De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

KOMPLEET Zorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context OverEINDse dagen 2012 Rob Beumer, huisarts Mary Timmermans, Specialist Ouderengeneeskunde Harmke.

Verwante presentaties


Presentatie over: "KOMPLEET Zorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context OverEINDse dagen 2012 Rob Beumer, huisarts Mary Timmermans, Specialist Ouderengeneeskunde Harmke."— Transcript van de presentatie:

1 KOMPLEET Zorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context OverEINDse dagen 2012 Rob Beumer, huisarts Mary Timmermans, Specialist Ouderengeneeskunde Harmke Nijboer, Klinisch Geriater 1

2 KOMPLEET Ketenzorg ouderen met partners in laagdrempelige eerstelijnszorg 2

3 Inhoud Inleiding Definities kwetsbare ouderen Casusbespreking Werkwijze KOMPLEET Vragen en discussie

4 Aanleiding KOMPLEET Demografische ontwikkeling: Vergrijzing Actueel thema: Rapport Gezondheidsraad, NHG congres 2009, nascholing Veel vragen vanuit het eerstelijnsveld rondom opzet ouderenzorg 4

5 Vergrijzing in Nederland Huidige situatie en belangrijkste ontwikkelingen: 1 januari 2011: 16% bevolking 65 + jr Aantal ouderen 8x zo hoog vgl Aandeel 80 + jr binnen groep 65 + jr steeg nog meer 2060: 4,4 miljoen 65+jr, 25% bevolking. Prognose: Aantal ouderen blijft toenemen Data kenniscentrum bevolkingsdaling en beleid 2012 NU!

6 Knelpunten: Beperkingen “oude” mantelzorg Beperkingen aantal zorgverleners Toename behandelmogelijkheden Toenamen multimorbiditeit Versnippering van de zorg

7 myopie, glaucoom, cataract oogarts hypertensie huisarts apotheek arthrose knie, overgewicht thuiszorg ciz cak gemeente presbyacusis kno arts ha lab diabetes m. poh diëtist podotherapeut opticiën orth.schoenmaker geriater tia diverticulitis mdl arts zh lab griepprik hap hidha Kwetsbare oudere hulpmiddelen neuroloog alarmering zorgverz. mantelzorg zh apotheek huis aanpassingen trombosedienst

8 Doel: ‘Add life to years’ Behoud van: Functionaliteit Zelfstandigheid Welzijn Anticiperen op de gevolgen van ziekte en medische handelingen 8

9 Doel: KOMPLEET NIET: Geen screening of zieken van kwetsbare ouderen Geen reductie van opnames of mortaliteit WEL: Van reactief naar proactieve houding. Meer kwaliteit van leven verhogen. Per praktijk 15 ptn.

10 Gezondheidszorg Consequenties voor ouderen: Behoeften laat herkend Symptomen onderschat Reactieve aanpak Verkeerde medicatie en/of polyfarmacie Lichamelijke achteruitgang Belemmeringen dagelijkse activiteiten Opname in ziekenhuis, verplegings- of verzorgingshuis Afname kwaliteit van leven Voortijdige sterfte

11 Gezondheidszorg Onvoldoende voorbereid: Complexe, meervoudige gezondheidsproblemen Vraag naar voorzieningen in verschillende domeinen (cure, care, etc.) Zorgverleners hebben onvoldoende deskundigheid en instrumenten om zorgvraag op te sporen en hierop te reageren Onvoldoende afstemming tussen zorgverleners

12 Vergrijzing in Nederland Gaat samen met onvoldoende voorbereid gezondheidszorgsysteem Huidige situatie: Gefragmenteerde, aanbodgerichte zorg op een gestelde vraag uit patiënt/familie Gewenste situatie: Proactieve, samenhangende, multidisciplinaire, vraaggerichte zorg

13 Kwetsbare Ouderen H. Nijboer, Klinisch geriater Ziekenhuis Catharina Wat is kwetsbaar en wie zijn dat?

14 HET IS ZINVOL VAN EEN ONDERSCHEID TE MAKEN TUSSEN DE DERDE EN DE VIERDE LEEFTIJD

15 Kwetsbaarheid, wat is dit? Consensus dat kwetsbaarheid multifactorieel is MAAR... Onvoldoende bewijs voor één definitie van kwetsbaarheid “Kwetsbaarheid is een syndroom van verlies van reservecapaciteit waardoor omgevingsfactoren eerder een nadelig effect hebben’’ Strawbridge 1998 J Gerontol 53B;S19

