De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Safety First patiënt veiligheid management op een kinderchirurgische ICU 26 april 2006 Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk, Cynthia van der Starre,

Verwante presentaties


Presentatie over: "Safety First patiënt veiligheid management op een kinderchirurgische ICU 26 april 2006 Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk, Cynthia van der Starre,"— Transcript van de presentatie:

1 Safety First patiënt veiligheid management op een kinderchirurgische ICU 26 april 2006 Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk, Cynthia van der Starre, Dick Tibboel Erasmus MC Sophia

2 ICC Erasmus MC Sophia Kenmerken afdeling -level 3 multidisciplinaire IC, 1 van 8 academische PICU’s -650 opnames / jaar -Patiënt groepen: -Ernstige congenitale afwijkingen -Neurotrauma/ neurochirurgie -Craniofaciale chirurgie -Multitrauma -Scoliose chirurgie / niertransplantatie -Extracorporele membraanoxygenatie

3 Waarom patiëntveiligheid? Start 2003 nav: -“To err is human” Institute of Medicine, Onderzoek naar “preventable death” (25%) -Onderzoek naar oorzaak van langdurige opname (4,5%)

4 Waarom patiëntveiligheid? Verlengde opnameduur: -- alle opnames ged 3 jaar ( ): 1475 patiënten patiënten (4,5%) opname langer dan 25 dagen -- bij 33 patiënten was sprake van voorkombare oorzaken van verlengde opnameduur -- deze 33 patiënten waren 3026 dagen opgenomen, komt overeen met €

5 Patiënt Veiligheid Management Systeem  4 onderdelen  Vrijwillig incidenten melden (Safety First reports)  Critical Nursing Situation Index (CNSI)  Complicatieregistratie (CR)  Crew Resource Management (CRM)

6 Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

7 Complicatieregistratie 1e pilot: -- 2 acad IC afdelingen, 2 perifere afdelingen -- IC: 22% vd patiënten  1 complicatie -( perifeer:1,6% vd patiënten  1 complicatie) -- IC:5,7 complicaties / 100 verpleegdagen -(perifeer:0,4 complicaties / 100 verpleegdagen)

8 Complicatieregistratie 2e pilot resultaten: -- niet IC afdelingen: -222 complicaties bij 205 patiënten -3,5 % vd patiënten  1 complicatie -0,6 complicaties / 100 verpleegdagen -IC afdeling: -120 complicaties bij 46 patiënten -25,4% vd patiënten  1 complicatie -8,0 complicaties / 100 verpleegdagen

9 Complicatieregistratie 2e pilot resultaten IC: -Top 5 complicaties: -1 Medicatiefout14 x (12%) -2-4Sepsis10 x (8,3%) Atelectase10 x Hypoxie10 x -5lijnprobleem7 x (5,8%)

10 Complicatieregistratie 2e pilot resultaten IC: -consequenties van complicaties: -Aanpassen behandeling75% -Verlenging opname16,7% -Operatie 5,8% -Overig1,7% -Overlijden0,8%

11 Complicatieregistratie 2e pilot resultaten IC: Analyse top 5: -- Medicatie:5 x te hoog, 4 x onbedoeld, 2 x onbedoeld niet, 2 x te laag, 1 x te geconcentreerde oplossing -- Sepsis:alle 10 bij centrale lijn in situ -- Atelectase:alle 10 bij mechanische ventilatie -- Hypoxie:7 x accidentele extubatie -- Lijn:5 x veneuze lijn, 2 x arteriële lijn

12 Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

13 Safety First reports -- start mei melden van (bijna)incidenten: “alles wat niet de bedoeling was“ -- in plaats van FONA- meldingen (50-60/jaar) -- “blame free” cultuur noodzakelijk -- nav meldingen en analyses ervan gerichte interventies ontwikkelen

14 Safety First reports -Resultaten 2005: -- aantal meldingen1600 (gem. 133/maand) -- aantal patiënten273 (= 39% opnames) -- aantal melders104 (= 85% medewerkers)

15 SF reports: meldingen per maand

16 SF reports: wie meldt?

17 SF reports: verdeling meldingen

18 SF reports: top 5 Resultaten 2005: Top 5 meldingen: 1. medicatie 512 x (32%) 2. PDMS 339 x(21%) 3. Cath/lijnen/tubes195 x(12%) 4. Apparaten192 x(12%) 5. Omgeving 144 x(9%)

19 SF reports: analyse Op basis van risicomatrix Met behulp van SIRE of PRISMA PRISMA:  Incident en basisoorzaken in ‘oorzakenboom’  Incident zelden het gevolg van 1 basisoorzaak  Classificatie van basisoorzaken naar technisch, organisatorisch, humaan  Database classificatie

20 SF reports: analyse, voorbeeld

21 SF reports: analyse, oorzaken

22 Patiënt krijgt te hoge dosis clonidine Onduidelijke supervisie Weinig bekend over normale dosis clonidine PDMS controleert niet op gewicht Apotheker niet bekend met indicatie clonidine Geen controle op dosis tijdens alle verdere visites Herberekening dosis onjuist SF reports: analyse, voorbeeld

23 Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

24 Critical Nursing Situation Index  Een CNS is een observeerbare situatie die afwijkt van “good clinical practice” en die kan leiden tot een adverse event  Aangepaste lijst van 192 items samengesteld, toegesneden op chirurgische PICU, gebaseerd op protocollen  10 verpleegkundigen scoren 1 at random gekozen patiënt per dag

25 CNSI: resultaten  Gescoord bij 235 patiënten van feb 05 t/m jan 06  1232 protocol afwijkingen (2,7 %)  Per patiënt per dag  5 afwijkingen van protocol

26 CNSI: resultaten Top 5 van afwijkingen van protocol: 1. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum centrale lijnen/infuussystemen niet gerapporteerd (125) 2. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum maag- /duodenumsonde niet gerapporteerd (118) 3. Mondverzorging niet of niet volgens protocol gedaan (49) 4. Transfusieformulier niet (volledig) ingevuld (48) 5. Instellingen en/of afspraak beademing niet correct (37)

27 CNSI: feedback

28 Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

29 Synthese onderdelen PVMS Top 5CRSFCNSI 1Medicatie Lijnen 2SepsisPDMSSondes 3Atelectase Lijnen/tubes/ cath Mondverzor- ging 4HypoxieApparaten Transfusie- formulier 5LijnprobleemOmgevingBeademing

30 INCIDENTENPIRAMIDE SF-REPORTS CNSI CR † 1600 / jaar 1232 / jaar 480 / jaar 4 / jaar

31 CULTUURVERANDERING GENERATIEF PROACTIEF CALCULEREND REACTIEF PATHOLOGISCH typen cultuur Toenemend vertrouwen Toenemend inzicht

32 CONCLUSIES  Implementatie PVMS op ICU is goed mogelijk  Relatie aangetoond tussen complicaties, niet volgens protocol werken en (bijna-)incident- meldingen  Cultuurverandering is gaande

33  Met dank aan:  Alle medewerkers ICC  En…  Medische technologie  Ziekenhuisapothekers  Klinisch chemicus  Radiologie afdeling  Bacteriologie afdeling  Hygiënische dienst….


Download ppt "Safety First patiënt veiligheid management op een kinderchirurgische ICU 26 april 2006 Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk, Cynthia van der Starre,"

Verwante presentaties


Ads door Google