De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Organisatie van de gezondheidszorg in België Johan C. Kips Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk KUL Centrum voor Ziekenhuiswetenschappen KUL.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Organisatie van de gezondheidszorg in België Johan C. Kips Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk KUL Centrum voor Ziekenhuiswetenschappen KUL."— Transcript van de presentatie:

1 Organisatie van de gezondheidszorg in België Johan C. Kips Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk KUL Centrum voor Ziekenhuiswetenschappen KUL

2 Organisatie gezondheidszorg •Bevoegdheidsverdeling •Positionnering in de sociale zekerheid •Verzekeringsinstellingen •RIZIV

3 Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid Bevoegdheid gemeenschappen (BW van 8 augustus 1980 art 5, §1, I) : Beleid betreffende zorgenverstrekkingen in en buiten verplegingsinstellingen, met uitzondering van - a) organieke wetgeving (basisreglementering) - b) financiering van de exploitatie, wanneer voorzien door a) - c) de ziekte- en invaliditeitsverzekering - d) basisregelen betreffende de programmatie - e) basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur, m.i.v. zware medische apparatuur - f) nationale erkenningsnormen (mbt b), c), d) en e)) - g) voorwaarden voor aanwijzing tot universitair ziekenhuis Preventieve gezondheidszorg

4 Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid Federale bevoegdheid blijft dus : •Krachtlijnen en basisregeling curatieve gezondheidszorg •Basisinstrumenten voor kostenbeheersing - Basisregelen inzake planning van aanbod (programmatie) - Financiering exploitatiekosten (vastleggen en financieren verpleegdagprijs) - Terugbetaling medische prestaties

5 Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid Extramurale preventieve gezondheidszorg Gemeenschapsbevoegdheid •Gezondheidsvoorlichting •Bescherming van de gezondheid, onder meer door preventie van TBC en kanker •Bescherming van de gezondheid van moeder en kind •Medisch schooltoezicht •Medische sportcontroles •Arbeidsgeneeskundige controle

6 Gezondheidswetgeving •Organiek kader : FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Rechstreekse bevoegdheid van Federaal Minister van Volksgzondheid •Financiering : Sociale zekerheid (RIZIV) Paritair beheerd door sociale partners

7 FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en het Leefmilieu Structuur : Directoraten – generaal •DG1 : Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen •DG2 : Basisgezondheidszorg •DG3 : Geneesmiddelen •DG4 : Dier – Plant – Voeding •DG5 : Leefmilieu •DG6 : Incident en Crisis Management Wetenschappelijke ondersteuning •CODA •Hoge Gezondheidsraad •Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

8 Organisatie gezondheidszorg •Bevoegdheidsverdeling •Positionnering in de sociale zekerheid •Verzekeringsinstellingen •RIZIV

9 Sociale zekerheid Basisprincipes •vervangingsinkomen bij loonverlies (werkloosheid, pensionering, arbeidsongeschiktheid) •aanvulling op het inkomen ter compensatie van «sociale lasten» (ziektekosten, kinderbijslag) •bijstandsuitkeringen Financiering : •Solidariteitsbeginsel (grotendeels uit bijdragen op loon van actieven)

10 Sociale zekerheid •Rust- en overlevingspensioenen •Werkloosheid •Arbeidsongevallenverzekering •Beroepsziektenverzekering •Gezinsbijslag •Ziekte- en invaliditeitsverzekering •Jaarlijkse vakantie Sociale bijstand •Bestaansminimum •Inkomensgarantie voor ouderen •Gewaarborgde gezinsbijslag •Tegemoetkoming aan gehandicapten

11 Sociale zekerheid Procentuele verdeling van de uitgaven

12 Evolutie belangrijkste uitgavencategoriën Reële groei in % ( ) Aandeel 2002 (%) Bejaardensector Verpleegkundige zorg Farmaceutische verstrekkingen Ziekenhuizen Tandartsen Geneesheren Kinesisten Globaal3.8 Reële groei BNP2.1

