De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Chronische diarree Bart van Besien 17 december 2008 Campus MZP.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Chronische diarree Bart van Besien 17 december 2008 Campus MZP."— Transcript van de presentatie:

1 Chronische diarree Bart van Besien 17 december 2008 Campus MZP

2 DIARREE FYSIOLOGIE en PATHOPHYSIO Overzicht OORZAKEN DIAGNOSE middelen ALGORITME ~ presentatievorm diarree BEHANDELING Enkele SPECIFIEKE ZIEKTEBEELDEN

3 WAT IS NORMAAL Nl frequentie tss 3x/d en 3x/wk Nl volume Westers dieet ♂ 250 g/d ♀ 200 g/d > 250 g/d = pathologisch

4 DEFINITIE v. DIARREE Frekwentie : > 3 / 24 u Consistentie Duur: > 2 à 4 wk = chronisch Gewicht : > 300 gr/d PS: volume meest objectieve parameter cfr IBS

5 FYSIOLOGIE 7 l speeksel, maag 2 l voeding pancreas, lever 9 l prox. jejunum Vaste faeces 8 l dundarm 1 l caecum Hoog volume diarree Laag volume diarree

6 PATHOFYSIOLOGIE Oorzaken verminderde absorptie verhoogde motiliteit verhoogde secretie of een combinatie bv beschadiging van absorberende cellen kan secundair leiden tot secretie van water en electrolieten Stopt igv nuchter Stopt niet !

7 OORZAKEN

8 Meest frekwente oorzaken 1.prikkelbaar darmsyndroom 2.Inflammatoir darmlijden 3.infecties chronische of recidiverende 4.koolhydratenmalabsorptie 5.coeliakie 6.Medicaties

9 Andere oorzaken andere voedingsmiddelen (alcohol, koffie?) Pancreaslijden (chron. pancreatitis, pancreasca) vroegere heelkunde (maag, CCE, darmresecties) endocriene oorzaken (hyperthyroidie, diabetes, …) ischemische colitis colontumoren fecale incontinentie

10 Minder frequente OORZAKEN Laxativa gebruik chronische intestinale ischemie radiatie enteritis hormoonproducerende tumoren (gastrinoom, vipoom, carcinoied, medullair SK ca, feochromoyctoom) infiltratieve aandoeningen: amyloidose systeemziekten (sclerodermie) ongekende infecties? voedselallergie?...

11 DIAGNOSE

12 Doel van diagnostische evaluatie Een maximaal aantal positieve diagnoses stellen met een minimum aan invasieve of dure onderzoeken Geruststelling is vaak hoofddoel ~ IBS Uitsluiten ernstige en/of behandelbare aandoeningen –maligniteit –inflammatoir darmlijden, coeliakie, Probleem: relatief veel banale oorzaken diarree. Je kunt niet iedereen “grondig” onderzoeken.

13 Beschikbare diagnostische hulpmiddelen 1.Anamnese! 2.Klinisch onderzoek 3.Laboratorium-onderzoek 4.Stoelgangonderzoek 5.Endoscopie/ biopsie (CT-scan) (RX dunne darm) zelden in eerste lijn (Functie-onderzoeken (o.m. ademtesten))

14 Algoritme Diagnose 1.Echte of valse~ anamnese, KO 2.Δ~vooraf screenen~ anam, KO, lab, faeces Bloederige diarree~ endosc, copro 4.Steatorree~ RX, functietesten 5.Waterige diarree~ endosc, functietesten

15 1.ANAMNESE(1) De diarree zelf wat verstaat patient onder diarree ? –frequente stoelgang? losse stoelgang? veel stoelgang? –Incontinentie steeds navragen !!! Karakteristieken van stoelgang: –hoeveelheid (“large stool” vs “small stool” –bloedbijmenging ? Vettig (  drijvend) ? Waterig ? Hoelang –lang geleden of recent? –Plots of geleidelijk?) Patroon : –intermittent of continu, –nachtelijk ?

