De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Cecilia Huisman Penthecilia B.V. Voorzitter NVRV en ACRP-NL

Verwante presentaties


Presentatie over: "Cecilia Huisman Penthecilia B.V. Voorzitter NVRV en ACRP-NL"— Transcript van de presentatie:

1 Cecilia Huisman Penthecilia B.V. Voorzitter NVRV en ACRP-NL
Counselling 6 december 2006 Cecilia Huisman Penthecilia B.V. Voorzitter NVRV en ACRP-NL

2 Counselling Raadgeving Advisering Voorlichting

3 Attracting a study (awareness)
Informing and convincing about the study Remain in the study

4 Klinisch Wetenschappelijk Onderzoek
Procedure / Plan van werving en selectie. Onderzoekspopulatie Informed consent procedure Includeren van proefpersonen

5 Informed Consent procedure
Geïnformeerde toestemming tot deelname aan een klinisch (medisch) wetenschappelijk onderzoek.

6 Informed Consent Een werkwijze waarbij een proefpersoon zich vrijwillig bereid verklaard deel te nemen aan een bepaald onderzoek, na te zijn ingelicht over alle aspecten van het onderzoek die relevant zijn voor de beslissing van de proefpersoon om deel te nemen.

7 Includeren van proefpersonen
Periode van inclusie nadat in- en exclusie criteria zijn gecontroleerd en goed bevonden en de IC procedure conform wet- en regelgeving is toegepast.

8 Inhoud Kader van wetgeving en beroepscode Waar gaat het mis
Waarom informeren we proefpersonen? Hoe informeren we proefpersonen? Wie zijn betrokken partijen? Wervingstrategie Informed Consent gesprek: casuïstiek Opdracht

9 Te maken met.. Protocol / studie Procedures Personen
Wet- en regelgeving / beroepscode vraagstelling en doel selectie en werving, IC, inclusie, randomisatie, privacy proefpersonen, artsen, ® verpleegkundigen, METC, CCMO, onafhankelijke arts

10 Code (1) Eed en / of beroepscode
Stelsel van waarden, normen regels en principes Respect, vertrouwen, geheimhouding, professionele houding, kennis en kunde, gunstbetoon

11 Code (2) Arts: Eed van Hippocrates
Verpleegkundige: - “Ik beloof dat ik geheim zal houden hetgeen mij in de uitoefening van het beroep van verpleegkundige als geheim is toevertrouwd of wat daarbij als geheim te mijner kennis is gekomen of waarvan ik het vertrouwelijk karakter moet begrijpen" Researchmedewerker, gedragscode ontwikkelt door de beroepsvereniging, NVRV (zie website) Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk.

12 Wetgeving (1) WGBO WBP WMO (art 6), (incl. Eu richtlijnen)
ICH-GCP (prg 4,8) Verklaring van Helsinki (9,10,11)

13 Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO)
Wet regelt de relatie tussen patiënt en zorgverlener. WGBO is dwingend recht ! Rechten van de patiënt: Het recht op informatie Het recht om geen informatie te willen. Het recht op inzage in zijn dossier. Het recht op bescherming van zijn privacy. De plicht van de zorgverlener informatie te verstrekken.

14 Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO, maart 2006 herzien)
1. Bescherming proefpersoon en 2. zelfbeschikkingsrecht: “in vrijheid kunnen beslissen” Degene die het onderzoek 3. uitvoert is verantwoordelijk voor informatieverstrekking en 4. toetsing dat informatie begrepen is: “naar haar inhoud heeft begrepen” (Art 6, lid 1 WMO) Doel: geïnformeerde toestemming van proefpersoon Voor WMO onderzoek geldt: toestemming voor deelname aan het onderzoek zoals beschreven in informatieformulier. Toestemming geschiedt middels het zetten van een datum en handtekening van de proefpersoon en/of diens wettelijke vertegenwoordiger toestemming voor het verwerken van gegevens voor doeleinde van het onderzoek toestemming voor het verwerken van gegevens die niet meer herleidbaar zijn tot de proefpersoon indien van toepassing: toestemming voor het overdragen van gegevens naar landen buiten de Europese Unie die niet gedekt zijn door de Europese richtlijnen voor bescherming van persoonsgegevens Voor geneesmiddelenonderzoek geldt: Wel/niet toestemming voor informeren van huisarts Toestemming inzage van het medisch dossiers door monitor, auditor, METC en de bevoegde instanties Ondertekening van de toestemmingsverklaring door persoon die het informed consent gesprek gevoerd heeft De eisen die gesteld worden aan de patiënteninformatie zijn te vinden op de website van de ccmo (www.ccmo.nl)

