De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Coxsackieserologie Voor wie? Wanneer? (Of niet meer)

Verwante presentaties


Presentatie over: "Coxsackieserologie Voor wie? Wanneer? (Of niet meer)"— Transcript van de presentatie:

1 Coxsackieserologie Voor wie? Wanneer? (Of niet meer)

2 Coxsackieserologie Inleiding en klinisch/diagnostisch scenario Vragen Kritische evaluatie Conclusies To Do/Acties

3 Inleiding en Klinisch/diagnostisch scenario

4 Enterovirussen Picornaviridae –Rhinovirussen –Hepatovirussen –Aphtovirussen –Cardiovirussen 14 e eeuw V.C.: Egyptenaren beschreven paralysis Tot jaren 1950 Poliovirus het belangrijkst Sinds vaccinatie meer aandacht voor niet-Polio enterovirussen (NPEV) RNA virussen: ss-RNA (+ streng)

5 Enterovirussen

6 Virussen omgeven door capside, geen enveloppe Replicatieschema Feco-orale transmissie

7 Enterovirussen: conventionele classificatie SpeciesSerotypesCelkultuur Poliovirussen1-3++ Groep A coxsackievirussen1-24+/- Groep B coxsackievirussen1-6++ Echovirussen Enterovirussen68-72+

8 Enterovirussen: moleculaire classificatie SpeciesSerotypes PoliovirusHumaan poliovirus 1-3 Humaan enterovirus type AHumaan coxsackievirus A2, A3, A5, A7, A8, A10, A12, A14, A16 Humaan enterovirus 71 Humaan enterovirus type BHumaan coxsackievirus A9, B1-B6 Humaan echovirus 1-7, 11-21, 24-27, Humaan enterovirus 69 Humaan enterovirus type CHumaan coxsackievirus A1, A11, A13, A15, A17-22, A24 Humaan enterovirus type DHumaan enterovirus 68, 70 Niet toegewezen serotypesHumaan coxsackievirus A4, A6

9 Kliniek van enterovirusinfecties Grote variatie in klinische manifestaties Geen enkele ziekte geassocieerd aan 1 serotype e.o. Naast poliovirus nu voornamelijk aandacht voor NPEV Vaak asymptomatisch Viraal syndroom met koorts “summer cold”

10 Kliniek van enterovirusinfecties Poliomyelitis Aseptische meningitis: coxsackie B Encefalitis: coxsackie A9, B2 en B5, echovirus 6 en 9 Myopericarditis: coxsackie B Veralgemeende neonatale infecties: echovirus 11 en coxsackie B (types 2-5) Hemorragische conjunctivitis: coxsackie A24 enterovirus 70 Pleurodynie: coxsackie B (echovirus en coxsackie A) Ex- en enanthemen, maculopapulaire erupties Hand, voet, mond syndroom: coxsackie A Herpangina: coxsackie A

11 Kliniek van enterovirusinfecties

12 Kliniek van coxsackie B infecties Virale meningitis (alle serotypes) Meer dan 90% door enterovirus Meestal goede prognose Supportieve behandeling Myopericarditis (alle serotypes) Start meestal met respiratoir syndroom Aantasting van peri- en myocard Voornamelijk bij jongvolwassenen Nut van IV immuunglobulines?

13 Kliniek van coxsackie B infecties Pleurodynie (alle serotypes) Koorts en paroxysmale spasmen van borst- en abdominale spieren Meestal gedurende zomer Epidemieën Veralgemeende neonatale infecties (serotype B2-5) Fulminante, vaak dodelijke ziekte Perinatale of nosocomiale transmissie Outcome sterk afhankelijk van de aanwezigheid van serotype specifieke maternele antistoffen Uit zich meestal in myocarditis (en encefalitis) of hepatitis Behandeling: supportief (IVIG, Pleconaril?)