16 1.ANAMNESE(2) Geassocieerde klachten –pijn (inflamm. darmlijden, spastisch colon) –gewichtsverlies –koorts –gewrichtsklachten –andere symptomen (SK, diabetes, flushing,…)

17 1.ANAMNESE (3) Med VG ~ diarree operaties (maag, bariatrisch, darm, CCE) oncologie (RT abd, CT..) Metabole Ziekte (DM, T3) ~~ Systeemziekte (slerodermie) Risiofactoren infectie recente AB inname/ ZH opname (Clostr~AB ) recente reis, (contact met besmet water) HIV, immuundepressie

18 1.ANAMNESE (4) Medicatie Laxativa (abusus, factitious) Mg ++ NSAI Metformin Colchicine Chemo Etc….

19 1.ANAMNESE (5) Voedingsmiddelen overdreven gebruik van koffie (?)/cola, alcohol (?) chronisch appelsap (fructose) zoetmiddelen,(mannitol) kauwgom (sorbitol)

20 2.KLINISCH ONDERZOEK Zelden diagnose uit klinisch onderzoek algemene voedingstoestand, hydratatietoestand, anemie abdominale massa bij bv ziekte van Crohn bij jongeren, tumoren bij ouderen Opsporen tekens van systeemlijden –arthritis –ulcera in mond –tekens hyperthyroidie –huidafwijkingen (bv erythema nodosum) tekens chronisch alcoholgebruik peri-anale pathologie (fissuren, fistels..) ppa: faecaloom, sfincertonus, bloed, tumor, fissuren..

21 3.BLOEDONDERZOEK Cofo, CRP, Sed Ionogram (K+ ~laxativa) Levertesten, amyl, lip TSH Fe-status (Fe, IBC, Sat, Ferritine) Vit B12, RBC folaat ( nl in pancreaspath, ↓ in dundarmziekte) Chol, Ca++, Albumine, Vit ADEK (PTT) Coeliakie Ab (anti-tissue transglutaminase) 0.3%

22 4.FAECES (1) Microscopisch onderzoek staal feces –Fecale leucocyten ( ~inflammatie ≠ IBS) (calprotectine) Giardia –Parasieten: Giardia : niet sensitief, 3 stalen Duodenale biopten + aspiraat Clostridium toxine zeker indien AB gebruik

23 4.FAECES microscopie In risicogroepen reizigers, vreemdelingen, immuungecompromiteerden, HIV, Cyclospora (bv N. India~raspberries) –Isospora belli –Microsporidia –Cryptosporidium parv. ~ coloscopie biopt –CMV~ coloscopie biopt –Entamoeba hist./ Schistosoma mans.

24

25 5.ENDOSCOPIE met BIOPSIE ~ AP

26 1.Endoscopie (onderste tractus) met biopsies ! Sigmoidoscopie gemakkelijker goedkoper vaak voldoende bij microscopische colitis (hoewel R>L) minder kans om definitief bepaalde zaken te kunnen uitsluiten (IBD, tumoren) Coloscopie moeilijker, (gevaarlijker) duurder meer kans om iets te vinden zeker aangewezen bij –bloederige diarree –statistisch hogere kans op tumor (bv. patiënten ouder dan 45 jaar) –argumenten IBD

27 2.Endoscopie (bovenste tractus) (met duodenumbiopsie) Minder frequent nodig dan onderzoek colon Wel bij malabsorptie (ook indien serologische testen voor coeliakie normaal zijn) “Frequente” oorzaken diarree gediagnosticeerd dmv duodenumbiopsies –coeliakie –Giardiase –(amyloidose)

28

29 ROL HUISARTS

30 Rol huisarts Beoordeling noodzaak of wenselijkheid exploratie –alarmsymptomen? –Kans op organische ziekte? –Risico verbonden aan miskennen organische ziekte? Mag er afgewacht worden? welke diagnostiek in eerste lijn? wanneer doorverwijzen?

