artrose Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer

Presentatie over: "artrose Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer"— Transcript van de presentatie:

1 artrose Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer
afdeling Medical Services, maart 2002

2 artrose wat is artrose? pathofysiologie epidemiologie risicofactoren
diagnostiek behandeling

3 reumatische aandoeningen
! reumatische aandoeningen ‘reuma’ of ‘reumatische aandoeningen’: het geheel van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, omvattende spieren, pezen, gewrichten en botten, die niet door een trauma zijn veroorzaakt (definitie Nationaal Reumafonds)

4 artritis ! artritis = ontstoken gewricht arthron = gewricht
itis = ontsteking indeling artritiden (oorzaak): infectieus bacterieel kristallen jicht auto-immuun reumatoïde artritis (RA) degeneratief ‘osteo-artritis’ (OA) = artrose

5 definite artrose (ACR)
! definite artrose (ACR) aandoeningen die leiden tot objectieve en subjectieve symptomen aan de gewrichten die gepaard gaan met structurele aantasting van het gewrichtskraakbeen en aanverwante veranderingen in het onderliggende bot tot aan de gewrichtsrand American College of Reumatology

6 artrose primair secundair

7 zonder onderliggende oorzaak
primaire artrose zonder onderliggende oorzaak leeftijd-gerelateerd (ouder worden) erfelijke aanleg, raciale verschillen chronische aandoening met sluipend begin degeneratieve verandering gewrichtskraakbeen slechts één of enkele gewrichten aangedaan geen systemische symptomen

8 meest betrokken gewrichten bij primaire artrose
! meest betrokken gewrichten bij primaire artrose hand, vingers en duim DIP PIP MCP (MC 1 = duim) knie heup wervelkolom DIP = distale interphalangeaal gewricht PIP = proximale interphalangeaal gewricht MCP = metacarpophalangeaal gewircht phalanx = vinger ; os metacarpale = middenhandsbeentje DIP PIP MCP

9 onderliggende ziekte/aandoening is oorzaak
secundaire artrose onderliggende ziekte/aandoening is oorzaak trauma, operatie metabole afwijkingen infectie anatomische afwijkingen geen specifieke voorkeurslocalisatie

10 artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie
risicofactoren diagnostiek behandeling

11 pathofysiologie (1) kraakbeenbeschadiging
! pathofysiologie (1) kraakbeenbeschadiging verstoring evenwicht afbraak en herstel verhoogde afbraak proliferatie chondrocyten afgifte lytische enzymen en cytokinen (interleukine-1, TNF-) ulceraties, scheurtjes verhoogde synthese, echter abnormale proteoglycanen gevolg afslijting gewrichtskraakbeen versmalling gewrichtsspleet

12 pathofysiologie (2) veranderingen bot
! pathofysiologie (2) veranderingen bot osteoblasten (botaanmaak) gestimuleerd nieuwe botformaties rond gewricht osteofyten Heberden noduli (DIP) Bouchard noduli (PIP) subarticulaire botcysten

13 pathofysiologie (3) synovitis
ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht opname afbraakproducten in synovium immuunmechanisme wordt in gang gezet veroorzaakt chronische ontsteking synovium ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af verdere afbraak gewrichtskraakbeen

14 pathofysiologie (3) synovitis
! pathofysiologie (3) synovitis ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht opname afbraakproducten in synovium immuunmechanisme wordt in gang gezet veroorzaakt chronische ontsteking synovium ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af verdere afbraak gewrichtskraakbeen vicieuze cirkel

15 pathofysiologie (4) prostaglandinen
! pathofysiologie (4) prostaglandinen prostaglandinen (PGE2) productie geïnduceerd door IL-1 en TNF- effecten PGE2: remming collageensynthese pro-inflammatoir pijn

16 artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie
risicofactoren diagnostiek behandeling

17 epidemiologie artrose
meest voorkomende vorm van ‘artritis’ 50% van alle gewrichtsaandoeningen frequenter bij vrouwen (> 55 jaar) m.n. hand en knie frequentie neemt toe met de leeftijd > 65 jaar circa 1/3 populatie symptomen artrose toename prevalentie (vergrijzing bevolking) betreft > 17 Mio mensen in West Europa

18 epidemiologie artrose
Bewerkt naar Cooper, Rheumatology (chapter 2), 1998

19 artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie
risicofactoren diagnostiek behandeling

20 risicofactoren ! toenemende leeftijd vrouwelijk geslacht
overgewicht (artrose knie) erfelijkheid trauma herhaalde belasting (beroep, sport)

21 artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie
risicofactoren diagnostiek behandeling

22 diagnose anamnese (symptomen) lichamelijk onderzoek
radiologisch onderzoek laboratoriumonderzoek

23 symptomen ! pijn bij bewegen maar in later stadium soms ook in rust
(start)stijfheid duurt zelden meer dan 30 minuten geen roodheid (ontstekingsverschijnselen) incidenteel zwelling gewrichtsmisvormingen functieverlies

24 lichamelijk onderzoek
! lichamelijk onderzoek benige zwellingen rond gewrichtsranden pijnlijkheid bij bewegen crepitaties bij bewegen (lichte) ontstekingsverschijnselen ‘koele effusie’ bewegingsbeperking instabiliteit Heberden noduli

25 radiologisch onderzoek
! radiologisch onderzoek röntgenfoto(s) van aangedane gewricht(en) versmalling gewrichtsspleet subchondrale sclerose osteofyten (pseudo)cysten subchondrale bot slechte correlatie ernst afwijkingen foto en klinische verschijnselen