14 Pleconaril (Picovir ®, Viropharma) 01_viropharma/sld015.htm

15 Kliniek van enterovirusinfecties Associatie met chronische ziektes –“Early onset” diabetes mellitus –Chronisch vermoeidheidssyndroom –... Weinig (geen) wetenschappelijke gegevens

16 Diagnose van enterovirusinfecties Geen enkele ziekte geassocieerd aan 1 serotype e.o. Zelden nuttig om 1 subtype aan te tonen Zo breed mogelijk spectrum aantonen Besproken technieken –Virusisolatie –Moleculaire diagnose –Serologie

17 Diagnose van enterovirusinfecties Virusisolatie –(Gouden standaard) –Groei in verschillende cellijnen Combinatie Hela, RD, MK cellijnen –Geen enkele cellijn is optimaal –Eventueel immunofluorescentie – % vals negatieven

18 Cytopathogeen effect

19 Diagnose van enterovirusinfecties Moleculaire diagnostiek –Hybridisatietechnieken: te lage gevoeligheid –PCR: gouden standaard –3 strategieën Serotype specifiek Groepspecifiek Universeel

20 Diagnose van enterovirusinfecties Hoog geconserveerd DNA nodig Primers in 5’ UTR Specificiteit +/-100%, sensitiviteit afhankelijk van de primers In-huis op Taqman platform (kwalitatief)

21 Coxsackieserologie Klassiek 4 technieken –Seroneutralisatie –Complementfixatie –ELISA –(Haemagglutinatie inhibitie )

22 Seroneutralisatie

23 Uitgevoerd op werkpost “seroneutralisaties” CEMOL Enkel op gepaarde sera sinds 1995 Interval van minimum 14 dagen Analyse pas uitgevoerd bij ontvangst van het tweede serum op beide sera gelijktijdig Regel niet geldig voor extramurale stalen Uitvoerfrequentie: 1 x om de 14 dagen

24 Gepaarde stalen

25 Seroneutralisatie Uitgevoerd op werkpost “seroneutralisaties” CEMOL Enkel op gepaarde sera sinds 1995 Interval van minimum 14 dagen Eerste staal in serotheek Analyse pas uitgevoerd bij ontvangst van het tweede serum op beide sera gelijktijdig Regel niet geldig voor extramurale stalen Uitvoerfrequentie: 1 x om de 14 dagen

26 Complementfixatie

27

28 Mogelijk alternatief voor seroneutralisatie? Goedkoper? Eenvoudiger? Gemakkelijker te standaardiseren? Commerciëel verkrijgbaar (Virion) CE labeling

29 ELISA IgG/IgM/IgA assays Reeds beknopte evaluatie in 2001 Biognost Teleurstellende resultaten Automatiseerbaar Eenvoudiger dan andere technieken Goedkoper?

30 Vragen

31 Coxsackieserologie Voor wie? Op welke indicatie? Coxsackieserologie: met welke techniek?

32 Critical appraisal

33 Coxsackieserologie: voor wie? Huidige situatie Query Gegevens –Eenheid –Aantal patiënten –Aantal analyses

34 2004 Eenh OmschrijvingEenheidAantal patienten (uniek #)Aantal uitvoeringen (som)Aantal patient activiteiten (#) Extra muros staal Rpl. Dermato62612 Rpl. Oogziekten92122 Rpl. Kindergen Rpl. Kindercardio Int.Neonatale zorgen Kinderzkh E Kinderzkh E Kinderzkh E Rpl. Interne geneesk VE. Matern. z.wiegen VE. Cardiologie VE. Maag-darmziekten MIG A Spoedgevallen Rpl. Consultatie B VE. Hematologie VE. Gezwelziekten VE. REU-END VE. PNE-ALL VE. Pneumologie VE. Transplantatie Post-card.int.zorgen Som:359580

35 Coxsackieserologie: voor wie?

36 Huidige situatie Query Gegevens –Eenheid –Aantal patiënten –Aantal analyses 80% extramurale stalen Intramuros meeste aanvragen van –Raadpleging kindergeneeskunde (E302) –Pediatrie/Infectieziekten (E341) –Raadpleging algemeen interne (E409)

37 Coxsackieserologie: voor wie? Extramuros verder opgesplitst Per type specialist Per ziekenhuis/laboratorium

38 Coxsackieserologie: voor wie?

39

40 Extramuros verder opgesplitst Per type specialist Per ziekenhuis/laboratorium Telefonisch contact met de “grootste” aanvragers UCL Saint Luc –Intramuros gepaarde stalen –Indicatie? Respiratoir? –Merendeel extramurale stalen: stop vanaf 2005 AZ VUB –Indicatie: chronisch vermoeidheidssyndroom?! –Voeren zelf CF test uit

41 Coxsackieserologie: voor wie? Bevraging intramuros Geen overconsumptie Aanvraag op duidelijke indicatie: cardiale pathologie Alternatieven voor enterovirusdiagnostiek te weinig gekend?!

