De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013 Tonnie Steeman Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013 Tonnie Steeman Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout."— Transcript van de presentatie:

1 Gedecentraliseerd Forum Leuven oktober 2013 Tonnie Steeman Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout

2 I- Historiek Z.I.V en Ziekenfonds II- Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid II.1 Sectoren /aandeel II.2 Principes III.3 Budget III- Organisatie en terugbetaling III.1 Akkoorden III.2 Overeenkomsten III.3 Specifieke bescherming III.4 P.A.O. - Invaliditeit IV- Knelpunten - oplossingen V- Vlinderakkoord

3 I. HistoriekZ.I.V. en Ziekenfonds -Vanaf 1850 : eerste mutualistische initiatieven 1) dagelijkse vergoeding bij ziekte-ongeval 2) Medisch-farmaceutische dienst 3) Begrafenisvergoeding - Ziekenfonds wet : “Landsbond der Kristelijke Verenigingen van Onderlinge bijstand” van België

4 - Na W.O. II : verplichting ziekteverzekering Geen tariefzekerheid : - Z.I.V. – wet - Akkoorden / overeenkomsten - Wet 6 augustus 1990

5 II. Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid •Werknemers –6 sectoren : • Kinderbijslag (RKW) • Werkloosheidsuitkering (RVA) • Pensioenen (RVP) • Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) • Arbeidsongevallen (FAO) • Beroepsziekten (FBZ) • [Jaarlijkse vakantie (RJV)] –Inning : RSZ

6 II.1 AANDEEL VERSCHILLENDE TAKKEN IN DE SOCIALE ZEKERHEID (werknemers) Gezondheidszorg24,55 34,33 37,74 Prim. AO en Invaliditeit 5,45 8,12 8,27 R.V.A.17,16 17,51 16,10 Pensioenen36,68 31,86 30,13 Kinderbijslag13,41 7,49 6,89 Beroepsziekten 1,74 0,63 0,49 Arbeidsongevallen0,99 0,40 0,35

7 Uitgaven gezondheidszorg - 10% B. B. P. (37 miljard € miljard €) - Budget Z.I.V = 26,5 miljard €

8 Sociale bijdragen : 71,1 % 60,7 % 59,4 % - Staatstoelagen : 13,9 % 13,8 % 13,6 % - Altern. Financiering : 8,4 % 19,7 % 21,4 % - Andere : 6,6 % 5,8 % 5,5 % Sinds 1995 : globaal financieel beheer = financiering volgens behoeften

9 II 2. Principes -Verzekeringssysteem -Fiscaal systeem

10 II.2 Principes •Verzekering – Bijdragen – Principe van proportionaliteit •Solidariteit – Een sociale verzekering – Twee soorten van solidariteit » horizontaal » verticaal

11 Verzekering • Verplichte betaling van bijdrage wanneer je geld verdient • Bijdragebetaling geeft recht op uitkering of tegemoetkoming • Hoe hoger je inkomen, hoe hoger je bijdrage, hoe hoger je uitkering

12 • Actieven betalen voor niet-actieven • Wie meer verdient, betaalt meer • Iemand met personen ten laste = hogere uitkering • Onze sociale zekerheid herverdeelt Solidariteit

13 II.3 Budget

14

15 » geneesheren » tandartsen » verpleegkundigen »... Alg. Raad RIZIV Verzekeringscomité CBC Dienst geneeskundige verzorging erkenningsraden College Geneesh-Dir Wetenschapp Raad Akkoorden en ov Comm Technische Raad Profielen Commissie III. Organisatie en terugbetaling : structuur

16 • Verzekeringstegemoetkoming : • gemiddeld 75% • Remgeld : gemiddeld 25% • Betalingswijze : – Contant – (Sociale) Derde betaler Gezondheidszorg : terugbetaling

17 Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de dokter moet? • Hoeveel betaal je? •Tussen artsen en ziekenfondsen bestaan er akkoorden ivm terugbetalingstarieven •Geconventioneerde ↔ niet-geconventioneerde artsen Hoeveel krijg je terug? •Alle erkende prestaties zijn samengebracht in een lijst: de ‘nomenclatuur’ (= lijst met codenummers) •Dat nomenclatuurnummer bepaalt de terugbetaling

