De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Atypische mycobacteriën in de setting van mucoviscidose Mieke Develter Dinsdag 27 april 2004 UZ Gasthuisberg.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Atypische mycobacteriën in de setting van mucoviscidose Mieke Develter Dinsdag 27 april 2004 UZ Gasthuisberg."— Transcript van de presentatie:

1 Atypische mycobacteriën in de setting van mucoviscidose Mieke Develter Dinsdag 27 april 2004 UZ Gasthuisberg

2 Mucoviscidose (cystic fibrosis CF) meest frequente levensverkortende genetische aandoening bij de blanke populatie (1/2500) autosomaal recessieve aandoening mutatie in één enkel gen op de lange arm van chromosoom 7 coderend voor het CF transmembrane conductance regulator (CFTR) proteïne veel mutaties beschreven, doch slechts een dozijn verantwoordelijk voor de meeste gevallen aanwezigheid van  F508 verantwoordelijk voor de hogere frequentie van blanke tov andere rassen

3 Mucoviscidose (cystic fibrosis CF) sterk visceuze secreties: respiratoire en gastro- intestinale problemen inflammatie van de luchtwegen vanaf jonge leeftijd sputumculturen: multipele pathogenen, met voorspelbare, universele cascade van pathogenen in functie van leeftijd

4 Leeftijdsspecifieke prevalentie van respiratoire pathogenen in CF patiënten CFF National Patient Registry Data 2001

5 Mucoviscidose (cystic fibrosis CF) erkennen en agressief behandelen van chronische infectie heeft geleid tot betere levensverwachtingen (33,4 jaar in 2001) CFF National Patient Registry Data 2001

6 Mucoviscidose (cystic fibrosis CF) bij deze toegenomen overleving, vond men in de monsters van de luchtwegen van CF- patiënten –multipele antibiotica resistente stammen van traditionele pathogenen zoals P. aeruginosa –het verschijnen van nieuwe, meer virulente pathogenen zoals B. cepacia complex –toenemend isoleren van organismen aanvankelijk als commensalen aanzien, zoals atypische mycobacteriën (nontuberculous mycobacteria (NTM))

7 Atypische mycobacteriën (nontuberculous mycobacteria NTM) vrij snel geobserveerd na de ontdekking door Koch van de tuberkel bacil zuur-vaste bacillen (Acid-Fast Bacilli: AFB) water en grond-saprofieten pas rond 1950 als humane pathogenen erkend zeldzame overdracht van persoon op persoon toename in prevalentie van NTM (CDC) niet gekend of NTM-ziekte (vooral longziekte) snel na infectie of pas na een latentieperiode ontwikkelt occasioneel oorzaak van primaire longziekte, maar vaker bij patiënten met onderliggende aandoeningen zoals AIDS, chronische longziektes, diabetes mellitus en behandeling met steroïden

8 NTM & CF CF-patiënten hebben verhoogd risico op NTM- infectie omwille van –chronische longaandoening –diabetes mellitus –steroïden

9 NTM & CF toenemend gebruik van onderhoudstherapie met macroliden: verdere studies zijn wel nodig voor lange termijn impact –anti-infectieus excellente biofilmpenetratie (P. aeruginosa) intracellulaire accumulatie in P. aeruginosa inhibitie proteïnesynthese verbeterde doding van P. aeruginosa –anti-inflammatoir effect ? accumulatie in neutrofielen met impact op verschillende sleutelfuncties ? –fase III trial: verbeterde longfunctie, toename in gewicht, verminderd pulmonaire exacerbaties –mogelijke resistentie inductie bij atypische mycobacteriën

10 Atypische mycobacteriën (nontuberculous mycobacteria NTM) taxonomie –traag groeiende fotochromogenen (Runyoun groep I) oa M. kansasii scotochromogenen (Runyoun groep II) oa M. scrofulaceum nonfotochromogenen (Runyoun groep III) oa M. avium, M. intracellulare (MAC complex) –snel groeiende (Runyoun groep IV) oa M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus

11 Diagnostische criteria voor NTM longziekte (ATS 1997) 1.klinische criteria –compatibele symptomen met deterioratie indien onderliggende aandoening –exclusie van andere oorzaken als verklaring 2.radiologische criteria –RX-thorax Infiltraten, cavitatie, noduli –HRCT (high-resolution computed tomography) Noduli, bronchiëctasiën

