij willen bereiken, maar kunnen is onzeker * * Vrij naar Harold Varmus kennis naar de praktijk nieuwe kennis

12 NIH richtlijn chronische hepatitis B januari 2009: Alle patiënten met chronische hepatitis B en cirrose of chemotherapie of zwangerschap behandelen: aanzienlijke gezondheidswinst Hepatitis B: onvoltooide zaken Screening en behandeling chronische hepatitis B Waar praten wij dan over ? – : –Kennis en bewustzijn van chronische virale hepatitis als gezondheidsprobleem bij zorgverleners, GGD’s, en publiek –Surveillance – overzicht adequate gegevens ziektelast –Virale hepatitis centra – identificatie van chronisch geïnfecteerden, beoordeling, en zonodig behandeling.

13 Mortaliteit van HBV-HCV vs HIV in NL Centraal Bureau Statistiek, statline.cbs.nl/ Statweb/doodsoorzaken-korte lijst

14 Mortaliteit van HBV-HCV vs HIV-AIDS in Nederland registratie in categorie infectieuze ziekten * Centraal Bureau Statistiek, statline.cbs.nl/ Statweb/doodsoorzaken-korte lijst

15 Mortaliteit van HBV-HCV : 2 extra categorieën in West Europa is 62% van HCC mortaliteit het gevolg van CVH (18 % HBV, 44%HCV) in West Europa is 51% van Cirrose mortaliteit het gevolg van CVH (13 % HBV, 38 % HCV) Perz et al, J.Hepatol 2006

16 Mortaliteit van HBV-HCV vs HIV-AIDS in Nederland registratie totale virale hepatitis met inbegrip van cirrose en hepatocellulair carcinoom Toy & Schalm, manuscript in bewerking

17 Waarschijnlijk stierven in jaarlijks gemiddeld 600 personen aan chronische virale hepatitis. Sterfte van acute hepatitis is praktisch nihil; chronische virale hepatitis veroorzaakt de dood vooral via cirrose en hepatocellulair carcinoom. Het probleem is dat - in tegenstelling tot HIV-AIDS - er geen effect van beschikbare effectieve (antivirale) therapie wordt gezien. Oorzaak: waarschijnlijk is het merendeel van personen met CVH niet opgespoord en wordt niet behandeld. Is virus hepatitis een probleem in NL? mortaliteit in Nederland

18 Medische Oncologie & Hepatitis B sterfte Wie lopen groot risico? –chemotherapie (intensief) bij kanker: lymfoom, borst, etc. –chronische hepatitis B (HBsAg pos) Incidentie reactivatie (HBVDNA >10x + ALAT verhoging) –standaard behandeling:48 % –preventief Lamivudine: 3 % Incidentie HBV gerelateerd leverfalen - dood –standaard behandeling : 8 – 12 % –preventief Lamivudine groep: 0 – 2 % Loomba R et al. Systemic review Preventive lamivudine and hepatitis B reactivation during chemotherapy Ann Int Med 2008; 148:

19 Hoe vaak komt hepatitis voor in Nederland? Chronische hepatitis Prevalentie 1 e generatie migranten 3,8% overige Nederlanders 0,2% aandeel 1 e generatie migranten 65% Aangiftegegevens Hepatitis B Chronische hepatitis Prevalentie 1 e generatie migranten 2,2% overige Nederlanders 0,1% aandeel 1 e generatie migranten 56% Hepatitis C

20 Identificatie chronisch geïnfecteerden: –Opportunistische screening – Ziekenhuizen: afdeling hemato-oncologie / verloskunde Huisartsen: patiënten met abnormale levertest –Risicogroepen screening – GGD’s Beoordeling gezondheidswinst behandeling en zo ja, motivatie tot behandeling Behandeling –Protocol gericht op voltooien behandeling in > 95% –Databank met behandelcohort gegevens Screening en behandeling chronische hepatitis B Virus hepatitis centra

21 NIH richtlijn chronische hepatitis B januari 2009: Alle patiënten met chronische hepatitis B en cirrose of chemotherapie of zwangerschap behandelen: aanzienlijke gezondheidswinst Hepatitis B: onvoltooide zaken Screening en behandeling chronische hepatitis B Wat moeten wij gaan doen? – : Een nationale plan voor preventie en controle van hepatitis B en C : 1 programma met deelprojecten –Virale hepatitis centra –Surveillance

22 Plans are nothing, planning is everything * 2 Programma coördinators: –RIVM-CIb (Centrum voor Infectieziekten bestrijding) –NHC (Nationaal Hepatitis Centrum) 2 Projectleiders voor elk onderdeel 2 Hepatitis ambassadeurs voor elke regio / organisatie: provincie,hemato-oncologie, etc Budget voor * Dwight D Eisenhower Meer donker = Meer zeker

23 Hepatitis B: onvoltooide zaken Universele vaccinatie Screening en behandeling van chronische hepatitis B in 4 bedrijven Wat wij kunnen bereiken, maar willen is onzeker * Wat wij willen bereiken, maar kunnen is onzeker * * Vrij naar Harold Varmus Korte combinatietherapie 10-jaarsrisico op ernstige ziekte of sterfte, zonder therapie en met therapie kennis naar de praktijk nieuwe kennis

