De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

7 juni 2012 inleiding JP ■ kern slot ■ epidemiologie ■ pathogenese ■ diagnostiek ■ behandeling ■ take-home-message ■ onderzoek Hb1cHb1c loeddrukloeddruk.

Verwante presentaties


Presentatie over: "7 juni 2012 inleiding JP ■ kern slot ■ epidemiologie ■ pathogenese ■ diagnostiek ■ behandeling ■ take-home-message ■ onderzoek Hb1cHb1c loeddrukloeddruk."— Transcript van de presentatie:

1 7 juni 2012 inleiding JP ■ kern slot ■ epidemiologie ■ pathogenese ■ diagnostiek ■ behandeling ■ take-home-message ■ onderzoek Hb1cHb1c loeddrukloeddruk h o l e s t e r o l Het ABC van diabetes

2 7 juni 2012 JP ■ ■ aantal diabetici in Nederland ■ nieuwe gevallen p.j./Ned cijfers 2011, bron: Diabetesfonds ■ wereldwijd: x 285 ■ aantal kinderen met diabetes = mensen Meest voorkomend bij Hindoestaans-Surinamers (37% bij > 60 j) Bij Marokkanen, Turken, Surinamers 3-6x vaker dan bij autochtonen

3 7 juni 2012 JP ■ cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation Vooral in landen met hoge inkomens vaker type II. Oorzaken: vergrijzing, verstedelijking, slechte eetgewoonten, ongezonde levensstijl, onvoldoende lich.beweging, enz. Twee bijzondere typen DM in landen met ondervoeding: A. Met fibrosering en kalkdeposities in pancreas (hyperglykemieën zonder ketonvorming). B. Insulineresistentie a.g.v. eiwitdeficiëntie (cachexie zonder ketonvorming).

4 7 juni 2012 JP ■ cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation

5 7 juni 2012 JP ■ cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation

6 7 juni 2012 JP ■ 1 Insuline wordt aangemaakt in de A.  - cellen B. β - cellen C. δ - cellen D. PP- cellen Insulinetoename veroorzaakt A. Stijging van de glucoseconcentratie in het bloed B. Stijging van de glucagonconcentratie in het bloed C. Afname van de glucagonconcentratie in het bloed D. Vorming van ketonen 2 Antwoord B Antwoord C: Glucagon en insuline zijn tegengestelde hormonen, dus glucagon zal vlg een feedback mechanisme dalen

7 7 juni 2012 JP ■ ■ Pathogenese ■ Type I - IDDM Destructie van β – cellen Auto-immune destructie - Door omgevingsfactoren - Viraal? Genetische bepaald ■ Type II- NIDDM 1. Ongevoeligheid van weefsels voor insuline (lever, spieren, vet) Obesitas Genetisch bepaald Overschot aan glucacon Hyperglykemie 2.Onvoldoende aanmaak van insuline Genetisch bepaald NB: -Bij type II geleidelijk verlies van β – cellen, waardoor vroeg of laat insuline nodig! -Differentiëren tussen type I en II met anti-GAD en anti-ICA!

8 7 juni 2012 JP ■ ■ Erfelijkheid Bron: Als broer of zus diabetes heeft 1-8 % Als vader of moeder het heeft 1-4 % Als beide ouders diabetes hebben % Als neef of nicht het heeft 1-2 % Bij eeneiige tweelingen % Als broer of zus diabetes heeft % Als vader of moeder het heeft % Als beide ouders diabetes hebben 40 % Als neef of nicht het heeft 6-10 % Bij eeneiige tweelingen % Type I Type II Type II legt meer gewicht in de erfelijkheidsschaal…

9 7 juni 2012 JP ■ ■ Auto-immuun -Type I -LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) ■ Insulineresistentie of onvoldoende aanmaak -Type II -Zwangerschapsdiabetes ■ Genetische defecten/overige erfelijke vormen -MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) -MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness) -Porfyrie, Downsyndroom, Turnersyndroom, Klinefeltersyndroom, Prader-Willysyndroom ■ Aandoening van het pancreas -Chronische pancreatitis, pancreasca., pancreatectomie -Neonatale diabetes ■ Medicamenteus geïnduceerd -Corticosteroiden, antipsychotica, thiazidediuretica, betablokkers, isoniazide, nicotinezuur, parenterale voeding ■ Zeldzame vormen van immune diabetes -Antistoffen tegen insulinereceptor bij SLE ■ Endocriene aandoeningen met hormoonoverproductie -Acromegalie, feochromocytoom, syndroom van Cushing, hyperthyreoidie, glucagonoom, hyperaldosteronisme, somatostatinoom ■ Ontstekingen -Coxsackievirus, CMV, adenovirus, bofvirus ■ Verder -Diabetes insipidus ■ Andere typen van diabetes naar oorzaak