13 Gezondheidszorguitgaven % BNPPer capita (US $) België Nederland Frankrijk Verenigd Koninkrijk Duitsland OESO gemiddelde Verenigde Staten OECD Health Data 2005

14 Organisatie gezondheidszorg •Bevoegdheidsverdeling •Positionnering in de sociale zekerheid •Verzekeringsinstellingen •RIZIV

15 Voorwaarden om aanspraak te kunnen maken op prestaties van de verplichte ziektverzekering Aansluiting bij een verzekeringsinstelling •Vrijheid van keuze (uitz. statutair personeel van NMBS). •Keuze bepalend voor personen ten laste Betaling van de vereiste RSZ bijdragen •Basiskwartaalbijdrage : 542,88 € •Inkomsten lager dan ,59 € : 271,44 € •Inkomsten lager dan hetgeen recht geeft op verhoogde tegemoetkoming : 46,02 € •Inkomsten lager dan leefloon : 0 € •Bij recht op leefloon of inkomstengarantie voor bejaarden : 0 € Te volbrengen wachttijd (uitzonderlijk)

16 Voorwaarden voor toekenning van prestaties van de verplichte ziekteverzekering Rechthebbende moet voldoen aan de voorwaarden om aanspraak te kunnen maken Bijkomende voorwaarden : •Territorialiteit van de prestaties : bepaalde uitzonderingen (oa noodzaak tot dringende ziekenhuisopname tijdens verblijf in het buitenland) •Cumulatieverbod : indien de schade voor dewelke om prestaties wordt verzocht,krachtens een andere wetgeving wordt vergoed (VI staat in voor recuperatie)

17 Verzekeringsinstellingen Opdrachten •Uitbetaling verstrekkingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen •Vertegenwoordiging van hun verzekerden in de diverse raden die bij het RIZIV zijn ingesteld •Rol van sociaal verzekeraar via vrije en aanvullende verzekeringen

18 Verzekeringsinstellingen Financiering Vanuit overheid : administratiekosten middelenverdeling ( € voor 2005) op basis van het gezondheidsrisico van de leden Individuele financiële verantwoordelijkheid Uitbetaling variabel deel administratiekosten (10 %) in functie van : •tijdig overmaken ZIV documenten •controles door adviserende geneesheren •beheer inkomsten verplichte verzekering •chronologische betaling van facturen •inspanningen inzake GVO •interne controles Bij mali moeten ze zelf voor bijkomende inkomsten zorgen (max 2 % budgetoverschrijding, te recupereren bij leden)

19 Organisatie gezondheidszorg •Bevoegdheidsverdeling •Positionnering in de sociale zekerheid •Verzekeringsinstellingen •RIZIV

20 Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Opdracht (GVU wet gecoördineerd op 14 juli 1994) : administratieve en financiële beheer van - de verzekering voor geneeskundige verzorging, - uitkeringsverzekering (uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid en begrafeniskosten), - moederschapsverzekering

21 Opdrachten RIZIV •Beheren en organiseren van geneeskundige verstrekkingen die door de verplichte verzekering gedekt zijn •Toekennen van de uitkeringen (arbeidsongeschiktheid, moederschapsverlof, begrafeniskosten) •Naleving controleren van de wetsbepalingen door zorgverstrekkers (inzonderheid gebruik van nomenclatuur) en verzekeringsinstellingen •Organiseren van het overleg tussen de verschillende actoren van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

22 Structuur en beheer van het RIZIV Algemeen beheerscomité (werkgevers, organisaties van zelfstandigen, syndicaten, verzekeringsinstellingen) Dienst voor geneeskundige verzorging Dienst voor uitkeringen Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle Dienst voor administratieve controle

23 Rubrieken in de terugbetaalbare zorg •De gewone zorgen •De specialistische verzorging •Revalidatie en herscholing •De farmaceutische producten en magistrale bereidingen •De opname in het ziekenhuis •Allerlei hulpmiddelen

24 Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen Verstrekking moet voorkomen op de « nomenclatuurlijst » Nomenclatuur wordt opgemaakt door de Koning Bepaalt eveneens •de waarde van de prestatie •de toepassingsregels •de vereiste bekwaamheid wat betreft de persoon die gemachtigd is om de prestatie te leveren.