24 Chronische Hepatitis B: ziekte fasen < < > > HBeAg + HBeAg – ALT HBV-DNA Inactieve HBsAg drager ‘Genezen’ chronische hepatitis B HBeAg + chronische hepatitis B Immuun tolerantie Immuun klaring 10 9 –10 10 cp/ml 10 7 –10 8 cp/ml <10 5 cp/ml <10 cp/ml Niet detecteerbaar Immuun controle (partieel) < < > > HBsAg +HBsAg - HBsAg seroconversie HBeAg seroconversie Immuun controle (volledig)

25 Hepatitis B: onvoltooide zaken therapie met Interferon 5 % / jaar27 % Interferon (6 maanden) 1 % / jaar7 % / jaar Geen (Natuurlijk beloop) HBsAg seroconversieHBeAg seroconversie Behandeling

26 Antiproliferatief IFN type I Antiviraal Immuno stimulatie Therapie met Interferon

27 werkingsmechanisme in chronische hepatitis B Therapie met Interferon Interferon antiviraal immunologisch

28 ONTDEKKING HBV serologie Preindustrial Industrieel - Commercieel Acute virus infecties HBV infecties : response: ~30 % IFNs 100 % zuiver Eerste genklonering IFN productie Anti-virus trials Hepatitis B: onvoltooide zaken combinatietherapie met interferon HCV : response: ~30 % HCV serologie + RBV: 60 % ??? + C-STAT: 90 %

29 IFN Antagonisten Intracellulaire Antivirale Eiwitten + Activatie van NK, DC T cellen B cellen Macrophagen Infectie Virus vermenigvuldiging Immuniteit IFN-  /  IFN-  Verworven Aangeboren IFN- aangepast van Haller O., Freiburg Interferon, immunostimulatie en virusverdediging Hypothese: virussuppressie herstelt immuuneffect IFN

30 sterke virusdaling, geen herstel immuniteit Week x log HBV DNA (geq/ml) PEG-IFN – lamivudine (n = 130) PEG-IFN (n = 136) Treatment 4 Janssen H., Erasmus MC Rotterdam Combinatietherapie Interferon & hepatitis B virus blokker

31 Hepatitis B Cyclus in Levercellen Infectieus HBV virion A(n) mRNA cccDNA partieel double- stranded DNA DNA pol (-)-DNA RT ingekapseld pregenomisch mRNA celkern cytoplasma aangrijpingspunt huidige ‘antivirals’ DNA - synthese HBsAg manteleiwit Huidige antivirals hebben nauwelijks effect op virus RNA en eiwitsynthese

32 Farmaceutische industrie: korte combinatietherapie hepatitis B geen onderwerp van studie Universiteiten: korte combinatietherapie heeft geen ‘urgency’ zoals bij HIV, is niet ‘sexy’ zoals ‘Mexicaanse griep’: er is nauwelijks uitzicht op high-impact publicaties Hepatitis B: onvoltooide zaken Korte combinatietherapie Wat moeten wij gaan doen? – Oplossing voor korte combinatietherapie: –stap 1: Theoretische geneeskunde = ‘minimal budget’ research in webomgeving (hypotheses genereren, verwerpen, 1 overhouden, verder uitbouwen, toetsen bij ‘peers’) –stap 2: Experimentele geneeskunde: pilot experimenten, clinical trials

33 IFN Antagonisten: Intracellulaire Antivirale Eiwitten + Activatie van NK, DC T cellen B cellen Macrophagen Infectie Virus vermenigvuldiging Immuniteit IFN-  /  IFN-  Verworven Aangeboren IFN- aangepast van Haller O., Freiburg Chronische hepatitis B: korte combinatietherapie viruseiwitsuppressie verlaagt effect IFN antagonisten viruseiwitten Exogeen peginterferon stimuleert genexpressie HBV tolerantie breker

34 Hepatitis B: onvoltooide zaken Universele vaccinatie Screening en behandeling van chronische hepatitis B in 4 bedrijven Wat wij kunnen bereiken, maar willen is onzeker * Wat wij willen bereiken, maar kunnen is onzeker * * Vrij naar Harold Varmus Korte combinatietherapie 10-jaarsrisico op ernstige ziekte of sterfte, zonder therapie en met therapie kennis naar de praktijk nieuwe kennis

35 Hepatitis B: onvoltooide zaken Individuele 10-jaar risico bepaling 6 %14 %Patient 2 3 %4 %Patient 1 Met antivirale therapie Zonder antivirale therapie 10-jaars risico op ernstige complicatie of sterfte aan chronische hepatitis B Bedoeld wordt: Bestaat niet.

36 Winston Churchill Mr Hepatitis B ? Ontdekking van virus als oorzaak acute hepatitis: gevolg van 2 e wereldoorlog premier van Engeland, 2x Nobelprijs 1953: literatuur Uitspraak na het winnen van de slag bij El-Amein: - this is not the end - it is not even the beginning of the end - it may be the end of the beginning Kennis in de praktijk Universele hepatitis vaccinatie in NL Screening en antivirale therapie Nieuwe kennis Combinatietherapie hepatitis B Individuele 10-jaars risicobepaling


Download ppt "Hepatitis B: unfinished business Hepatitis B: onvoltooide zaken Federa 2010 S.W.Schalm, Em. Hoogleraar Leverziekten Erasmus MC, Rotterdam - kennis naar."

Verwante presentaties


Ads door Google