De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Spreker | Plaats | datum Ziektekostenverzekering in Nederland Curacao 23-30 maart 2011 M. van Eijndhoven, arts Maatschappij en Gezondheid Adviseur Zorg.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Spreker | Plaats | datum Ziektekostenverzekering in Nederland Curacao 23-30 maart 2011 M. van Eijndhoven, arts Maatschappij en Gezondheid Adviseur Zorg."— Transcript van de presentatie:

1 Spreker | Plaats | datum Ziektekostenverzekering in Nederland Curacao maart 2011 M. van Eijndhoven, arts Maatschappij en Gezondheid Adviseur Zorg Advies (ZVW) College Voor Zorgverzekeringen (CVZ)

2 Zorgverzekeringen Presentatie Curacao 26 maart 2011 Albert Versteegde, arts M&G Adviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen

3 2 Kenmerken stelsel Het stelsel bestaat uit 3 compartimenten 1.Langdurige verpleging en verzorging (care) AWBZ 2.Zorg gericht op herstel (cure) ZvW 3.Niet wettelijk verzekerde Zorg (o.a. AV) Het zorgaanbod is overwegend privaat van karakter Het stelsel is een privaatrechtelijke verzekering met sterke publieke randvoorwaarden.

4 3 ZVW: 2e compartiment Invoering zorgverzekeringswet Een wettelijke verplichte verzekering voor alle Nederlandse onderdanen voor de gevolgen van behoefte aan geneeskundige zorg. Kenmerk: Privaatrechtelijke schadeverzekering met publiekrechtelijke randvoorwaarden

5 4 Het kader: de ZVW wat door wie waar wanneer overheid verzekeraar overheid voorzieningsgericht prestatie ZFWZVW functiegericht

6 5 De Zorgverzekeringswet Gereguleerde marktwerking Regulering beperkt de risico’s van de markt. DUS: Schadeverzekering uitgevoerd door private partijen MET Publieke randvoorwaarden

7 6 Sommige burgers kunnen zich niet verzekeren of verzekeren zich niet Verzekeraars selecteren op gezondheidsrisico Verzekeraars hollen het pakket uit Verzekeringsplicht Acceptatieplicht Zorgplicht (basispakket) Toeslag Regelingen voor: - Gemoedsbezwaarden - ‘Buitenland’ - Wanbetalers en andere groepen Boetes - Risico-verevening - Pakketbeheer Wat gaat er mis?Publieke randvoorwaarden Taken om publieke randvoorwaarden te borgen

8 7 Nieuwe rolverdelingen: Overheid minder verantwoordelijkheden:  Vaststellen inhoud van de basisverzekering Zvw  Toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg Burgers grotere keuzevrijheid:  Jaarlijks vrije keuze verzekeraar:”stemmen met de voeten”  Vrije poliskeuze, natura of restitutie, eigen bijdrage  Vrije keuze aanvullende verzekering Zorgverzekeraars concurreren op kwaliteit van zorg:  Verplichte acceptatie, geen premieverschil bij gelijke polis  Differentiatie aanbod: waar en door wie de zorg geleverd wordt is aan de zorgverzekeraar (polisvoorwaarden)  Collectiviteiten

9 8 Wat en wanneer: verzekerde zorg ZvW Artikel 2.1, lid 2 BZV : Inhoud en omvang:stand van de wetenschap en praktijk Beproefd en deugdelijk Artikel 2.1 lid 3 van het BZV: Naar aard en omvang redelijkerwijs aangewezen op

10 9 Door wie en Waar: De Polis De polis is de vertaling van de levering van de zorgverzekering: In de polis regelt de zorgverzekeraar:  het zorgaanbod en de administratieve voorwaarden.  de wijze van leveren van de verzekerde prestaties aan de verzekerde (natura of restitutie met of zonder overeenkomsten)  bepaalt de hoogte van het eigen risico, nominale premie, collectieve korting

11 10 Waarom Risicoverevening? Uitgangspunt Zorgverzekeringswet: private verzekering onder publieke randvoorwaarden:  Een voor ieder gelijk wettelijk pakket verzekerde zorg  Acceptatieplicht voor de verzekeraar  Verbod op premiedifferentiatie bij eenzelfde polis  Inkomenssolidariteit  Stelselfinanciering: 50% nominaal  50% inkomensgerelateerd

12 11 Waarom Risicoverevening in de Zvw? De financiering /inkomsten verzekeraar komen niet overeen met verwachte zorgkosten Oplossing: Risicoverevening Een premievervangend normuitkeringensysteem met als doel voor elke zorgverzekeraar: genormeerde inkomsten = verwachte zorgkosten Vereveningsbijdrage = Genormeerde totale zorgkosten – genormeerd effect verplicht eigen risico – nominale rekenpremies (+ beheerskostenbijdrage voor verzekerden <18 jaar)