25 Nomenclatuur Voorbeelden * Hartmassage door uitwendige handelingen K ** extractie van geïmpacteerde tandK Hechten met draad van wonden in het gelaat : drie of meer wonden K27

26 Nomenclatuur •Klein nummer van 4 cijfers : oud nomenclatuurnummer •1° groot cijfer van 6 nummers : ambulantnummer •2° groot cijfer van 6 nummers : hospitaalnummer •Omschrijving of libellé : de prestatie met wat erin voorzien is •Libellé voorafgegaan door + of * of ** •Een sleutelletter : overeen te komen prijs •Een relatieve waarde : rangorde van ernst en ingewikkeldheid

27 Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen Modaliteiten : •Algemene regel is terugbetaling achteraf via VI, op basis van afgeleverd getuigschrift van verstrekte hulp •Afwijking : derde betaler systeem (verplicht voor ziekenhuisopname, terugbetaalbare geneesmiddelen) Bedrag van verzekeringstegemoetkoming afhankelijk van : •aard van verstrekking •statuut van verzekerde •al dan niet geaccrediteerd zijn van zorgverlener

28 Grote risico’s •Opname in een ziekenhuis (algemeen of psychiatrisch) of initiatieven voor beschut wonen •Bevalling •Alle specialistische verstrekkingen (niet raadplegingen) •Geneesmiddelen toegediend tijdens verblijf in ziekenhuis en implantaten •Forfaits in RVT en PVT (niet ROB) •Revalidatie en herscholing evenals hiervoor onontbeerlijke prothesen •Tussenkomsten van het BSF •Parenterale voeding en geneesmiddelen tegen kanker

29 Kleine risico’s •Huisbezoeken en raadplegingen door de arts (huisarts en specialist) •Geneesmiddelen verstrekt door officina apotheker •Brillenglazen, oogprothesen, gipsverbanden, … •Orthopedische toestellen •Preventieve en herstellende tandverzorging •Thuisverpleging

30 Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen Gewone geneeskundige hulp Algemene regel : 75 % van de honoraria vastgelegd in de overeenkomsten en akkoorden •Raadpleging huisarts : 30 % •Huisbezoek door huisarts : 35 % •Raadpleging specialist : 40 % Verhoogde terugbetaling : •voorkeurregeling rechthebbende •houder Globaal Medisch Dossier (GMD) : remgeld raadpleging huisarts verminderd met 30 % (huisbezoek enkel indien chronische ziekte of > 75 jaar)

31 Statuut verzekerde Voorkeurregeling inzake terugbetaling •WIGW : weduwen en weduwnaars, invaliden, gepensioneerden, volle wezen •Personen die recht hebben op leefloon •Personen aan wie steun van het OCMW wordt toegekend •Gerechtigde op inkomensgarantie voor bejaarden •Gerechtigden op tegemoetkoming voor gehandicapten •Gerechtigden op verhoogde kinderbijslag •Werklozen ouder dan 50 jaar, en minstens 1 jaar werkloos •Personen ten laste van voormelde personen •En jaarlijks belastbaar bruto-inkomen < ,92 € ( ,92 € per persoon ten laste)

32 Accreditering Bijkomend honorarium toegekend aan geaccrediteerde huisartsen en specialisten. Wordt ten laste genomen van RIZIV. Voorwaarden : •Activiteitsdrempel •Deelneming aan initiatieven inzake kwaliteitstoetsing georganiseerd door ambtsgenoten (LOK groepen) •Bewijs van continue opleiding leveren