18 Concreet voorbeeld 1 1- Geconventioneerde artsen / tandartsen (100) – (75) = 25 (tarief) – (terugbetaling) = remgeld 2- Niet geconventioneerde artsen / tandartsen (150) – (75) = 75 (geen tarief) – (terugbetaling) = remgeld + supplement Akkoorden - Overeenkomsten

19 Concreet voorbeeld 2 : Geconventioneerde paramedici : 100 – 75 = 25 Niet-geconventioneerde paramedici : 100 – 75 (x 75%) = 44 56

20 Inhoud conventie -Tarieven -Voorwaarden tijd/plaats -Verplaatsingskosten -Boeteclausule -Sociaal statuut -Duurtijd -Geen kwaliteitscriteria

21 Toenemende deconventionering % aanvaard in 2011 Dermatologie33,65 Esthetische chirurgie38,80 Ophtalmologie45,35 Gynecologie49,30 Stomatologie59,21 Orthopedie63,53 Radiologie64,48 Urologie67,92 N.K.O.68,91

22 Specifieke situaties Medische huizen - Derde betalingsregeling - Huisarts, kinesist, verpleegkundige

23 Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar het ziekenhuis moet? Kostprijs is afhankelijk van: •Keuze ziekenhuis •Keuze van type kamer – Geen supplement in een gemeenschappelijke kamer – Supplement in een 1-persoonskamer (vrij) en 2PK (beperkt) •Keuze van arts (ereloonsupplementen afhankelijk van kamerkeuze en conventie) •Type van de ingreep •Duur van het verblijf

24 •Categorie van geneesmiddelen (A tot D) – Levensnoodzakelijke geneesmiddelen = volledige terugbetaling – Nuttigen geneesmiddelen = gedeeltelijke terugbetaling – Niet terugbetaalbare geneesmiddelen = geen terugbetaling •Generische geneesmiddelen •Bij de apotheker betaal je enkel het remgeld Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de apotheker moet?

25 III. 3. Specifieke bescherming  Chronisch zieken  Bijzonder Solidariteitsfonds  VT / OMNIO  MAF

26 Maatregelen chronische zieken  Zorgforfait  Incontinentieforfait  Palliatief forfait  PVS-forfait  Actief verbandmiddel  Paracetamol  Kunsttranen / ooggel  Coeliakiepatiënten  Zorgtrajecten - Nierinsufficiëntie - Diabetes

27 -Prestaties buiten nomenclatuur -Zeldzame, ernstige aandoeningen -Bevoegdheid College Geneesheer - Directeurs Bijzonder Solidariteitsfonds

28 • Twee toegangswegen : – ‘klassieke verhoogde tegemoetkoming’ (in de volksmond : WIGW-statuut) – Omnio-statuut • Principe : wie een laag inkomen heeft, moet minder remgeld betalen (krijgt dus een grotere terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen) Verhoogde tegemoetkoming

29 • (opnieuw) Twee toegangswegen : 1.a. met inkomensonderzoek : voor personen met specifieke hoedanigheid moet het ziekenfonds een inkomensonderzoek doen * Hoedanigheden die in aanmerking komen : vb. gepensioneerde, invalide, langdurig werkloos, weduwe… * Grensbedrag : ,33 euro, verhoogd met 3018,74 euro/ptl of partner 1.b. zonder inkomensonderzoek : voor personen waarvoor een andere instelling al een inkomensonderzoek deed vb OCMW kende 3 maand leefloon toe ; er wordt een integratietegemoetkoming voor gehandicapten betaald… • Gezinsnotie : gerechtigde + partner + hun ptl’s Klassieke Verhoogte Tegemoetkoming (VT)

30 • Is in 2007 in voege getreden als aanvulling op Klassieke VT • Voor omnio is geen specifieke hoedanigheid nodig • Mechanisme : – Wie in 2012 omnio aanvraagt, moet aantonen dat het inkomen van zijn rijksregistergezin in 2011 lager was dan het grensbedrag – Grensbedrag voor aanvragen in 2012 (dus inkomen 2011) : ,71 euro ,22 euro/bijkomend rijksregistergezinslid OMNIO

31 MAF =  Voor elk gezin wordt jaarlijks het totaal aan remgelden geplafonneerd.  Het plafond wordt vastgelegd in functie van het inkomen.  Eens het plafond bereikt, moet dat gezin tot het einde van dat jaar geen remgelden meer betalen. Maximumfactuur