16 … kwetsbaarheid : onzin??? Verschillende definities: verschillende selecties Geen ziekte Geen uniform syndroom Geen pathofysiologisch verklaringsmodel (Nog) Geen triage instrument

17 DE VIERDE LEEFTIJD Leeftijd een slecht gegeven voor de indicatie kwetsbaarheid!

18 Biomedische factoren en psychosociale factoren van kwetsbaarheid 18 ClinicalPathophysiological WeaknessInsulin resistance Weight loss (unintentional)Increased blood clotting activity Viral infectionSarcopenia ObesityDecreased VO 2 max ComorbidityLowered testosterone Cognitive impairment Fatigue Anaemia Inflammation Lally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007;83:16-20

19 Kwetsbaarheid Verschillende theoretische en operationele definities: Rockwood Fried Rockwood 2005, Fried 1992, ↓ kracht - gemelde spierzwakte - Uitputting - ↓ activiteit niveau - ↓ loopsnelheid

20 Studenski et al JAMA 2011

21 Evidence: Gait Speed and Disease: severity and prognostic indicator CHF class Bittner JAMA 1993 COPD Gerardi et al 1995 Dementia onset Verghese NEJM 2002 diabetic complications knee OA 10 year hip fracture risk renal insufficiency In many disease states, Gait speed predicts future: Health Function Utilization Survival

22 Voorspellende factoren van kwetsbaarheid 22 ClinicalFunctionalPathophysiology OsteoporosisDifficulty with activities of daily living Sarcopenia WeaknessUnsteady gaitDecreased VO 2 max FatiguePoor endurance & slowness Lowered testosterone Weight lossLow activity levelsCRP/IL6 /fibrinogen/TNFα Obesity Balance Muscle strength Comorbidity Cognitive ↓ Anaemia Depression Lally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007

23 Definities Frailty Soorten definities : - Functioneel model - Burden model - Biologisch model - Trajectory model - Longitudinaal model Epidemiologisch onderzoek Klinisch onderzoek / Patiëntenzorg Consensus / Criteria : Valide Reproduceerbaar Responsief Klinischbruikbaar Vele definities en criteria

24 Frailty: the next stage Triage instrument: Voorspellende waarde voor interventies Integrale zorg Kwetsbare -doseringen? Medicamenteus Niet-medicamenteus Kosten effectief

25 Levenslijn: Langzame toename functieverlies (Murray, BMJ 2003)

26

27

28 Guralnik et al JAMA 2003

29 Co-morbiditeitFrailty Beperkingen Figuur 1 Multi- morbiteit Multi- morbiteit Beperkingen kwetsbaarheid OF (afhankelijk of we de tijdsrelatie definiëren; beperkingen te zien als gevolg van frailty of multimorbiditeit), Lally, F. et al. Postgrad Med J 2007;83:16-20

30 Hoe nu verder? Vroegopsporing van (mogelijk) kwetsbare ouderen binnen de eerste lijn

31 Voorstel Vroegopsporing Patiëntgerichte aanpak Proactieve benadering: preventie kwetsbaarheid en preventie verslechtering situatie bij kwetsbaren Samenwerking tussen zorgverleners Transparantie gezondheidszorg en verwijssystemen HA (ondersteund door POH) regierol; coördineert zorgproces Educatie HA en POH o.a. door klinische geriaters.

32 Uitdaging: kunnen we opschuiven naar links in de grafiek? George Post, director, Complex adaptive Systems Initiative and Del E. Webb Chair in Health Innovation Arizona State University

33

34 Mary Timmermans Specialist Ouderengeneeskunde

35 Casus de heer Fragile 80 jarige man, alleenstaand, woont sinds kort in verzorgingstehuis vriendin woont in Boekel, dochter in Vlissingen 2 verstandelijk gehandicapte zonen verblijven in een instelling.

36 Medische voorgeschiedenis Acute reuma aandoeningen Decompensatio cordis2001 Aorta coronaire bypass ivm myocard infarct 2002 Diabetes Mellitus2004 Depressie2006 Atrium fibrilleren2010 Hypertensie.

37 Medicatie Lanoxin 125 mg 2dd1Lipitor 20mg 1dd1 Tamsulosine 0,4 mg 1dd1 Acenocoumerol 1dd 3-4 Metoprolol retard 100mg 1dd1 Aerius 5mg 1dd1 Pantazol 40mg 1dd1 Metoprolol retard 100mg 1dd1

38 Telefoon naar CHP Heer valt veelvuldig, zou te veel alcohol gebruiken, Verpleging belt, heer is suf niet aanspreekbaar Wat wil je weten en wat ga je doen?