31 WAT KAN HUISARTS ZEKER uitgebreide anamnese en klin. Onderzoek bloedonderzoek : complet, CRP, electrolyten, albumine, cholesterol, ijzer, nierfunctie, TSH (b12, FZ, serologie coeliakie) faecesonderzoek : WBC, parasieten (3 X), vet Symptomatische behandeling IBD evt. proef met lactosevrij dieet

32 Onderzoeken bij vermoeden functionele diarree IBD Vraag en ongerustheid patiënt bepalend 1.geruststellende anamnese, niet erg ongeruste patiënt, die met onzekerheid kan omgaan : alleen labo evt echo ? Evt sigmoidoscopie met biopsies ? 2.Ongeruste patiënt / leeftijd > 50 jaar vaak toch best ileocoloscopie met biopsie en evt. duodenoscopie met biopsie (laat toe zeer veel oorzaken diarree uit te sluiten)

33 Alarmsymptomen ≠ IBS Vermagering Bloedverlies, anemie Nachtelijke diarree Groot volume diarree, vette diarree < 3 maanden, plots begonnen, continu DOORVERWIJZEN

34 GROTE PRESENTATIEVORMEN FUNCTIONELE DIARREE BLOEDERIGE DIARREE STEATORREE WATERIGE DIARREE

35 1.FUNCTIONELE diarree (IBS) uitsluiten Rome III diagnostiche criteria voor “ irritable bowel syndrome “ Herhaalde buikongemakken, ten minste drie dagen per maand, sinds ten minste drie maanden, gepaard met ten minste 2 van volgende kenmerken (1) verbetert met ontlasting (2) gaat gepaard met een verandering in stoelgangsfrekwentie (3) gaat gepaard met een verandering van stoelgangskonsistentie/vorm Ontlasting wegen: pot meegeven –< 200 g/24 u functioneel –> 300 g/24 u = organisch

36 dd IBS Coeliakie Giardia Lactose intolerantie Na acute infectieuse diarree

37 2. BLOEDERIGE diarree (chronisch) IBD (UC > CD) Tumoren Grote villeuze poliepen Radio-rectitis Zz aanslepende infecties → sigmoidoscopie/coloscopie → copro + toxines

38

39

40 3. STEATORREE Definitie: > 6 g/24 u (dieet g vet) Igv diarree altijd wat vet o> 14 g = malabsorptie o> g = maldigestie ~pancreas Geen klinische diagnose faeces vetcollectie ademtesten beeldvorming

41 Steatorree 1.Pancreas : maldigestie Vet > 20g/ 24 u RBC folaat = normaal Beeldvorming Echo CT MRCP, ERCP)

42

43 Steatorree(2) Steatorree (2) 2. Dundarm: malabsorptie Coeliakie Giardia lamblia Amyloidose Sclerodermie Whipple

44 4.Chronisch waterige diarree 1.Inflammatoir: Sluit microscopische colitis uit → Steeds at random BIOPTEN bij normale COLO 2.Osmotische diarree ~medicatie lactulose, fructose, Mg++ 3. Secretoire ~dag/nacht, > 1 liter ! –Electrolieten op faeces –Osmotic gap (dd secretoir ↔ osmotisch) –Vastenkuur –Vochtbalans –Neuro-endocriene (Gastrine,VIP,SMS,5OHIA, Calcitonine)

45 BEHANDELING

46 BEHANDELING Causaal indien mogelijk Symptomatisch/empirisch indien nodig –Normale eerste screening en KO –Symptomen suggestief voor IBS –< 45 j –Geen alarmsymptomen

47 Symptomatischebehandeling Symptomatische behandeling MDS dieet/ restenarm dieet Transitremmers –Loperamide ~functionele diarree –Laudanum ~ short bowel tricyclische antidepressiva cholestyramine ~galzoutendiarree Octreotide ~ postchemo, short bowel probiotica? ~ Cl diff, AB (Alosetron niet beschikbaar buiten USA)

48 Loperamide Verminderde motiliteit (vooral colon) vermeerderde vochtabsorptie gaat weinig door bloed/hersenbarrière eerste keuze product voor symptomatische behandeling chronische diarree dosis titreren (zeker bij spastisch colon : cave overdosage) Nevenwerkingen: constipatie, droge mond, duizeligheid, opgeblazenheid, nausea, soms huidrash mag bij chronische diarree chronisch gebruikt worden!