12 Diagnostische criteria voor NTM longziekte (ATS 1997) 3.bacteriologische criteria –ten minste drie beschikbare sputa/bronchiale washes beschikbaar binnen 1 jaar drie positieve culturen met negatief uitstrijkje of twee positieve culturen met een positief uitstrijkje –één beschikbare bronchiale wash met onmogelijkheid om sputumstalen te verkrijgen positieve cultuur of positief uitstrijkje –weefselbiopsie met positieve cultuur voor diagnose van pulmonaire ziekte moet aan alle 3 de criteria voldaan zijn

13 Diagnostische criteria voor NTM longziekte (ATS 1997) kliniek –symptomen zijn variabel en niet specifiek (chronische hoest, sputum productie, vermoeidheid, malaise, dyspnoe, koorts, hemoptoë, gewichtsverlies) radiologie –geen specifieke diagnostische kenmerken cultuur: essentieel voor diagnose

14 Critical appraisal Patiënt: volwassen mucoviscidosepatiënt Interventie: cultuur van mycobacteriën Vergelijking: huidige decontaminatiemethode bij cultuur van atypische mycobacteriën met in de literatuur beschreven methodes voor specifieke decontaminatie bij mucoviscidosepatiënten Outcome: heeft het opsporen van atypische mycobacteriën een invloed op de outcome van mucoviscidosepatiënten ?

15 Critical appraisal: bronnen literatuurstudie contact met andere referentiecentra van België voor mucoviscidose nog lopende studie in Gasthuisberg

16 detectiemethodes huidtests: moleculaire diagnostiek: in ontwikkeling cultuur: gouden standaard, tijd zuurvaste kleuring: geen speciës identificatie mogelijk, minder gevoelig

17 decontaminatiemethodes NALC-NaOH: meest gebruikt voor routine stalen oxaalzuur NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur 2-stapsdecontaminatie: 1.NALC-NaOH 2.NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur indien contaminatie

18 Analytische performantie 1.Pre-analytische factoren 2.Analytische factoren

19 Pre-analytische factoren respiratoire stalen: ochtendstaal –opgehoest sputum: accurate indicator van lage luchtweg pathologie, geprefereerde bron van luchtwegsecreties bij mucoviscidosepatiënten –hypertonisch zout geïnduceerd sputum: goed surrogaat voor staal van lagere luchtweg –keel: geen optimale indicator van lage luchtweg pathologie (voor P. aeruginosa: goede specificiteit, maar slechte sensitiviteit) –BAL-vocht: meer sensitief dan keel bij patiënten die geen sputum ophoesten, maar invasief kostelijk beperkt tot 1 lob, mogelijk regionale aandoening missend kruis-contaminatie mogelijk met besmette bronchoscoop

20 Pre-analytische factoren snel transport en inzetten van cultuur na afname –steriel, lekvrij, wegwerp recipiënt –geen preservatieven vereist voor robuste mycobacteriën –onmiddellijk inzetten van cultuur –bij transporttijd > 1 uur staalbewaring op 4°C gedurende maximum 24 uur –in labo: staalbewaring op 4°C (gedurende maximum 24 uur) voor het inzetten van het staal (vandaar voorkeur geen staalafname op donderdagavond of vrijdag)

21 Analytische factoren meetbereik: zuur-vaste kleuring: (10 6 AFB/ml  + AFB) (10 4 AFB/ml  + AFB in 60%) cultuur: (10 – 100 AFB/ml detectie) Turn Around Time (cultuur): 6 weken indien negatief, iets langer indien secundaire decontaminatie vereist is

22 Diagnostische performantie literatuur –performantie van detectiemethodes –performantie van decontaminatiemethodes voor cultuur –prevalentie andere referentiecentra mucoviscidose –prevalentie nog lopende studie in Gasthuisberg

23 Performantie van detectiemethodes huidtests –algemeen: veel gemeenschappelijke antigenen bij verschillende mycobacteriën speciës extensieve kruisreacties –corticosteroïden gebruik anergie

24 Performantie van detectiemethodes moleculaire diagnostiek: reeds voor M. tuberculosis en MAC complex in ontwikkeling voor andere atypische mycobacteriën sneller (6u) in afwachting van meer probes voor NTM, voorlopig poging tot betere cultuur resultaten in ontwikkeling op UZ Gasthuisberg (eventueel tegen lente 2005)

25 Performantie van detectiemethodes cultuur: gouden standaard: aanbeveling van één vast en één vloeibaar medium (CDC) –vaste bodem: ei-media: bv Löwenstein-Jensen –goede houdbaarheid (verschillende maanden in koelkast) –goede isolatie van M. tuberculosis –minder betrouwbaar voor isolatie van andere mycobacteriën agar-media: bv Middlebrook 7H11 en 7H10 –duur –beperkte houdbaarheid (1 maand in koelkast) –delicaat: excessieve warmte/licht kan deterioratie veroorzaken met vrijzetting van formaldehyde: toxisch voor mycobacteriën