32 - Sociale MAF  WIGW’s, gehandicapten, leefloners,…  Remgeldplafond : 450 euro (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking)  Gezin : rechthebbende + partner + personen te hunnen laste -Inkomende MAF  5 remgeldplafonds (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking) naargelang netto jaarinkomen  Gezin : in principe rijksregister (alle personen onder één dak)

33 De inkomenscategorieën

34 Overzicht remgeldplafonds BasisrechtRemgeldplafond Sociale MAF450 euro Kinderen < 19 jaar650 euro Kinderen met KB+450 euro Inkomen cat. B450 euro Inkomen cat. C650 euro Inkomen cat. D1000 euro Inkomen cat. E1400 euro Inkomen cat. F1800 euro

35 Primaire arbeidsongeschiktheid – <1 jaar – Rol adviserend geneesheer ! Invaliditeit – >1 jaar – Gevolgen hoogte uitkeringen  Uitgaven 2011 : 5,3 miljard € III.4 P.A.O. – Invaliditeit

36 •Ziekenfondsen berekenen de uitkering (primaire arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en moederschap) en betalen uit aan hun leden •De zeer ingewikkelde reglementering zorgt voor problemen van fraude, onterechte uitkeringen en terugvordering •Het RIZIV, de Controledienst voor de Ziekenfondsen en het Rekenhof controleren de ziekenfondsen •De uitgaven voor uitkeringen bedragen in ,3 miljard euro

37 • Een ernstig probleem van sterke uitgavengroei, vooral de laatste jaren •De oorzaken van dit probleem zijn: – Veroudering van de werknemers – Pensioenleeftijd bij vrouwen op 65 jaar ipv 60 – Versterkte activering van werklozen •Mogelijke remedies – Betere organisatie… – Betere fraudebestrijding…

38 •Voldoende middelen 1.Technologie 2.Vergrijzing •Kwaliteit en efficiëntie •Nieuwe ziekten en vooral meer chronisch zieken •Nieuwe generatie zorgverleners: beter evenwicht beroep/privé •Vereenvoudiging en informatisering administratie •EU-regels voor markt en concurrentie •Risico’s : - 2-snelheden geneeskunde IV- Knelpunten - oplossing

39 •Meer preventie •Eerste lijn (eGMD, echte echelonnering, logistieke ondersteuning HA….) •Meer geïntegreerde gezondheidszorg •Klinische richtlijnen •Evaluatie nieuwe medische technologie (KCE, IMTA) •Aanbodbeheersing (ziekenhuizen, apparatuur,…) •Meer kostenbewustzijn bij verzekerde en zorgverlener Oplossingen ?

40 • : Regeerakkoord na meer dan 540 dagen onderhandelen … • Impact voor de ziekenfondsen 1.1. Communautarisering materies «gezondheidzorg» voor 16% van totaal RIZIV- budget 1.2. Lagere groeinorm : daling van 4,5 % naar 2 % in 2013 en 3 % in Bevriezing van de administratiekosten van de ziekenfondsen V- Vlinderakkoord

41 Gedeeltelijke communautarisering gezondheidszorg

42 • Gebrek aan coherentie en coördinatie: zorgcontinuüm, conversie acute ziekenhuisbedden, meerdere financierende overheden,… • Onderfinanciering en privatisering: groeinorm van de overgedragen budgetten volgt de evolutie van de behoeften niet • Minder toegankelijkheid : quid tussenkomst MAF voor «overgeheveld » persoonlijk aandeel van de patiënt, verschillende loonvoorwaarden, … • Beheer is zeer complex en duur : minder schaalvoordelen, versnippering van expertise, niet- homogene spreiding van de instellingen,… • Verlies van kwaliteit en excellentie: optimale behandeling van zware, zeldzame patologieën? Vijf grote risico’s

43 • Beheer: paritair overleg of staatsmodel • Aanpak en globaal beheer van alle zorgsectoren • Samenhang en samenwerking tussen : – Federale overheid enGemeenschappen en Gewesten – Gemeenschappen en Gewesten • Vereenvoudiging en rationalisering • Realistische kostprijs voor administratief beheer Bepalende politieke keuzen

44 Wat betreft de ziekte- en invaliditeitsverzekering behoort u nu tot de 5% best geïnformeerde Belgen !!!

45 Vragen …..

46


Download ppt "Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013 Tonnie Steeman Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout."

Verwante presentaties


Ads door Google