13 12 Pakketbeheer Het pakket heeft grotendeels een dynamische in en uitstroom Drie instrumenten pakketbeheer  Toetsen aan wet en regelgeving: duiden  Adviseren over in en uitstroom  Onderhoud pakket: monitoren, pakketscans, pakketagenda, bevorderen gepast gebruik bijvoorbeeld FK

14 13 Duiden Stand van Wetenschap en praktijk  Principes van Evidence Based Medicine EBM  Toekennen van “levels of evidence”  Internationale literatuur  Niveau “haalbare” evidence Plegen te bieden  Richtlijnen, standaarden, zorgarsenaal  Taakherschikking  Organisatorische ontwikkelingen Meerwaarde: transparante toetsbare werkwijze

15 14 Adviseren: pakketprincipes bij beoordeling  Noodzakelijkheid; -Rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg een claim op de solidariteit gegeven de culturele context?  Effectiviteit; -Doet de interventie of zorgvorm wat er in de breedste zin van wordt verwacht?  Kosteneffectiviteit; -Is de verhouding in kosten en baten in de breedste zin acceptabel?  Uitvoerbaarheid; -Is het nu en later haalbaar en houdbaar om de interventie of zorgvorm op te nemen in het pakket?

16 AWBZ: 1 e Compartiment  Doel AWBZ: -voor de gehele bevolking -degene die naar omstandigheden in Nederland woont -degene die buiten Nederland woont maar hier arbeid verricht -m.u.v. degenen die niet rechtmatig in Nederland verblijven -verzekering van rechtswege i.t.t. ZVW -onverzekerbare risico’s

17 Kenmerken AWBZ Acceptatieplicht en zorgplicht zorgverzekeraars Natura of PGB Besluit zorgaanspraken (BZA)  functiegericht omschreven wettelijke aanspraken:  Aanspraken gebaseerd op grondslagen Geen premiedifferentiatie Toezicht NZa

18 3 e compartiment: AV Vrijwillige private verzekering Verzekeringsvrijheid burgers Acceptatievrijheid verzekeraars Vrije verzekerde prestaties met keuzemogelijkheden Vrij omschreven verzekerde prestaties Mogelijkheid tot premiedifferentiatie bij gelijke keuze Toezicht DNB Geen risicoverevening

19 Financiering AWBZ en ZVW AWBZ  inkomensafhankelijke premie over belastbaar inkomen  eigen bijdragen  rijksbijdrage  buitenlandse betalingen Zorgverzekeringswet  premie  inkomensafhankelijke (werkgevers)bijdrage  eigen bijdragen  verplicht en vrijwillig eigen risico  rijksbijdrage  buitenlandse betalingen

20 Actuele ontwikkelingen AWBZ  uitvoering door zorgverzekeraars  glasheldere polis  terugbrengen AWBZ naar oorspronkelijke doelstelling Zorgverzekeringswet  vergroten verantwoordelijkheid partijen door o.a. meer onderhandelbare ruimte  meer verantwoordelijkheid voor zorgaanbieders (richtlijnen)

21 Zorgverzekeringen Presentatie Curacao 26 maart 2011 Albert Versteegde, arts M&G Adviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen

22 Maatschappelijke Trends - Verzakelijking & concurrentie Op prijs, kwaliteit of …. - Duidelijker positionering Meer markt - Mogelijkheden genezing & preventie - Meer mogelijkheden (o.a. thuis) - Meer aanbod → meer vraag? Technologische boost - Duidelijke individuele zorgvraag - Empowerment zorgvrager - Gelijkwaardiger relatie (patiënt – behandelaar) - Bereidheid tot meer betalen Individualisering & mondigheid - Toenemende zorgvraag - Meer chronische aandoeningen - Aanbodkrapte werknemers (tenzij…) Vergrijzing & ontgroening GevolgOntwikkeling

23 Concurrentie Zorgverzekeraars ↑↑ •Reclamegeweld ↑↑ •‘Prijsdumping’ Gevolg •Prijsconcurentie & premiedruk •Profilering •Onzekerheid toekomstperspectieven (risico’s ↑↑) •Schaalvergroting door fusies Cave: Verschraling! Gevolg Stelselwijziging ( 2005)

24 Wettelijke kaders: •Verzekerd Pakket (AWBZ, Zvw) −Eigen bijdragen −Indicaties (Rechtmatigheid vd Zorg) & uitsluitingen Kaders zorgverzekeraars: •Modelovereenkomst (vorm & deel inhoud) •Kernkeuzes / positionering −Service (bemiddeling, kwaliteitsafspraken) −Kortingen •Polis aanvullende zorg (vorm & inhoud) Kaders Geneeskundige zorg