33 Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen •Leggen erelonen vast die moeten geërbiedigd worden t.o.v. rechthebbende •Afgesloten tussen VI’s en representatieve beroepsorganisaties •Treden in werking in een bepaalde streek, behalve indien > 40 % van de artsen weigeren toe te treden of indien > 50 % van de algemeen geneeskundigen of > 50 % van de geneesheer-specialisten weigeren toe te treden •Voor artsen togetreden tot het nationaal akkoord, stort het RIZIV een bijdrage tot vestiging van een rente en/of pensioen, bij stopzetten activiteit, bij overlijden of in geval van invaliditeit

34 Terugbetalingsprocedure geneesmiddelen 1. Mag het geneesmiddel in de handel ? = Registratie van geneesmiddel Minister van Volksgezondheid Werkzaamheid, veiligheid, kwaliteit (bijsluiter) Doorgaans Europese registratie 2. Aan welke (maximale) prijs ? Minister van Economische Zaken Prijzencommissie voor de Farmaceutische specialiteiten 3. Moet het worden terugbetaald ? Minister van Sociale Zaken Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG)

35 Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen Belangrijkste taken : 1. (bindend) voorstel aan de Minister rond terugbetalingsvoorwaarden van individueel GM : - welke indicaties, welke terugbetalingscategorie, welke prijs,... - op basis van wetenschappelijke en farmaco- economische analyse 2. adviezen op vraag van de Minister over beleidsaspecten ivm terugbetaling GM Samenstelling : academici, VI’s, artsenorganisaties, apothekersorganisaties, industrie, experten van de RIZIV administratie,

36 Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor geneesmiddelen via officina CategoriePersoonlijk aandeel gewone rechthebbende Persoonlijk aandeel voorkeursregeling Ageen B25 % (max €)15 % (max 6.80 €) B grote verp.25 % (max of €)15 % (max of €) C50 % (max of €)50 % (max of €) Cs60 % Cx80 %

37 Geneesmiddelen Referentieterugbetaling PublieksprijsAandeel RIZIV Aandeel patiënt Origineel voor referentieterugbetaling Generiek Origineel na referentieterugbetaling

38 De maximumfactuur •Kosten voor geneeskundige verzorging voor gezin beperkt tot bepaald maximumbedrag in functie van - gezinsinkomsten - sociale categorie waartoe rechthebbende behoort •Berekening van grensbedrag op basis van persoonlijke aandelen op : - erelonen - kosten van technische prestaties - farmaceutische specialiteiten (categorie A,B en C) - kosten voor ziekenhuisopname (persoonlijk aandeel in vpdprijs, implantaten en medisch materiaal)

39 De maximumfactuur Sociale MAF : gezin met - rechthebbende op verhoogde verzekeringstegemoetkoming - persoon met tegemoetkoming aan gehandicapte grensbedrag : 450 € MAF bescheiden inkomens - gezinsleden netto jaarinkomen < ,18 € : 450 € - gezinsleden netto jaarinkomen < ,01 € : 650 € - MAF ten persoonlijke titel voor kind < 18 jaar : 650 €

40 De maximumfactuur inkomensgrenzengrens persoonlijke bijdragen ,01 – ,84 €1.000 € ,85 – ,23 €1.400 € ,24 – ,65 €1.800 € vanaf ,66 €2.500 € Fiscale MAF (via belastingsadministratie)

41 Bijzonder solidariteitsfonds (BSF) Verzekeringstegemoetkoming buiten nomenclatuur voor : •uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen die - duur zijn - betrekking hebben op een zeldzame aandoening die vitale functies aantast (1/2000) - beantwoorden aan een noodzakelijke indicatie - een wetenschappelijk erkende waarde hebben - het experimenteel stadium voorbij zijn - voorgeschreven zijn door geneesheer gespecialiseerd in de behandeling van de betreffende aandoening •extra kosten verbonden aan de medische behandeling van chronisch zieke kinderen < 18 jaar Dossier ingediend via geneesheer-adviseur bij college geneesheren- directeurs RIZIV Budget 2003 : €


Download ppt "Organisatie van de gezondheidszorg in België Johan C. Kips Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk KUL Centrum voor Ziekenhuiswetenschappen KUL."

Verwante presentaties


Ads door Google