42 Coxsackieserologie: op welke indicatie? Systematisch nagaan literatuur voor “majeure” indicaties Meningo-encefalitis Myopericarditis Veralgemeende neonatale infecties Coxsackieserologie voor andere indicaties?

43 Coxsackieserologie: op welke indicatie? Meningo-encefalitis Guideline “Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management” (Steiner et al.) –PCR op CSV: level A, class I –Serologie op serum en CSV: level B, class II Mandell –PCR op CSV is meest veelbelovende techniek –Mogelijks bijkomend nut van serologie CSV –Relatief vlot te bekomen –Presentatie steeds in acute fase Besluit: RT-PCR is de te prefereren techniek

44 Coxsackieserologie: op welke indicatie? Myopericarditis “Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases” (Maisch et al.) –Diagnose virale pericarditis onmogelijk zonder evaluatie pericardvocht en/of –biopsie, liefst met PCR of in-situ hybridisatie (Level B, klasse IIa) –Viervoudige titerstijging is suggestief maar niet diagnostisch Mandell –Biopsiemateriaal en/of effusievocht niet steeds beschikbaar –Aangewezen op aantonen van virus in orofarynx/faeces of op serologische evidentie Besluit: (beperkte) plaats voor serologie

45 Coxsackieserologie: op welke indicatie? Veralgemeende neonatale infecties Serologie bij neonaat niet zinvol! “Evidence based clinical practice guideline for fever of uncertain source in infants 60 days of age or less” –PCR voor enterovirus wordt aangeraden voor “non-low risk infants” (Rochester criteria) –Serologie niet vernoemd Andere indicaties PCR steeds te prefereren indien relevant staal voor handen Chronische aandoeningen CVS, Type I Diabetes Mellitus => Geen evidentie voor associatie!

46 Coxsackieserologie: op welke indicatie? “Overige” literatuur Yale virology guide Up-To-Date –Serologie beperkte toepassing omwille van weinig gevoelig, slecht gestandaardiseerd Arup Laboratoria –Neutralisatie assay –Beperkt diagnostisch belang –Virusisolatie is de standaard

47 Coxsackieserologie: met welke techniek? Seroneutralisatie Up-To-Date: meest verbreide techniek “Lenette”: specifieke antistofrespons het best gevolgd met een neutralisatietest “Murray”: seroneutralisatie is referentietechniek –Neutraliserende antistoffen worden snel ontlokt en persisteren jaren Arup laboratories Weinig analytische gegevens (gouden standaard) Volledige in-huis methode Geen validatiedossier

48 Coxsackieserologie: met welke techniek? Complementfixatie Minder bruikbaar omdat gemeten antistoffen zijn transiënt en minder specifiek Commerciëel verkrijgbaar CE gelabeld Mayo laboratories Eindwerk Yowendy

49 Coxsackieserologie: met welke techniek? EadnrB1B2B3B4B5B6CF negatief<= negatief negatief32negatief416negatief negatief negatief negatief644negatief negatief negatief8 nitp negatief 2564negatief negatief 64negatief nitp negatief negatief88128negatief negatief negatief88128negatief negatief648negatiefnitp negatiefnitp

50 Coxsackieserologie: met welke techniek? Hemagglutinatie inhibitie Niet bruikbaar Uitlokken agglutinerende antistoffen is hoogst onvoorspelbaar ELISA Vaak groepsspecifiek (H-antigenen) IgG en IgM (en IgA) assays Weinig literatuur (gegevens van fabrikanten) Voornamelijk jaren 80 Geen grote vergelijkende studies Voorbeeld: serion ELISA classic Coxsackievirus IgG/IgM/IgA

51 Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische performantie –Preanalytische variabelen Patiënt gebonden variabelen –Geen invloed van “klassieke” variabelen –Leeftijd en immuunstatus Staalgebonden variabelen –Serum, plasma (ELISA) –Geen hemolytisch, lipemisch of icterisch staal –Bewaring gedurende max. twee weken op 4°C –Langdurige bewaring: minstens -20°C

52 Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen –Reproduceerbaarheid Serion ELISA –Intraassay: verschillende sera, 20 x in dezelfde run –Interassay: verschillende sera, 10 x in 10 runs op 5 dagen –Gegevens voor IgM en IgA vergelijkbaar