26 Performantie van detectiemethodes cultuur: gouden standaard: aanbeveling van één vast en één vloeibaar medium (CDC) –vloeibaar medium: radiometrische detectie: BACTEC 460TB system –eerste systeem dat significant eerdere detectie van mycobacteriën toeliet –nu als “gouden standaard” aanzien: nieuwere systemen worden hiermee vergeleken non-radiometrische detectie: bv MGIT 960 system (gebruik op UZ Gasthuisberg)

27 Performantie van detectiemethodes Vloeibare bodem radiometrische detectie: BACTEC 460TB system principe: - metabolisch verbruik van radiolabeled palmitinezuur 14 C-gelabeled CO 2 : groei van mycobacteriën -12B medium is erg arm aan voedinsstoffen, dus geen goede voedinsbodem voor de meeste bacteriën die het 14 C-substraat niet gebruiken beperkingen –radioactief materiaal –manueel werk (laden en ontladen) –potentieel risico van kruis contaminatie –gebrek aan gecomputeriseerd data management

28 Performantie van detectiemethodes Vloeibare bodem: –non-radiometrische detectie: bv MGIT 960 system principe: - fluorescentie-sensor technologie fluorescerend element is ingebed in bodem van MGIT-tube, dat aanvankelijk onderdrukt wordt door de aanwezige zuurstof, bij O 2 verbruik door bacteriën neemt de fluorescentie toe -gemodifieerde Middlebrook 7H9 (rijk medium) voordelen –geen radioactief materiaal –volautomatisch –continue monitoring (60’) –niet invasieve aflezing die kruis-contaminatie en prikaccidenten voorkomt

29 Performantie van detectiemethodes TTD = time to detection

30

31 studie met aantal isolaten sensitiviteit (in %) totaal (alle mycobacteriën) MTB (Mycobacterium tuberculosis) NTM (atypische mycobacteriën) MGITLJ460TBMGITLJ460TBMGITLJ460TB Hanna et al. (362) Leitritz et al. (127) Tortoli et al. (236) Kanchana et al. (104) Scarparo et al. (122)

32 UZ Gasthuisberg Cultuur: enkel vloeibaar medium (MGIT) studiesSensitiviteit (in %) TotaalMTBNTM MGITMGIT+ vast MGITMGIT+ vast MGITMGIT+ vast Hanna et al Leitritz et al Tortoli et al Kanchana et al Scarparo et al

33 Performantie van detectiemethodes zuurvaste kleuringen (Acid -Fast Bacilli AFB) –2 types: carbol-fuchsine (Ziehl-Neelsen of Kinyoun) –lichtmicroscoop: 300 velden bekijken (15’) auramine-rhodamine fluorochroom: voorkeur –fluorescentiemicroscoop: kleinere vergroting: 30 velden bekijken (1,5’) –verbeterde sensitiviteit –sneller –snel groeiende mycobacteriën (Runyon groep IV) kunnen < 10% zuurvast zijn en niet kleuren met fluorochroomkleuring –minder sensitief als cultuur (10 6 AFB/ml  + AFB) (10 4 AFB/ml  + AFB in 60%) –geen bepaling van speciës mogelijk

34 Performantie van decontaminatiemethodes voor cultuur NALC-NaOH: meest gebruikt voor routine stalen oxaalzuur NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur 2-stapsdecontaminatie: 1.NALC-NaOH 2.NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur op reeds gegroeide cultuur indien contaminatie

35 Performantie van decontaminatiemethodes Whittier et al., 1993: experiment : 30 stalen van CF-patiënten gekend negatief voor mycobacteriën, werden geïnoculeerd met een standaard hoeveelheid NTM en gedecontamineerd op 3  methodes graad van contaminatie na decontaminatie NALC-NaOHoxaalzuurNALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur LJ buis21 (70%)16 (53%)4 (13%) BacTec flesje14 (47%)15 (50%)3 (10%)

36 Performantie van decontaminatiemethodes Whittier et al (1997): 5 gesimuleerde sputumstalen, besmet met P. aeruginosa en NTM (3/5) werd opgestuurd naar 20 laboratoria, ter controle van NALC-NaOH-oxaalzuur decontaminatimethode verwachte resultatenbekomen resultaten uitstrijkjecultuuruitstrijkjecultuur 3+/4+NTM20/2019/20 negatief 18/2019/20 1+/2+NTM10/2011/20 negatief 20/20 3+/4+NTM18/2020/20