15

16 Waar gaat het mis? Protocol: te hoge of te lage inschatting, te strakke in- en exclusie criteria, onduidelijke populatie, vraagstelling niet relevant of niet klinisch, doel niet gericht op afdelingsbeleid / speerpunt Proefpersonen: toestemming weigeren, specifieke populatie, niet voldoen aan gestelde criteria, onvoldoende aanwezig Artsen en verpleegkundigen: onvoldoende motivatie van behandelaars, belang onderzoek vs belang zorg/afdeling, verantwoordelijkheden niet juist gedefinieerd, niet betrokken, onvoldoende kennis, geen tijd Procedures: wervingsmethode, IC procedure, verplichte procedures voor inclusie (specifieke metingen), studiespecifieke procedures, sponsor procedures

17 Wat heb je nodig? Kennis! (o.a. studie, wetgeving, populatie, communicatie) scholing! Vaardigheden Ervaring Motivatie Vertrouwen Empathie

18 Citaat reactie RV groep
Ik was een verpleegkundige die “Zorgt” en die nu dus iets “Wil” Zorg dat de proefpersoon weet wat ie wil, ondersteuning in besluitvorming

19 Waarom informeren? Kennis en informatie overdragen
Weloverwogen beslissing tot deelname Bereiken van geïnformeerde toestemming Rechten en plichten Risico’s afwegen Regel en wetgeving Ethiek Risico’s afwegen: uit artikel NTVG van Cohen: blijkt dat veel pt angst hebben voor, bijwerkingen, onzekerheid door R. wegen af risico’s tov voordelen: therapeutische voordelen, betere behandeling voor ziekte Zo ook werden er in studies met een placebo arm minder geparticipeerd dan zonder placebo Belangrijkste overweging: welke risico’s , wat is de belasting en wat zijn de voordelen

20 Informatie uitwisseling tussen zenders en ontvangers
Communicatie = Informatie uitwisseling tussen zenders en ontvangers

21 IC en communicatie Bewust gegeven van hulp bij menings- of besluitvorming door middel van communicatie”.

22 Wat moet ik (niet) zeggen om haar te overtuigen?

23 Communicatie Voorbereiding: doel vooraf stellen, (weet wat je wil zeggen, wat is de casus / persoon) Informatie geven Luisteren / waarnemen Respect voor de ander Wederzijds vertrouwen Rapport technieken (verbaal en non verbaal) Weerstand (positieve) Herhalen Vragen stellen Samenvatten Communicatie: complex proces! Voorbereiding: kennis van het protocol, de PIF, maar ook de persoon die geïnformeerd moet worden, ervaring met ziekte /zwangerschap, ervaring met trials, medisch dossier bekeken, al info via internet?, hoe is de persoon bij jou terecht gekomen? Voor selectie door arts? Al info gekregen?, wat is jou doel vandaag, informeren of includeren? Dan pas info geven gelaagd met vragen stellen tussendoor Goed luisteren en waarnemen wat gebeurt er bij de persoon, wat doet ie met de info, opschrijven?, herkennen? Begrijpen? Weerstand bieden, achter over gaan zitten? Toon respect voor evt. twijfels, weerstand, vragen, schept vertrouwen en veiligheid

24 Weerstand Wat te doen als mensen op zien tegen het prikken / injecteren?

25 Niet bagatelliseren Serieus nemen Vragen stellen: wat is de reden, wat is precies het bezwaar, vertrouwen geven, wat is de voorkeur Samenvatten en oplossing bepalen

26 Placebo effect: positief effect zonder interventie
Nocebo effect: negatief effect zonder interventie

27 The need to know and understand
The need to feel known and understood

28 Verbale en non-verbale communicatie
Verbaal In woorden Makkelijk(er) voor te bereiden (onderwerpen) Makkelijk(er) te verbeteren Makkelijk(er) om mee te liegen (overtuigingen) Wordt slechter onthouden Nonverbaal In lichaamstaal, (houding, spreektoon, hand en arm gebruik) Moelijk(er) voor te bereiden Moeilijk(er) te verbeteren Moeilijk(er) om mee te liegen Wordt goed onthouden