53 Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen –Reproduceerbaarheid Complementfixatie –Lot slechts vrijgegeven indien aan intra- en interassay variabiliteit voldaan: +/- 1/2 titer Seroneutralisatie –Geen gegevens –Accuraatheid Geen gegevens –Correlatie met huidige methode Geen gegevens Vergelijking met CF

54 Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen –Lineariteit Geen gegevens –Referentie range Seroneutralisatie –Titer = contact met serotype –1/4 = initiële verdunning –<1/4 is negatief Complementfixatie –1/10 = initiële verdunning –<1/10 is negatief

55 Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen –Referentie range ELISA –Gegevens uit bijsluiter

56 Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen –Analytische range Seroneutralisatie –Standaard 1/4 - 1/2048 –Verdere verdunningen zijn uitzonderlijk Complementfixatie –Standaard 1/10 – 1/320 –Geen ervaring met verdere verdunningen ELISA –Geen gegevens

57 Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen –Turn Around Time Seroneutralisatie –Inzetten vrijdagmiddag, aflezen dinsdagmiddag –96 uur Complementfixatie –30 uur ELISA –Geen gegevens –KAL Geen gegevens QC met “home made pool”

58 Coxsackieserologie: met welke techniek? Diagnostische beschouwingen –Sensitiviteit en specificiteit Seroneutralisatie –Geen gegevens Complementfixatie –Terletskaia-Ladwig et al.: vergelijking met PCR positieve meninigitiden –Gepaarde stalen –Sensitiviteit 20% –Specificiteit 80%

59 Coxsackieserologie: met welke techniek? Diagnostische beschouwingen –Sensitiviteit en specificiteit ELISA: gegevens uit bijsluiter Vergelijking met twee andere commerciële kits en met Serion Echovirus kit Echt positief of negatief indien 3/4 (2/3) corresponderende resultaten

60 Coxsackieserologie: met welke techniek? Diagnostische beschouwingen –Likelihood ratio’s Geen gegevens –NND Geen gegevens

61 Coxsackieserologie: met welke techniek? Klinische impact –Diagnostisch aspect Myopericarditis –Behandeling Geen rechtstreeks invloed Stopzetten andere (antivirale) therapie –“Health outcome” Geen gegevens Organisatorische impact –Coxsackieserologie in guidelines Cfr. coxsackieserologie: op welke indicatie

62 Coxsackieserologie: met welke techniek? Kost? –Actuele kost Seroneutralisatie –Reagens + consumables: €0.03 x 6 = €0.18 –Werkvloer + logistiek:€1.76 x 6 = €10.56 –Totaal €10.74 Complementfixatie –Reagens + consumables: €6.25 –Werkvloer + logistiek:€5.88 –Totaal €12.13

63 Coxsackieserologie: met welke techniek? Kost? –Terugbetaling B250, C328!! Seroneutralisatie –6 x B250 Complementfixatie –1 x B250

64 Coxsackieserologie: met welke techniek? Kost? –Profijt op andere plaatsen? Geen gegevens “Decision making” –Impact van coxsackieserologie op patiëntmanagement? Cfr. coxsackieserologie: op welke indicatie? –Over/onderconsumptie Intramuros: geen probleem Extramuros: weinig controle

65 Conclusies

66 Er is nog een beperkte plaats voor coxsackieserologie, meerbepaald bij cardiale pathologie. De door ons gebruikte techniek (seroneutralisatie) blijft de referentie- techniek. Het intramuros aanvraaggedrag is goed, op de extramuros aavragen is er veel minder controle en is er neiging tot overconsumptie.

67 To Do/Acties

68 Rigoureus toepassen testen op gepaarde stalen, ook voor Extramuros. Schrijven aan de betrokken aanvragers met wat beknopte informatie over het waarom Verder afwerken van de vergelijkende studie met de complementfixatietest. Resultaten op de stuurgroepvergadering PT3. Intramuros: sensibilisatie van de clinici over de alternatieven van de coxsackie-serologie voor de diagnose van een enterovirus infectie. Kweek en RT-PCR Rondschrijven en/of intranet?


Download ppt "Coxsackieserologie Voor wie? Wanneer? (Of niet meer)"

Verwante presentaties


Ads door Google