39 Actie Controles niet afwijkend, geen UWI, vanwege sufheid ingestuurd naar ziekenhuis In ziekenhuis onderzocht geen diagnose gesteld alleen een doorgeschoten INR

40 3 weken later…. Wederom telefoon verpleging naar CHP Heer al meerdere dagen wat suf, niet alert weten niet wat ze moeten doen, vertrouwen het niet, maken zich ongerust Wat doen we nu?

41 Actie Urinestick is gedaan en de heer bleek een urineweg infectie te hebben, die behandeld is met antibiotica.

42 Wederom 3 weken later… Heer weer suf, slecht wekbaar, aangetroffen op zijn kamer. Zusters bellen CHP Wat nu?

43 Afloop uiteindelijk Heer is ingestuurd naar ziekenhuis, bleek subduraal hematoom dat conservatief is behandeld. Heer is overgeplaatst naar PG afdeling verpleeghuis.

44 Project KOMPLEET Rol huisarts Rol POH Probleeminventarisatie en opstellen zorgbehandelplan Rol van specialist ouderengeneeskunde Rol geriater Wijknetwerk Werkwijzen en resultaten tot nu toe

45 Rol huisarts 1. Casefinding kwetsbare ouderen 2. Samen met POH uitvoering geven aan zorgbehandelplan 3. Blijft hoofdbehandelaar maar vraagt zonodig advies SOG of geriater

46 Rol van de POH Probleeminventarisatie Opstellen zorgbehandelplan Casemanagement Schakel

47 Probleeminventarisatie en opstellen zorgbehandelplan - Gebruikte instrumenten: TOS,Trazag - SFMPC - MDO

48 SFMPC Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatie vallen eenzaam decubitus Slecht horen afvallen vergeetachtig diabeet polyfarmacie Slecht zien slaapproblemen

49 Rol SOG Coach en vraagbaak voor de POH Adviserende rol bij opstellen zorgbehandelplan Voert op verzoek huisarts consulten uit Neemt deel aan MDO

50 Rol Geriater Bij vragen waar meer analyse en onderzoek wordt gewenst Inschakelen wanneer snellere diagnostiek is gewenst Valpoli, geheugenpoli, dagkliniek.

51 Zorgtrajectbegeleider (ZTB) Casemanagers voor mensen met dementie

52 (wijk)verpleegkundige Leveren zorg Casemanagement Vormt samen met huisarts en POH eerstelijns kernteam

53 Wijknetwerk Wijkverpleegkundige Specialist ouderengeneeskunde Zorgtrajectbegeleider Geriatrisch fysiotherapeut en ergotherapeut WMO-loket Welzijn; algemeen maatschappelijk werk en ouderenadviseurs Mantelzorgondersteuning, vrijwillige thuiszorg en de MEE- en Apotheek

54 Werkwijzen en resultaten tot nu toe April 2011 gestart in Best DOH gestart in najaar Positieve ervaringen: Meerwaarde van inschakelen SOG Knelpunt: Organiseren MDO : voor wie zinvol? Samenstelling?

55 POH OZ 12 uur per week, werkt voor 5 huisartsen In een jaar 52 x intake Met Specialist Oudere 52 zorgplannen opgesteld

56 Patiënten populatie ngem. lftdspreidingmediaan MAN1882 jr75-92 jr83 jr VROUW3482jr68-95 jr82,5jr

57 Akties na probleeminventarisatie en opstellen van zorgplan door POH OZ met SOG

58 Aandachtsgebieden na opstellen van zorgplan en/of advies SOG of Geriater

59 Wie coördineert de zorg ?

60 Begeleiding door POH OZ

61 Stelling Als huisarts kun je alles zelf dus een project ouderenzorg is niet nodig.

62 Stelling Het doel van KOMPLEET om kwetsbare ouderen te signaleren gaat mij alleen maar tijd kosten.

63 Stelling Ik heb een geen idee welke patiënt ik moet includeren voor KOMPLEET.

64 Samen maken we (‘t) KOMPLEET!


Download ppt "KOMPLEET Zorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context OverEINDse dagen 2012 Rob Beumer, huisarts Mary Timmermans, Specialist Ouderengeneeskunde Harmke."

Verwante presentaties


Ads door Google