29 “Mijn twijfel zit daar wel, maar dat ventileer ik niet”
Freud in 1905: “ Geen sterveling kan een geheim bewaren. Al zwijgen zijn lippen, dan kletsen zijn vingertoppen. Verraad sijpelt uit alle poriën”. Citaat groep: “Mijn twijfel zit daar wel, maar dat ventileer ik niet” Non verbaal!

30 Hoe? Mondeling en Schriftelijk Per deelnemer, soms per groep
Oprecht en eerlijk (belasting!, voordeel, nadeel) Voldoende tijd Ruimte voor vragen Begrijpelijk, volledig In “eigen” taal

31 Hulpmiddelen Schriftelijke informatie Folders / brochures Tekeningen
Video Audio apparatuur Internet …….

32 Voorbeelden informatieoverdracht
Onderzoek bij vrouwen en sterilisatie: the use of video information in obtaining consent for female sterilisation: a randomised study. Standaard informatie + of – video Conclusies: meer en beter begrip in groep + video Niet minder angst! Meer en beter begrip indien verpleegkundige betrokken bij informatie voorziening BJOG Dec;110(12): Mason V, ea

33 Onderzoek audio tape en schriftelijke informatie bij 1e consult
Audio tape, 10 dgn later schriftelijke informatie Schriftelijke informatie, 10 dgn later Audio tape When asked to rank six communication options, 46% of patients gave the highest rank to the tape and 21% to the letter The take-home message: patients prefer consultation audiotapes to summary letters” Clin Oncol Jun;12(6): Tattersall MH,

34 Audio tape and cancer pt
The efficacy of audiotapes in promoting psychological well-being in cancer patients: a randomised, controlled trial. Belangrijkste conclusie: wel verbetering mbt informatie en begrip over de ziekte door audio tape, maar geen verschil in de groepen tav angst en stress over de ziekte en de behandeling Br J Cancer Feb;71(2): McHugh P, ea

35 Waarom ook schriftelijk
Opname van mondelinge informatie is zeer beperkt (10-20%), zeker indien emotionele informatie vooraf is gegeven Tijdsdruk van (drukke) spreekuur, op dat moment geen tijd voor vragen Neutrale houding arts/onderzoeker/behandelaar: toch witte jas etc.. Samengevatte informatie Familie kan ook lezen zonder gekleurde, vaak niet complete informatie Betere weloverwogen beslissing

36 ZonMw onderzoek 2004 (hfdst 7)
Gebruik begrijpelijke taal Fraseer en herhaal en gebruik verschillende media Wees kernachtig maar hou ook rekening met personen die meer willen weten Betrek patiënten organisaties bij beoordelen / opstellen van informatie Houdt rekening met verschillen tussen proefpersonen Het is niet makkelijk om vast te stellen dat info begrepen is Mensen kunnen moeilijk risico's afwegen Geen vakjargon, zinslengte!!! Verschillende media: geeft ook herhaling en meer input voor degene meer willen Wat is genoeg info? Pt willen graag veel maar gelaagd en op nivo Pt organisaties zouden en uitspraak kunnen doen over wat echt essentieel is en wat niet Verschillen in persoonlijkheid, opleiding en reden voor deelname Tekenen van IC formulier geeft geen garantie voor begrip van info Het moeilijkste onderdeel is wel de risico afweging welke uiteindelijk tot de beslissing moet leiden, vermelden van een verzekering bijv draagt hier niet toe bij

37 Informed consent procedure betrokken partijen
De potentiële deelnemer / proefpersoon De (sub) onderzoeker / RV / CRC De sponsor / opdrachtgever De METC: toetsende instantie De CCMO: toezichthouder en/of toetsende instantie De onafhankelijk arts Optie: patiënten verenigingen