10 7 juni 2012 JP ■ 3 Welk hormoon heeft dezelfde effecten als glucagon A. Adrenaline B. Somatostatine C. Groeihormoon D. ADH A. C-peptide B. Insuline C. Glucose D. Glucagon De betrouwbaarste maat voor de resterende β-cel functie is 4 Antwoord A: Verschillen zijn dat adrenaline ontstaat bij lich. activiteit en glucagon bij daling insuline. Verder wordt adrenaline sneller gevormd dan glucagon en is het, anders dan glucagon, ook werkzaam in spieren. Antwoord A: C-peptide is een afbraakproduct van endogeen gevormd insuline. Het vormt de verbinding tussen A- en B-ketens van proinsuline, de voorloper van insuline. C-peptide heeft een veel langere halfwaardetijd dan insuline en is daardoor langer meetbaar in bloed.

11 7 juni 2012 JP ■ ■ Hoe zat het ook alweer….? ■ Insuline Eiwitsynthese bevorderen in weefsel Inhibitie glycogenolyse, lipolyse en proteolyse Glucose cel inlaten Glucogenese Lipogenese (vorming triglyceriden) ■ Glucagon Glycogenolyse Ketogenese Gluconeogenese

12 7 juni 2012 JP ■

13 7 juni 2012 JP ■ Lever: Substraat voor gluconeogenese Spieren/weefsels: Energie Lever: 1.Lipogenese 2.Ketogenese (ketonvorming) + Triglyceride Glycerol Keten van 3 vetzuren Lipolyse Lipogenese Lipolyse ■ Hongeren

14 7 juni 2012 JP ■ + acyl CoA Carnitine + acetyl CoA Acetoacetaat 3-OH-butyraatAceton Mitochondrion in hepatocyt ■ Ketogenese Ketonen Ketonvorming is een normaal proces en gebeurt bij ons allemaal. Het vormt de brandstof bij hongeren/vasten. Dit proces slaat echter door bij type I indien er te weinig insuline is. Er is dan meer aanbod van ketonen dan er vraag is.

15 7 juni 2012 JP ■ Type IType II In enkele wekenOver langere tijd (mnd) Polyurie (!) Polydipsie (!) Gewichtsverlies (!)Obesitas (evt. met recent gewichtsverlies) (!) Wazig zienPruritus vulvae Buikpijnevt. complicaties van DM Infecties Tekenen van acidose (!) ■ Symptomen

16 7 juni 2012 JP ■ ■ Microvasculair Retinopathie, glaucoom, cataract Nefropathie ■ Macrovasculair MI CVA Perifere vaatafwijkingen, hypertensie ■ Neuropathie Sensorisch: polyneuropathie Autonoom/mot: vertraagde maaglediging, neuropathische blaas, seksuele stoornissen, transpiratie, orthost. Hypotensie, plotselinge dood ■ En verder… Huid: ulcera, infecties (m.n. candida)

17 7 juni 2012 JP ■ 5 Voor het stellen van de diagnose diabetes is noodzakelijk A. 2x het HbA1c B. 1x de nuchtere glucose C. Het HbA1c en 1x de nuchtere glucose D. 2x de nuchtere glucose Bij een hyperglykemisch coma moet allereerst A. Glucagon toegediend worden B. Glucose toegediend worden C. Vocht toegediend worden D. Diazepam toegediend worden 6 Antwoord D: 2x de nuchtere glucose, omdat je ivm de enorme belasting van de diagnose DM natuurlijk niet vaart op slechts 1 afwijkende waarde. Voorts zegt HbA1c iets over de behandeling v.d. diabetes en heeft daarom geen nut bij het stellen v.d. diagnose. Antwoord C: Omdat het grootste gevaar bij een dergelijk coma cerebrale dehydratie is, wordt gestart met NaCl (1 l/uur). Overigens geldt dit ook voor een hypoglykemisch coma (=ketoacidotisch coma).

