Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view.

Presentatie over: "Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view."— Transcript van de presentatie:

1 Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view.
NVMO, Amersfoort, 9 mei 2003 Frans T M Peters afd. MDL-ziekten, AZG Groningen

2 Radiotherapie, effect op darm
Medewerker AZG: Radiotherapie, effect op darm ziektebeelden acute vs chronisch/laat dunne darm vs colon-rectum symptomatisch vs subklinisch risico-groep kliniek/endoscopie/Rö behandeling preventieve maatregelen

3 Factoren, bijdragend aan risico
Dosis >40 Gy veldgrootte fixatie darmpakket, PID comorbiditeit DM (?), vaatlijden, hypertensie (?) te slanke habitus roken (Eifel PJ, et al. J Clin Oncol 2002) IBD (Willett CG, et al. Int J Radiot Oncol Biol Phys 2000)

4 Radiatie schade dunne darm acuut
Treedt op bij meerendeel patiënten depletie van snel delend epitheel vlokatrofie ontstekingsinfiltraat misselijk, braken, pijn, diarree, krampen self-limiting, binnen 6 weken over behandeling symptomatisch

5 Radiatie schade dunne darm chronisch
Manifest bij 2-15% bestraalden niet bij <40 Gy latente periode tot vele jaren na RTh occlusive vasculitis collageen depositie, fibrose darmischemie necrose, ulceratie, perforatie, fisteling, stenosering rol van TGF-β1 (Nguyen NP, et al. Cancer 2002)

6 Radiatie schade dunne darm chronisch
Malabsorptie stenosering fisteling bacteriële overgroei

7 X-DDP normaal

8 Radiatie-enteritis gefixeerde distale ileumlis, scherpe bochten, verdikte plooien

9 Radiatie enteritis stenose in ileum, 10 jaar na bestraling en hysterectomie

10 Radiatie schade dunne darm chronisch
Klinisch vs subklinisch Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom Pras E, et al. Submitted 2003

11 75 ptn eligible: minstens 2 jaar ziektevrij.
Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom Pras E, et al. Submitted, 2003 75 ptn eligible: minstens 2 jaar ziektevrij. 45 ptn vragenlijst, 25 ptn tevens tests. vragenlijst defecatie, buikpijn, algeheel welbevinden testen galzuur excretie faeces (terminale ileum) lactulose-mannitol test (dunne darmpermeabiliteit) Schillingtest (terminale ileum) H2-ademtest glucose (bacteriële overgroei)

12 Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom Pras E, et al. Submitted, 2003 vragenlijst milde diarree 33% ernstige diarree 4% toegenomen defecatie 24% urge 50% buikpijn 38% testen minstens één afwijkend 52% galzuur excretie toegenomen 28% L-M test afwijkend 8% Schillingtest afwijkend 14% H2-ademtest afwijkend 22%

13 Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom Pras E, et al. Submitted, 2003 Geen correlatie tussen acute klachten en late klachten. Geen correlatie tussen symptomen (vragenlijst) en testresultaten. Wel vaker abnormale test bij “urge”-klacht. Geen correlatie met eerdere buikchirurgie, hypertensie en DM.

14 Radiatie schade dunne darm chronisch
Therapie dieet medicamenteus antibiotica bacteriële overgroei chirurgie TPV

15 Radiatie schade dunne darm chronisch
Therapie dieet medicamenteus: sucralfaat, octreotide, Questran antibiotica bacteriële overgroei chirurgie TPV

16 Radiatie schade dunne darm chronisch
Therapie dieet medicamenteus antibiotica bacteriële overgroei chirurgie: bij 30-50% van enteritis patiënten; of 2% van “curatief” bestraalden TPV

17 Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis.
resectie bypass adhesiolyse stoma plastiek

18 Radiatie schade dunne darm chronisch
Therapie dieet medicamenteus bact overgroei chirurgie, risico resectie: adhesies, anastomose, short bowel bypass: zieke darm in situ, blind loop, complicaties TPV

19 Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis.
Na resectie (vs bypass) n.s. verhoogde postoperatieve mortaliteit, significant minder reoperaties, betere 5 jrs overleving. Regimbeau J-M, et al. Am J Surg 2000 meer complicaties bij hypoalbuminemie, interval <12 mnd tussen radiatie en chirurgie, >1 laparotomie pre-radiatie. van Halteren HK, et al. Eur J Surg Oncol 1993 stricturoplastiek in bijzondere gevallen bij dreigende short bowel. Dietz DW, et al. Dis Colon Rectum 2001

20 Radiatie schade dunne darm chronisch
Therapie dieet medicamenteus bact overgroei chirurgie TPV

21 Radiatie schade dunne darm chronisch
Totale Parenterale Voeding (TPV / TPN) overbrugging bij conservatieve therapie bij obstructie, dysmotiliteit. overbrugging rond chirurgie bij obstructie, fistels. permanente voedingsondersteuning bij stenoses, short bowel, fistels. (thuisTPV / homeTPN) Silvain C, et al. Dig Dis Sci 1992 Scolapio JS, et al. Mayo Clin Proc 1999 Scolapio JS, et al. Am J Gastroenterol 2002

22 Radiatie schade colon-rectum acuut
3/4 anorectale symptomen self-limiting maatregelen symptomatisch fractioneren antidiarroica spasmolytica corticosteroiden? sucralfaat 5-ASA??, SASP??