38 IC procedure: proefpersoon
Informatie lezen en tijdens gesprek goed luisteren Informatie geven t.a.v. bestaande ziekte/afwijkingen Vragen stellen, nadere toelichting vragen indien onduidelijkheden bestaan, evt. consult onafhankelijke arts Afwegen van risico’s Weloverwogen besluit nemen omtrent bereidwilligheid tot vrijwillige deelname Ondertekening van het toestemmingsformulier door proefpersoon met naam en datum Terugtrekking van toestemming desgewenst

39 IC procedure, onderzoeker
Vaststellen of proefpersoon in staat is beslissingen te nemen Geven van (adequate, volledige) informatie over de studie (mondeling en schriftelijk, gefaseerd) Vaststellen of de informatie begrepen is (toetsen) Bedenktijd geven en mogelijkheid tot vragen stellen In staat zijn tot het geven van vrijwillige toestemming Informeren gedurende voortgang en afsluiting van het onderzoek Ondertekening van het toestemmingsformulier door persoon die gesprek gevoerd heeft met naam en datum Techniek of guidelines voor? Toetsing: vragen stellen, of middels vragenlijst na gesprek, of inmiddels vele internet based vragenlijsten die direct aangeven hoeveel ene pt begrepen heeft

40 Dient de handtekening van arts-onderzoeker op dezelfde datum, eerder of later dan die van de proefpersoon plaatst te vinden? Indien arts eerder: dwingend effect Indien dezelfde datum als 1e screenings onderzoek: onduidelijk voor of na screening, bij voorkeur dan een tijdstip vermelden Tijdstip is niet verplicht Indien proefpersoon eerst tekent (thuis) mag arts later tekenen

41 Problemen / + en - factoren IC proces onderzoeker - proefpersoon
PP kenmerken, Informed consentgever Motivatie en belang consentgever Nivo consentgever Kennis over ziekte Angst, ongerustheid Hoop en vertrouwen Cultuur verschillen Specifiek zoals, vrouw, AIDs, zeldzame afwijkingen o.a. uit artikel levi NTVG

42 Problemen / + en - factoren IC proces onderzoeker - proefpersoon
Trial kenmerken Randomisatie Placeboarm Fase van onderzoek Veel extra bezoeken Extra interventies Wel/niet alternatieve

43 Problemen / + en - factoren IC proces onderzoeker - proefpersoon
Arts-onderzoeker kenmerken, Informed consentvrager Relatie arts –pp Moment van informeren Motivatie consentvrager Kennis en wijze van overdracht (eerlijk, volledig) Belang van de onderzoeker (publicatie), belang van het onderzoek (nieuwe behandeling) Artikel Levi: goede onderling relatie werkt positief, echter ook de afhankelijkheids aspecten dien je in de gaten te houden, is de relatie gelijkwaardig vertrouwen erg belangrijk

44 Reden van niet deelname:
Geen juiste/correcte informatie of teveel gedetailleerd Angst voor risico’s en bijwerkingen Geen vertrouwen, onzekerheid vanwege deelname Geen tijd Verkeerde selectie Placebo arm / loting Moment van informeren Attitude consentvrager Gevoel van proefkonijn Extra belasting: teveel / te vaak (extra)onderzoeken, invasief Betrokkenheid familie?

45 Reden van niet deelname: reacties consortium
Belasting: prikken, bezoeken ZH Onzekerheid, controle willen behouden Loting: bezwaar, placebo Angst om kind, injecties Slechte PIF Risico te groot Wil dat behandelend arts beslist (vertrouwen?)

46 Reden van deelname Wil graag behandeling / beter worden (therapeutisch voordeel) Altruïsme Gratis medicatie Geen andere behandelopties Vertrouwen in arts / plezier doen / moeilijk om nee te zeggen Gecontroleerde behandeling (veilig) (extra) Aandacht Geld Betrokkenheid familie?