18 7 juni 2012 JP ■ ■ In de huisartsenpraktijk… ■ Lab ■ Risico-inventarisatie en controles NB: indien 1x waarde wijzend op DM, dan controlelab DM: indien 2x diab. waarden of 1x willekeurige meting > 11,0 i.c.m. hyperglykemische klachten Bloedglucose en controles bij symptomen Driejaarlijks bij risicogroepen >45 jaar, bij Hindoestanen >35 jaar Driejaarlijks na doorgemaakt zwangerschapsdiabetes vragen naar: HVZ < 60 e, leefstijl Bepaal BMI en RR Bepaal aanv. lab: HbA1c, lipidenspectrum, kreat en kreatinineklaring Bij levensverw > 10 jr: alb/kreat ratio óf albumine in ochtendurine < 3 mnd fundusonderzoek, voetonderzoek ■ En verder… Educatie, NB: wijs bij nieuw insulinegebruik bij DM-I op de Honeymoonfase. Leefstijladviezen t.a.v. roken, voeding, gewicht en alcohol De ‘Honeymoonfase’ is een tijdelijke opleving vd endogene insulineproductie direct na het begin vd insulinetherapie bij type I a.g.v. een verbetering vd β-cel disfunctie. Hierbij wordt een goede glucoseregulatie bereikt bij slechts kleine hoeveelheden insuline, vaak is soms helemaal geen insuline meer nodig. Deze fase treedt bij veel mensen op, maar is slechts tijdelijk, omdat de resterende β- cellen alsnog te gronde gaan. Dit moet a.d. patient uitgelegd worden zodat niet gedacht wordt dat de diabetes over is.

19 7 juni 2012 JP ■ ■ Bij onvoldoende resultaat na 3 mnd start medicatie Start met lage dosering, > 2-4 wk ophogen, pioglitazon > 4-6 wk ophogen tot streefwaarde bereikt Indien dosisophoging niet meer mogelijk en HbA1c > 7% dan naar vlg stap Max. 2 orale antidiabetica Indien over op insuline leer pt eerst zelfcontroles en beleid bij hypo’s, evt. dietist inschakelen Stap 3 Continueer orale medicatie, maar staak vooraf pioglitazon Start met 10 IE NPH tussen avondeten en bedtijd Stap 4a Continueer orale medicatie, staak vooraf pioglitazon, overweeg staken SU Neem 80% van eenmaal daags regime (stap 3); 2/3 vóór ontbijt, 1/3 vóór avondeten Dosering aanpassen tot gluc.nu. 4-7 en postprandiaal < 10 mmol/l NB: voor wijzigingen in insulinedoseringen zie NHG standaard Staak nooit insuline, ook niet bij minder eten! Staak metformine bij dreigende dehydratie! Insuline nooit staken, ook niet bij gezonde mensen. Reden: er moet altijd een basale hoeveelheid insuline in bloed aanwezig zijn om voortdurende afgifte van glucose uit de lever te voorkomen en daarmee de ketonvorming te onderdrukken. Metformine staken bij (dreigende) dehydratie ivm de vervelende bijwerking; nl. het mogelijk ontstaan van lactaatacidose. Daarom staken bij: ernstige infectie, sepsis, braken, diarree, slechte nierfunctie (dit naar eigen inzicht).

20 7 juni 2012 JP ■ ■ Andere risicofactoren voor HVZ en enkele oogwenken bij controles Behandel evt. hypertensie vlg standaard Schrijf i.p. altijd een statine voor (overweeg níet bij niet rokende ♀ < 50/♂ < 60 met < 10 jr DM en zonder complicerende factoren) Indien geen HT, maar wel micro/macro-albuminurie en levensverw > 10 jr, schrijf ACE-remmer voor ■ Behandeling bij hypoglykemisch coma Symptomen: polyurie, polydipsie, vermagering, sufheid, hyperventilatie, dehydratie, hypotensie, acetonlucht ml 50%-glucoseoplossing i.v. óf 1 mg glucagon s.c. of i.m., afhankelijk van bewustzijnstoestand Bij terugkeer van het bewustzijn koolhydraatrijke voeding Na herstel: opname ■ Behandeling bij hyperglykemisch coma Symptomen: sufheid, coma, braken, dehydratie, hyperventilatie Licht verhoogde glucose: advies ‘veel drinken en actieve lichaamsbeweging’, evt. bijspuiten insuline Indien ernstiger : i.v. vocht, kaliumbewaking/toediening, geleidelijk insuline

21 7 juni 2012 JP ■ 7 Diabetici kunnen te maken krijgen met A. Psychoses B. Haaruitval C. Erectiestoornissen en libidoverlies D. Arthrose Kinderen met diabetes A. Hebben altijd type I B. Hebben altijd type II C. Kunnen type I of II hebben D. Hebben dat vanaf de puberteit 8 Antwoord C: De erectiestoornissen en het libidoverlies zijn het gevolg van de welbekende neuropathie (zie eerder in de presentatie). Antwoord C: Type I en II kunnen beide bij kinderen voorkomen. Type II nu ook in toenemende mate ivm obesitas bij kinderen. Overigens kan type I op elke leeftijd ontstaan.