37 Performantie van decontaminatiemethodes Bange et al., 1999: prospectieve screening: 414 stalen afkomstig van 148 CF-patiënten, gedecontamineerd op 2  methodes, daarna geïnoculeerd in MGIT tubes (geen vaste bodem ingezet, niet vergeleken met Bactec 460TB system) 11 stalen + NTM: slechts 5 gemeenschappelijk met beide methodes gedetecteerd Oxaalzuur kan vals negatieve resultaten geven NALC-NaOHNALC-NaOH met oxaalzuur vals + (contaminatie)237/414 (57%)106/414 (26%) vals – (geen groei)03 echt +: NTM8/11 (5 + 3)

38 Performantie van decontaminatiemethodes Bange et al., 2002: prospectieve screening: 920 stalen afkomstig van 239 CF-patiënten, 2- stapsdecontaminatie: NALC-NaOH: 31 +NTM (van 12 patiënten) indien gecontamineerd dan NALC-NaOH en oxaalzuur: 9 +NTM (van 8 patiënten) vals + en vals – zo veel als mogelijk reduceren 1° NALC-NaOH2° NALC-NaOH met oxaalzuur vals + (contaminatie)415/920 (45%)67/920 (7,3%) echt +: NTM30/920 (3%)(9 + 30)/920 (4%)

39 prevalentie (NTM bij CF-patiënten) StudieLandAantalLftScreenDecontMediaPrevalentieopmerkingen Smith et al UK Reg/6j7/233 (3%)3 MTB Hjelte et al Zwed /3j6/54 (11%)1 MTB Kilby et al US ?/11jNALC-NaOHLJ+ 460TB 17/87 (19%) Aitken et al US /jNALC-NaOHLJ+ 7H TB 8/64 (12%) Hjelt et al Dene NALC+oxaal z LJ9/185 (5%) Oliver et al Span37NALC+oxaal z LJ+ ESP 6/37 (16%) Olivier et al US986> 10j3/jNALC- NaOH+oxaalz LJ+ 460TB 128/986 (13%) variatie 7 – 24% volgens ligging

40 Andere Belgische referentiecentra voor mucoviscidose Prevalentie –AZ VUB sedert 2 jaar screening 1/jaar en bij klinische achteruitgang methode: 2 stapsdecontaminatie (Bange et al 2002) 3 patiënten met M. abscessus geen longtransplantatie indien M. abscessus –Centre Muco Erasme 150 patiënten (volwassenen) sedert 2 à 3 jaar screening 1/jaar 2 of 3 maal mycobacteriën geïsoleerd methode: NALC-NaOH en bij contaminatie herhaling NALC- NaOH

41 Andere Belgische referentiecentra voor mucoviscidose -mucocentrum Antwerpen – St. Vincentiusziekenhuis (volw ptn) cultuur mycobacteriën wordt regelmatig aangevraagd methode: NALC-NaOH geen statistieken -universitair ziekenhuis Antwerpen (kinderen) geen systematische screening, wel op indicatie en zeker indien bronchoscopie gebeurd is methode: geen specifieke decontaminatiemethode (methode ontwikkeld door prof. Pattyn) nog geen + resultaat

42 Andere Belgische referentiecentra voor mucoviscidose -UZ Gent sedert 3 à 4 jaar screening 1/jaar methode: NALC-NaOH nog geen + resultaat -CHR Citadelle 80 patiënten (  35 volwassenen) sedert 4 jaar screening 1/jaar en bij klinische achteruitgang methode: NaOH 2 atypische mycobacteriën geïsoleerd bij tieners

43 Andere Belgische referentiecentra voor mucoviscidose -cliniques St. Luc 130 patiënten (38% volwassenen) screening sedert 10 jaar niet systematisch, wel bij klinische acteruitgang hospitalisatie toename sputumproductie methode: NALC-NaOH, bij contaminatie oxaalzuur 1 M. chelonae geïsoleerd

44 UZ Gasthuisberg –prospectieve studie bij (80) volwassen CF-patiënten –stalen van 30 patiënten 10/30 redecontaminatie (2-stapsdecontaminatie volgens Bange et al) –nog geen + resultaat

45 Klinische impact: diagnostisch Kunnen andere testen vermeden, vervangen worden ? Levert de test supplementaire en/of meer adekwate informatie, niet verkrijgbaar door andere onderzoeken ? –diagnose van NTM-infectie: ATS-criteria: voor diagnose van pulmonaire ziekte moet aan alle 3 de criteria voldaan zijn (klinisch, radiologisch, microbiologisch)