47 Reden van deelname reactie consortium
Vroeggeboorte willen voorkomen Altruïsme Van de onzekerheid af willen Zinvol onderzoek Familie advies Ervaring

48 Sponsor /opdrachtgever
Ontwikkelen patiënteninformatie en IC formulieren Organisatie / coördinatie rondom toetsingsprocedure “Verify informed consent are properly signed and dated” Indien amendement: aanvulling patiënten info en indien noodzakelijk toetsing, opnieuw controle tekenen van nieuwe aan gepaste info

49 Problemen sponsor - site
PIF niet aan te passen!, te lang, vakjargon etc.. Geen duidelijke vergoedingen afgesproken bij failures en drop outs Competitieve inclusie, veel druk op behalen van target Sluiten van site indien onvoldoende inclusie

50 instead of a gap between sponsor and investigators sites
GCP should be a bridge instead of a gap between sponsor and investigators sites

51 METC Beoordelen van schriftelijke informatie op:
Inhoud (conform informatie protocol) Leesbaarheid (begrijpelijkheid, nivo 3) Volledigheid (regel en wetgeving) Bejegening Lengte Doel: bescherming deelnemer Geen rol in (her)schrijven

52 Problemen METC Veel aandacht voor PIF, altijd retour met vragen / aanpassingen (70%) Lokale haalbaarheid: toch PIF beoordeling, delay start studie Vaak geen inzicht in kennis afdelings- procedures en patiëntenzorg

53 (nieuwe) Richtlijn PIF: vijf criteria
1. Lengte PIF: max. drie A4 =1500 woorden (= exclusief bijlagen + IC form) 2. Taalniveau: EU-taalniveau 3 =VMBO 3. Structuur (gelaagde informatie) 4. Bejegening (tone of voice) 5. Inhoud Uitgangspunt: PIF moet aan al deze vijf criteria voldoen. Anders afwijzen! Amerika: nivo 8 en lager is intermediate Bejegening: voelt de pt zich vrij 1,2,3, voor proefpersoenen lid 4,5 hele commissie

54 hulpmiddelen Schrijfwijzer Checklist (verplichte onderdelen)
Standaard teksten Verklarende woordenlijst (synoniemen) Folder wetenschappelijk onderzoek (Zoveel mogelijk geschreven op nivo 3)

55 Rol RV/CRC Ontwikkelen / beoordelen van de patiënteninformatie (PIF) en Informed Consent (IC) formulieren Indien gewenst herschrijven / aanpassen Ontwikkelen / beoordelen van de IC procedure (SOP) Bewaken van de gehele procedure Geven van (aanvullende)informatie aan potentiële deelnemer(s), m.n. van praktische aard Update houden van PIF en IC (amendement) Archivering van PIF en (getekende) IC Bijhouden logboek!

56 Praktische punten IC procedure
Organisatie: Leg bevoegdheden en verantwoordelijkheden vast middels een authorization form Beschrijf de IC procedure in een SOP Draag zorg voor documentatie in medisch dossier over de informatie die gegeven is Altijd de juiste PIF (up-date) uitgeven Houd een logboek bij van aantal proefpersonen en wel/niet toestemming Onderneem acties indien veel proefpersonen weigeren

57 Praktische punten IC procedure
Uitvoering Aparte ruimte, eventueel met familie Informeer bij arts/onderzoeker wat wel/niet verteld is en waarom Toets informatie die ontvangen is Geef tijd en neem tijd Verwijs naar onafhankelijke arts en aanvullende info (internet)

58 Praktische punten Archivering
In Investigator file of TMF en in (medisch, research) dossier van de deelnemer en natuurlijk een kopie of origineel voor proefpersoon

59 Toestemmingsformulier
- Overeenkomst met proefpersoon ter bevestiging van afspraken benoemd in PIF Verwijzen naar schriftelijke informatie Onderzoeker / subonderzoeker tekent voor informatie verstrekking NIET voor deelname Indien RV/CRC mede informatie verschaft dan ook mede ondertekenen Controleer datum, naam en handtekening(en)

60 INFORMED CONSENT PROCEDURE

61 Werving en selectie

62 Vragen vooraf! Is er voldoende interesse EN TIJD in de studie?
Vooraf haalbaarheid vastgesteld? (aantallen, tijd!, kosten) Zijn er concurrerende protocollen (op locatie/afdeling maar ook in omgeving) Is er sprake van competitieve inclusie? Is er sprake van goede beloning / vergoeding voor werven en failures? Zijn in- en exclusie te “strak’ / onduidelijk? Zijn er procedures die belastend zijn, pijnlijk, invasief, complex in uitvoering? En zo ja wat kan hier aangepast worden? Dient vooraf gestopt te worden met medicatie nemen? Is de PIF juist / volledig en correct beschreven? Zijn de juiste personen betrokken, wie is verantwoordelijk? (vast aanspreekpunt) Vooraf wervingsplan opgesteld?