26 röntgenfoto normale knie

27 röntgenfoto bij artrose knie
osteofyten cysten smalle gewrichtsspleet

28 röntgenfoto normale knie + artrose

29 röntgenfoto bij artrose hand

30 laboratoriumonderzoek
bloedonderzoek urine-onderzoek onderzoek synoviaal vocht geen afwijkingen bij artrose (normale BSE!) ter uitsluiting andere aandoeningen evt. in synoviaal vocht: lichte verhoging leucocyten kraakbeenfragmenten

31 artrose kenmerken en symptomen pathofysiologie epidemiologie
risicofactoren diagnostiek behandeling

32 niet-farmacologische behandeling
! niet-farmacologische behandeling dieet bij overgewicht lichaamsbeweging instandhouden spierkracht houding evt. onder begeleiding fysiotherapeut ondersteunende hulpmiddelen stok, schoenaanpassing e.d. thermotherapie, hydrotherapie chirurgie knie-, heupprothese

33 farmacologische behandeling
gewone pijnstillers paracetamol niet steroïdale anti-inflammoire drugs (NSAID’s) COXIBs corticosteroïden, per injectie (cremes, balsems)

34 paracetamol ! analgetisch en antipyretisch niet anti-inflammatoir
eerste keus bij (poly)artrose dosering maximaal 3 (2?) gram per dag paracetamol is zwak, maar veilig analgeticum

35 NSAID’s ! meest voorgeschreven bij artrose werkingsmechanisme:
remming cyclo-oxygenase verminderde synthese prostaglandinen vermindering pijn vermindering ontstekingsverschijnselen anti-inflammatoire werking alleen in hoge doseringen bijwerkingen (dosis-afhankelijk) vormen beperking

36 voorbeelden NSAID’s

37 (bij)werkingsmechanisme: COX-remming oude theorie
arachidonzuur cyclo-oxygenase (COX) prostaglandinen mediëren pijn, ontsteking, koorts gastro-intestinale bescherming, stolling

38 (bij)werkingsmechanisme: COX-remming nieuwe hypothese
! (bij)werkingsmechanisme: COX-remming nieuwe hypothese arachidonzuur COX-1 constitutief COX-2 induceerbaar prostaglandinen prostaglandinen mediëren gastro-intestinale bescherming, stolling, nierdoorbloeding mediëren pijn, ontsteking, koorts

39 (bij)werkingsmechanisme NSAID’s
! (bij)werkingsmechanisme NSAID’s oudere NSAID’s remmen zowel COX-1 als COX-2 remming COX-2: anti-inflammatoir antipyretisch pijnbestrijding echter ook remming COX-1: gastro-intestinale bijwerkingen plaatjesdysfunctie verminderde nierfunctie

40 NSAID’s en gastropathie
! NSAID’s en gastropathie hindersymptomen (20%): misselijkheid, dyspepsie complicaties gastropathie: PUB’s perforaties ulcera bloedingen 2-4% patienten in eerste jaar grootste risico eerste 3 maanden doden jaarlijks in VS slechte correlatie hindersymptomen en PUB’s

41 NSAID geïnduceerde gastropathie morbiditeit, mortaliteit en kosten in VS
Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):

42 NSAID mortaliteit vs andere doodsoorzaken VS
# # # geschatte jaarlijks aantal doden * NSAID AIDS diabetes verkeer * Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B): # National Center for Health Statistics, based on 1991 data

43 NSAID’s en gastro-intestinale beschadiging gezonde vrijwilligers
korte termijn gebruik aspirine 650 mg (1 dag) aanwijzing oppervakkige bloedingen bij 100% aspirine 650 mg 4 dd (1 dag) erosies bij 100% proefpersonen regelmatig gebruik (> 7 dagen) erosies bij 40-60% ulcera bij 15-30% Laine, Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:

44 erosie versus ulcus erosie ulcus perforatie mucosa spierlaag serosa
m sp.l s sp.l s perforatie

45 duur NSAID-gebruik en risico GI complicaties meta-analyse
odds ratio < 1 maand maanden > 3 maanden Gabriel et al, Ann Inter Med 1991;115:

46 dagelijks aspirine-gebruik en ziekenhuisopname voor ulcus
Weil et al. BMJ 1995;310:

47 locale versus systemische effecten
parenterale en rectale toediening NSAID’s geven ook ulcera! prodrug sulindac geeft weinig acute beschadiging, maar geeft ook aanleiding tot ulcera en bloedingen

48 NSAID-gebruik en dyspepsie
dyspepsie veel voorkomende bijwerking frequent endoscopische laesies slechte correlatie dyspepsie en endoscopische afwijkingen correlatie dyspepsie en PUB’s onduidelijk

49 strategie bij NSAID-geïnduceerde dyspepsie
stop NSAID, gebruik alternatieve pijnstiller verlaag dosering NSAID neem NSAID in tijdens maaltijd gelijktijdig gebruik antacidum eradicatie Helicobacter Pylori endoscopie bij ernstige pijn of alarmsymptomen switch andere klasse ….

50 risicofactoren PUB (!) ! PUB in verleden hogere leeftijd
vrouwelijk geslacht co-morbiditeit (RA > OA) co-medicatie (prednison, bloedverdunners) hogere dosering NSAIDs combinatie meerdere NSAIDs