49 Opiumtinctuur(Laudanum) Opiumtinctuur (Laudanum) 1 ml = 10 mg morfine dosis : druppels per inname (0,5 tot 0,75 ml) bv na uitgebreide darmresecties Opiumtinctuur = 10% opium, 90% alcohol = 1% morfine ~1 g/100 ml = 10 mg/ ml

50 Octreotide (sandostatine°) Analoog van somatostatine Effectief bij aantal oorzaken van diarree, maar vaak geen erkende indicatie: –neuro-endocriene tumoren (carcinoied) (wel erkende indicatie) –diarree bij dumping syndroom –chemotherapie geïnduceerde diarree (acute diarree) –soms/zeldzaam bij short bowel syndroom –diarree bij amyloidose zeer duur (bv 20 X 0,1 mg : 178 euro) dosis 3 x 50 microgram tot 3 x 500 microgram evalueer efficiëntie (cfr prijs) ! zo efficient, evt langwerkende vorm (20 mg: 1132 Euro/maand!) nevenwerkingen : o.m. galstenen, bacteriële overgroei

51 Sandostatin® action mechanism Inhibits gastrointestinal and pancreatic peptide hormone secretion Inhibits pancreatic exocrine secretion Inhibits gastric acid secretion Slows gastrointestinal transit Stimulates water and electrolytic absorption Inhibits GH- secretion Lamberts SW et al. N Engl J Med. 1996;334: Reduces splanchnic blood flow decrease of portal tension

52 Probiotica Hebben een (licht) gunstig effect bij ACUTE, NIET- BACTERIELE diarree (bv. Rotavirus) (Lactobacillus GG) (vooral bij kinderen) Hebben een gunstig effect bij PREVENTIE van antibiotica geinduceerde diarree (Saccharomyces boulardii) (ongeveer halvering risico) chronische diarree : Sacch. boulardii is nuttig bij preventie van recidief van diarree veroorzaakt door Clostridium difficile mogelijks andere toepassingen van specifieke probiotica in toekomst (“pouchitis”, IBS ??, Crohn ???)

53 ENKELEZIEKTEBEELDEN ENKELE ZIEKTEBEELDEN Coeliakie Microscopische colitis Lactose intolerantie Diaree na heelkunde Bacteriële overgroei

54 1.Coeliakie Prevalentie 0.3% België antibodies anti-endomysium Absens % spec % anti-tissuetransglutaminasesens 95% spec 94% (IgG antigliadine igv IgA deficientie) Duodenale biopten ~patchy Associatie auto-immuun (DM 2-6%, T3) HLA DQ2-DQ8

55 Spectrumof symptoms in celiac disease Spectrum of symptoms in celiac disease Kagnoff, Gastroenterology 2005;128:S10-S18

56

57 2.Microscopische colitis chronische waterige diarree (tot 2 l/d- 4 à 9x)) –Zonder systemische weerslag, nl labo –Zonder bloedverlies Meestal middelbare leeftijd j ∆ ~ biopsie (R>L) = colitis ≠ ulceratie (colo = nl) –Lymfocytaire colitis (IEL > –Collageneuze colitis Pathofysio ?? ~ secretoir ~inflammatie

58

59 EtiologieMicroscopischecolitis Etiologie Microscopische colitis Niet goed bekend Abnormaal collageen metabolisme Bacteriële toxines ~effect cholestyramine Associatie met –Coeliakie –IBD –Lymfocytaire gastritis Medicatie !!!! ∆∆ Coeliakie, Carcinoid, VIPoma, NSAI gebruik vooral indien therapie resistent

60 Medicatieen microscopische colitis Medicatie en microscopische colitis Langdurig gebruik NSAI Sterke associatie –Simvastatine –Lanzoprazole –Ticlopidine –Flutamide –Sertraline –Goudzouten Minder bewezen: acarbose, aspirine, ranitidine, carbamazepine, paroxetine

61 Microsopische colitis: therapie Spontane regressie na wk maar relaps Stop potentieel verantwoordelijke medicatie Evtl glutenvrij dieet igv associatie Budesonide 9 mg/d ged 6 wk, –Effect na x = 12 d –Relaps in 40% → onderhoud 6 à 3 mg Evtl 5ASA, Questran, Imodium, steroïden..