22 7 juni 2012 ■ Gezonde voeding Gezond, regelmaat, suiker, alcohol ■ Dagelijkse zorg Leefstijl, roken, alcohol, lich.beweging ■ Medicatie e.a. overwegingen Medicatie, insuline, ziekte, inentingen, OK’s ■ Seksualiteit Erectiest., ↓libido, onvruchtbaarheid ■ Gezinsplanning en zwangerschap Toegenomen behoefte aan insuline ■ Puberteit Hormon. veranderingen, sociale druk, psychische belasting ■ Autorijden Rijvaardigheid, lange ritten bij chauffeurs ■ Reizen Bevoorrading van medicatie, bereikbaarheid apotheken ■ Leven met diabetes JP ■

23 7 juni 2012 JP ■ ■ Type I Immuunsuppressie van T-cellen (o.a. cyclosporine, azathioprine) Voordelen: vertraging ziekteproces. Nadelen: Veel bijwerkingen. Na transplantatie van Eil.vL. met immunsupp. onvoldoende bescherming tegen auto-immuunproces Stamceltransplantatie na inductietherapie met cyclofosfamide en thymocyten-Ig Voordeel: in follow-up is bij de helft genezing aangetoond Nadeel: te veel bijwerkingen en risico’s. Immunotherapie -biologicals (o.a. rituximab, teplizumab) Voordeel: tijdelijke bescherming β – cel Nadeel: afhankelijkheid van insuline bleef, behoefte wel minder! In latere onderzoeken voordelen echter niet meer aangetoond. -vaccinaties (doel: tolerantie tegen auto-antigenen opwekken) Vaccinatie met isovorm van GAD65 en peptide van hsp60. Voordeel: vertraagd verlies van β – cellen Nadeel: ook in latere studies niet meer aangetoond (?) Toekomst: Combinatie van vaccinatie en biologicals? ■ Onderzoek Bron: Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde

24 7 juni 2012 JP ■ ■ Type II ■ Glucagon-Like Peptide-I Receptor Agonists (GLP-I) (darmhormoon) Exenatide (2dd), Liraglutide (1dd) Stimuleert insuline afgifte, remt glucagon! Vertraagt maaglediging Geen hypo’s (alleen actief bij eten) Vaste dagelijkse dosis; instellen niet nodig Onderhuids spuiten Liraglutide verlaagt systolische bloeddruk. Bijw: misselijkheid, braken. Sterkere werking dan DPP4-i Regeneratie van β – cellen Vergoeding indien patient niet goed in te stellen, BMI > 35. NB:internist moet eerste recept voorschrijven! ■ Dipeptyl peptidase-4 Inhibitors (DPP4-i) (darmenzym) Vildagliptine (Valgus), Sitagliptine (Januvia); 1-2dd tabletten Remt DDP4 waardoor GLP-1 langer werkt Zeldzame bijwerkingen: BLWI, pancreatitis Weinig tot geen hypo’s Alleen vergoeding indien in combinatie met max. dosis metformine of SU voorgeschreven (tenzij bezwaren tegen metformine of SU) NB: goed alternatief als tussenstap vóór overstap naar insuline Bron: Am. Journal of Managed Care; Achtergrondinformatie: Het darmhormoon GLP-I maakt in de dunne darm snel insuline aan zodra er voedsel langskomt. Het werkt echter kort, omdat het in de darm wordt afgebroken door het enzym DPP4. Mensen met obesitas zijn verminderd gevoelig voor GLP-I. Deze twee nieuwe medicijnen zijn afgeleiden van het hormoon GLP-I en het enzym DPP4. ■ Onderzoek

25 7 juni 2012 JP ■ ■ Take-home-messages… ■ Wees bedacht op een mogelijk ander type diabetes dan gedacht bij therapieresistentie - Hoe eerder de juiste behandeling bij type I, hoe langer de resterende β - celfunctie behouden blijft ■ Aandacht voor de patiënt achter de ziekte - Probeer hiermee psychische klachten en erger te voorkomen

26 7 juni 2012 JP ■...bedankt voor jullie aandacht..... bedankt voor jullie aandacht.....

27 TREFWOORDEN: diabetes mellitus DM overzicht presentatie


Download ppt "7 juni 2012 inleiding JP ■ kern slot ■ epidemiologie ■ pathogenese ■ diagnostiek ■ behandeling ■ take-home-message ■ onderzoek Hb1cHb1c loeddrukloeddruk."

Verwante presentaties


Ads door Google