63 Inhoud wervingsplan Om welke populatie gaat het (helder beschrijven)?
Waar bevindt zich de populatie? Hoe wordt / kan de populatie (het beste) benaderd worden? (opsomming van alle mogelijke wijze van werving, creativiteit!) Afspraken mbt target (aantallen) Tijdslijn van indiening en goedkeuringsprocedure Afspraak over start en stop inclusie periode Afspraken over pre-screen activiteiten en door wie Waar zitten de (mogelijke) knelpunten (bijv. jaargetijde, specifieke periode) Afspraken over (reiskosten) vergoedingen Procedure van inplannen van (poli) afspraken en voorrangsrecht Taken en verantwoordelijkheden van de betrokken personen Bepaal moment van actie indien onvoldoende inclusie

64 Wijze van werving, wat werkt wel, wat niet?
Mailing (brieven) / advertenties Dossier search / database search Brochure / folder / posters plaatsen (polikliniek) Huisartsenpraktijk / verloskundige praktijk Internet advertentie en informatie Patiëntenorganisaties betrekken Keuringsbureaus / pre-screening

65 Belang van goede / snelle werving en inclusie
Wetenschap: minder centra, meer kwaliteit Ethiek: snellere beschikbaarheid van data Gezondheidzorg: snellere beschikbaarheid nieuwe behandelingen

66 Awareness! Onderzoek bekend bij collega’s en actief betrokken? Of verwijzing? Gebruikt iedereen het zelfde wervingsplan, is er uitwisseling? Groep informatie of individueel? Patiënten organisaties betrokken bij wervingsplan?

67 Includeren Wat is het juiste moment deelname te vragen in uw studies?
Wie is het eerste contact en is deze persoon betrokken bij het onderzoek? Is documentatie (in- en exclusie criteria, PIF, folders etc..) direct voorhanden? Wat zijn de beweegredenen van proefpersonen om deel te nemen tot nu toe? En om NIET deel te nemen? Bij wie kan de proefpersoon nog meer terecht voor vragen? Is dit de aangewezen persoon hiervoor? Wat is de ervaring tot nu toe in overige centra?

68 Evalueer! What went well What needs improvement

69 Regels knellen……. maar beschermen!

70 Beschrijf puntsgewijs de optimale informed consent procedure
Beoordeel PIF Venofer studie

71 IC gesprek, amphia studie
Mw. K., 29 jaar, nu 13 weken zwanger van een dichoriale gemelli. Obstetrische voorgeschiedenis: 2 x spontaan bevallen bij 39 en 40 weken, beide keren thuis. 2 gezonde zoons. Mw. K. begrijpt dat de kans op een vroeggeboorte verhoogd is. Echter, aangezien haar eerste twee zwangerschappen ongecompliceerd verliepen en ze heeft ‘laten zien’ dat ze steeds netjes om en nabij de uitgerekende datum bevalt, denkt ze dat de kans op vroeggeboorte bij haarzelf niet zo groot is. Daar komt nog bij dat mw een goede vriendin heeft, die bij 41 weken van een tweeling is bevallen. Dat was een zeer langdurige en moeizame bevalling, die uiteindelijk uitmondde in een keizersnee. De vriendin had gezegd dat dat onder andere kwam omdat haar kinderen zo groot waren. Omdat mw K. nog weet hoe zwaar ze de laatste weken van haar eerdere zwangerschappen vond en omdat ze ook nog weet hoe haar vriendin er op het einde van de zwangerschap ‘als een olifant’ bij liep, zou ze liever iets te vroeg bevallen dan te laat. Dan weet ze tenminste ook zeker dat haar kinderen niet te groot zijn. Kortom, al die injecties hoeven voor haar niet zo.

72 Aandachtspunten voor observatie
Wijze van benaderen proefpersoon Wijze van informatie geven Opbouw / structuur van het gesprek Hoe gaat consent vrager om met weerstand? Beoordeel verbaal en non verbale communicatie Wordt er conform ICH-GCP en WMO gehandeld? Verbeterpunten?


Download ppt "Cecilia Huisman Penthecilia B.V. Voorzitter NVRV en ACRP-NL"

Verwante presentaties


Ads door Google