46 Klinische impact: therapeutisch Kan een behandeling sneller gestart of juist vermeden worden door deze test ? –niet starten van onderhoudstherapie met macroliden indien cultuur + om resistentie te vermijden –sneller starten van antimycobacteriële therapie –vermijden van therapie voor andere pathogenen –soms voorwaarde voor transplantatie (echter geen contra- indicatie volgens ATS) –vermijden van meer invasieve therapeutische opties (bv uitstellen van longtransplantatie, cfr. Oliver et al., 2001)

47 Klinische impact: outcome Kan een ziekte, complicatie, morbiditeit, mortaliteit vermeden worden door deze test ? –case reports: geen consensus casussen met/zonder klinische deterioratie casussen met/zonder klinische verbetering bij therapie –geen vergelijkende studies gevonden met bewezen verbeterde outcome wanneer gescreend wordt naar atypische mycobacteriën en deze ook behandeld worden indien klinisch geïndiceerd

48 Outcome: case reports Smith et al (1984, UK): 223 patiënten jaar follow up bij 3 patiënten met NTM 1 beantwoordde niet aan therapie en overleed (autopsie) (M. fortuitum) 1 ging klinisch beter na 3 maand therapie (M. chelonae) 1 geen therapie toegediend (eenmalige isolatie NTM) Hjelte et al (1990, Zweden): 54 patiënten 3-67 jaar (3 MAC, 1 M. kansasii, 1 M. gordonae, 1 niet te classeren) impact: bij aanvang: klinische deterioratie follow up: klinische verbetering met aangepaste therapie

49 Outcome: case reports Kilby et al (US 1992): 87 patiënten jaar oud over 11 jaar opgevolgd (17 patiënten met NTM 11 met MAC 3 met M. chelonae 2 met zowel MAC als M. chelonae 1 met M. fortuitum) impact : geen correlatie met ernst aandoening Aitken et al (1993, US): 64 patiënten jaar oud over 1 jaar (8 patiënten met NTM: 7 met MAC en 1 met M. fortuitum) impact: tendens NTM+ patiënten lagere klinische scores

50 Outcome: case reports Hjelt et al (1994, Denemarken): 185 patiënten 2-38,5 jaar (mediaan 15 jaar) over 1 jaar (3-4 jaar follow up) (7 patiënten met herhaaldelijk NTM: 2 met MAC en 5 met M. abscessus) impact: bij aanvang: 3/7 patiënten klinisch stabiel (1 MAC, 2 M. abscessus) follow up: -bij 2/7 patiënten verdwijnt NTM spontaan (1 MAC) -bij 2/7 patiënten verbeterde kliniek onder therapie (simultane therapie voor andere pathogenen) (2 M. abscessus) -geen eradicatie bij 4/5 patiënten ondanks therapie

51 Outcome: case reports Oliver et al (Spanje 2001): 37 patiënten impact: 3 patiënten met persisterende NTM bij aanvang: klinische deterioratie voor en tijdens studie follow-up: –2/3 behandeld: »1 klinische verbetering (M. chelonae), zodat een inschrijving op de wachtlijst voor longtransplantatie geannuleerd kon worden »1 duidelijke klinische verbetering (MAC) –1/3 onbehandeld met stabiele longfunctie (M. chelonae)

52 Outcome: case reports Olivier et al (US 2003): 986 CF-patiënten  10 jaar (± 10% van de US CF-populatie  10 jaar) 128/986 +NTM: MAC (72%) en M. abscessus (16%) –onderverdeling in groep +ATS criteria en - ATS criteria –impact: bij aanvang: betere longfunctie bij NTM+ patiënten korte termijn follow up (15 maand) –geen significante vermindering longfunctie –meer (progressie) abnormaliteiten HRCT bij groep +ATS criteria

53 Organisatorische en financiële impact kostprijs: cultuur: riziv forfait: 11,04 € werkelijke kostprijs: 8, 99 € -indien geen secundaire decontaminatie -indien wel secundaire decontaminatie: duurder (waarschijnlijk ± dubbel)

54 To Do studie afwachten opleiding laboranten aanpassingen op aanvraagbon nr respiratoir specimencultuurfungi  sputum  bronchus of endotrach.aspiraat  bronchuslavage/BAL  monster van mucoviscidosepatiënt  atypische mycobacteriën, enkel voor mucoviscidosepatiënt 


Download ppt "Atypische mycobacteriën in de setting van mucoviscidose Mieke Develter Dinsdag 27 april 2004 UZ Gasthuisberg."

Verwante presentaties


Ads door Google