23 Late radiatie schade dikke darm chronisch
Aansluitend aan acute fase of na 90 dagen-vele jaren proctitis risico 5-10%

24 Bestralings proctocolitis, acute fase, reversibel tot 6 weken na bestraling, feitelijk mucosale schade Kliniek Krampen, diarree, bloedverlies Morfologie Oedeem, hyperaemie, erosies, ulcera Rö Verdikte wand, korrelig oppervlak, ulcera, toename retrorectale ruimte Scopie Oedeem, korrelig, verminderde vaattekening, kwetsbaar, ulcera, bloedingen

25 Bestralings colitis, subacute fase van 6 weken tot 4-6 maanden na bestraling
Kliniek Morfologie kleine ulcera, teleangiectasieën, fibrose, bizarre “radiation”fibroblasten, atrofie Rö verdikte rigide plooien, spasmen, ulcera, kaliberafname, perforatie Scopie teleangiectasieën, bloeding, ulcera

26 Bestralings colitis, late fase, irreversibel vanaf 4-6 maanden na bestraling tot vele jaren erna
Kliniek Intermitterend (sub)ileus, fistel, rectaal bloedverlies; zelden massale bloedingen of perforaties Morfologie Ulcera, stenose, fistel, stug, fibrosering, oblitererende endarteritis, lymfangiectasieën, verdikte serosa Rö Verdikte wand, starre plooien, gladde taillering, stenoses, fistels, door fibrose uit kleine bekken getild Scopie Teleangiectasieën, neovascularisatie, atrofie, stenose, fistel

27 Radiatiecolitis, late fase ontstekingsinfiltraat, fibrosering, venectasieën, oblitererende vasculopathie

28 Radiatie-colitis Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

29 Radiatie proctosigmoiditis, subacute fase (ovariumca)
Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

30 Bestralingscolitis, stenoserend colon transversum, late fase (abdominale M Hodgkin)
Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

31 Bestralings colitis, gladde stenose in sigmoid
Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

32 Milde radiatieproctitis prostaatca R Th 33 x 2 Gy

33 Teleangiëctasie bij milde radiatieproctitis

34 Milde radiatieproctitis prostaatca R Th 33 x 2 Gy

35 Chronische radiatie proctosigmoiditis
Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

36 Ernstige post-radiatie proctitis

37 Behandeling chronische radiatieproctitis Denton AS et al
Behandeling chronische radiatieproctitis Denton AS et al. Br J Cancer 2002, Cochrane Library, 2003 Sucralfaat klysma: effectief metronidazol per os: matig effectief APC-coagulatie lokaal [geen RCTs] formaline lokaal [geen RCTs] proctectomie/colostoma 5-ASA, SASP, corticosteroiden, korte-keten vetzuren, hyperbare zuurstof, cryotherapie: onvoldoende steun in literatuur.

38 chronische radiatieproctitis coagulatie bloedingen
APC (Argon Plasma Coagulatie) no-touch electrocoagulatie, effectief (2-4 sessies), simpel, veilig, passagere ulceratie (gynec., prostaat). Teshima T, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 Tjandra JJ, et al. Dis Colon Rectum 2001 Venkatash KS, et al. Surg Endosc 2002 Lee J. Gastrointest Endosc 2002 Ravizza D, et al. Gastrointest Endosc 2003 Nd:YAG laser duur, infrastructuur, hogere energie mogelijk Ventrucci M, et al. Dig Liver Dis 2001 Cryotherapie, experimenteel Kantsevoy SV, et al. Gastrointest Endosc 2003

39 APC van ernstige radiatieproctitis tweede sessie prostaatca R Th 35 x 2Gy

40 APC van ernstige radiatieproctitis tweede sessie prostaatca R Th 35 x 2Gy

41 APC van radiatie proctitis

42 Behandeling chronische radiatieproctitis
Formaline 4%, lokaal gedrenkte gazen (3-4 min) of instillatie (4x min) effectief tegen bloedingen radiatieproctitis als APC niet helpt; vóór APC?; vóór proctectomie! Sedatie / Anaesthesie Perineum beschermen! sigmoid beschermen! Ouwendijk R, et al. Dig Surg 2002 Luna-Pérez P, et al. J Surg Oncol 2002 Ismail MA, et al. Ann R Coll Surg Engl 2002 Denton AS, et al. Radiother Oncol 2002

43 Preventieve maatregelen
Planning velden, CT vs X-DDP Nuyttens JJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 darmpakket uit bekken omentum, tissue expander, mesh sling Waddell BE, et al. J Am Coll Surg 1999 belly board Olofsen-van Acht, et al. Radiother Oncol 2001 amifostine rectaal? Ben-Josef E, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 Kouvaris J, et al. Strahlenther Onkol 2003 sucralfaat?