62 3.DIARREE na HEELKUNDE Term ileum en klep v Bauhin ~galzoutenmalabsorptie GZ in colon gedeconjugeerd door bacteriën ~secretagogeen R/ Questran 3x4 g/d Cholecystectomie 2-12% verhoogde excretie GZ in colon R/ Questran (niet terugbetaald) Extensieve resectie (resterend< 200 cm en geen colon < 60 cm met colon = short bowel R/ MCT dieet, Laudanum, PPI, Creon, Sandostatine, AB…

63 Ileal resection syndrome Symptomen B12 deficiëntie Bact overgroei Cholesterol galstenen Diarree /steatorrhee Nierstenen (oxalaat)

64 Short bowel syndroom 100 cm term ileum ~ B12 en GZ GZ pool ~ vet absorptie ~ cholesterol oplosbaarheid gal Faeces vet g/d cm resectie FA diarree GZ diarree

65 Ileal resection syndrome < 100 cm →GZ diarree leversynthese GZ ↑ dus geen malabsorptie maar overloop GZ in colon floradeconjugatie diarree R/ Questran > 100 cm →VZ diarree te veel verlies, leversynthese kan minimum pool GZ niet herstellen VZ malabsorptie steatorree R/ MCT, etc

66 4.Lactose deficiënte Lactose glucose/galactose absorptie lactase prox dd COLON flora H2 CO2 H2 long KKVZ~niet geabsoreerd KH diarree, flatulentie, abd opzetting

67 Lactasedeficiëntie Lactase deficiëntie Primair ~Kaukasisch 10-15% volwassen ~Afrika, Japan 60-90% Secundair –Coeliakie –Destructie door infectie (paras, viraal, bact)

68 Waterstofademtesten Menselijke cellen produceren geen H2 Meeste darmbacteriën wel Productie, diffusie, excretie in adem snel 5’ Afwijkend –Lactose intolerantie –Bacteriële overgroei

69 Lactoseademtest Lactose ademtest Lactose intolerantie Laattijdige H2-piek > 45 min Bacteriële overgroei Vroegtijdige H2-piek Metabolisatie colonflora Metablisatie dundarmbact

70 5. Bacteriële overgroei Nl = dd steriel ~HCl, Ig, pancreas, motiliteit.. Aan denken : ↓ B12 (verbruikt) en ↑ FZ (geproduceerd) In welke patiënten Ouderen Operaties, derivaties, blind loop, divertikels Hypochlorhydrie IBS, cirrhose, chron.pancreatitis, radioenteritis CNI, sclerodermie

71 Bacteriëleovergroei Bacteriële overgroei Symptomen: diarree, flatulentie, borborygmi ~ productie H2, CO2, KKVZ ~ deconjugatie GZ → secretagogeen Diagnose Waterstofademtest (lactose ~vroege piek) Galzoutenademtest ± faeces vetcollectie Therapie 1.BSAB ged d 2. Sandostatine ??

72 CO 2 ademtesten Snelheid waarmee CO2 in adem verschijnt Digestie/absorptie~ snelheid dig/abs (~ waar in tractus) Lactose ↔ lactase Glycolzuur (GZ) deconjugatiete laat ↔ ileale malabsorptie te vroeg ↔ bact. overgroei Metabolisatie bacteriën~ ± bacteriën Ureum↔ H. Pylori Metabolisatie orgaan~ bv leverfunctie Aminopyrine↔ hepatocytfunctie Mengtriglyceride↔ pancreas exocr oxidatie * C substantie*CO2 in adem


Download ppt "Chronische diarree Bart van Besien 17 december 2008 Campus MZP."

Verwante presentaties


Ads door Google