25 Kader polis & overeenkomsten Europese regels, Burgelijk wetboek, Zorgverzekeringswet Visie / missie; kernkeuzes Zorgverzekeraar Verzekerden Zorgaanbieders BasispolisOvereenkomsten Reglementen •Hulpmiddelen •Farmacie •Enzovoorts Reglementen •Hulpmiddelen •Farmacie •Enzovoorts

26 Wettelijke basis: •Europese regels, Nederlands recht •Zorgverzekeringswet, Besluit & Regeling Kabinet (minister) bepaalt •Wat is verzekerd; •Wettelijke eigen bijdragen Verzekeraar bepaalt •Door wie de zorg gegeven / geleverd •Onder welke voorwaarden ’Modelovereenkomst’

27 Soorten polissen Zvw Naturapolis •Verzekeraar levert de zorg •Zorg in natura, mits gecontracteerd •Ged. vergoeding kosten niet gecontracteerde zorg Restitutiepolis (puur) •Verzekeraar vergoedt de zorg •Vergoeding van kosten / afgesproken tarief Restitutiepolis met gecontracteerde zorg •Verzekeraar vergoedt de zorg •Volledige vergoeding, mits gecontracteerd •Vergoeding van ‘passend’ tarief niet gecontr. zorg Mengvormen

28 Relaties zorgpartijen Verzekerde Zorgaanbieder Zorgverzekeraar Rekening? Betaling? Declaratie? Betaling? Zorgvraag Zorgaanbod Polis Premie Overeenkomst ? Rekening? Betaling?

29 Verzekerde Zorgvraag Zorgaanbieder Zorgverzekeraar Zorg Polis Premie Overeen- komst Aanvraag Machtiging Rekening & betaling Protocol Admini- stratie Zorg Werkinstructie Ja/nee akkoord o.b.v. werkinstructie o.b.v. casuïstiek Casuïstiek Materiële Controle Processen Zvz

30 Toelichting Processen Zvz Protocollen (extern) Werkinstructies (intern) Casuïstiek Materiële controle (beoordeling ‘rechtmatig & doelmatig’) •Preventief •Beperking schadelast •Evaluatie overeenkomst (input nieuwe cyclus) •Ontwikkeling marktkennis& oppakken signalen •Netwerkontwikkeling & relatiebeheer

31 30 Public Health en de Zorgverzekering Preventie als scharnierpunt

32 31 Waarom preventie? Levensverwachting stijgt maar langzamer dan in andere Europese landen Gezondheidsverschillen tussen hoge en lage SES nemen niet af Geografische - en gezondheidsverschillen nauwelijks veranderd Achterstand voornamelijk bepaald door ongezonde leefstijl

33 32 Kosten van preventie (2003) Totaal: 12,5 miljard euro Gezondheidsbescherming: 10 mrd Ziektepreventie: 2 mrd Gezondheidsbevordering: 0,434 mrd Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM

34 33 Zorgkosten en populatieomvang Totale kosten naar leeftijd en geslachtPopulatieomvang naar leeftijd en geslacht

35 34 Ongezond gedrag Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM prevalentie (%)trend MannenVrouwenJeugdMannenVrouwenJeugd Roken gunstig stabiel Matig overgewicht ongunstig Ernstig overgewicht ongunstig Overmatig alcohol * gunstigstabielongunstig Lichamelijke inactiviteit stabiel Te veel verzadigd vet gunstig Onvoldoende groente ongunstig Onvoldoende fruit ongunstig

36 35 Ziektelast, verloren en ongezonde levensjaren door risicofactoren Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM verloren levensjaren (%) (YLL) ongezonde jaren (%) (YLD) ziektelast (%) (DALYs) Roken Te weinig fruit 412 Te weinig vis 322 Lichamelijke inactiviteit 544 Te veel alcohol 355 Overgewicht Hoge bloeddruk 1168

37 36 Prognose aantal ouderen => 65 jaar:

38 37 Baten van Preventie? Middellange termijn: mogelijk besparing op zorgkosten Lange termijn: geen besparing op zorgkosten Onderwijs:  Vermindering schoolverzuim  Verbetering schoolprestaties Bedrijfsleven/economie  Verhoging arbeidsparticipatie  Vermindering van arbeidsproductiviteit KWALITEIT VAN LEVEN

39 Zorguitgaven (2008) • In miljard euro Budgettair kader zorg en 79 miljard Zorgrekeningen • Uitgavengroei groter dan eerdere jaren • % Bruto Binnenlands Product, gemiddeld niveau • In 2009 is percentage substantieel toegenomen: • Geestelijke gezondheidszorg • Gehandicaptenzorg, • Paramedische zorg • Ziekenhuiszorg • Zorguitgaven groeiden afgelopen decenia sneller dan nationaal inkomen • Aandeel gezondheidszorg sinds 2000 gestegen van 13% tot 19% • Collectieve zorguitgaven 2007 per werkende rond gemiddelde westerse OECD-landen 38

40 Evaluatie Stelselwijziging 2010  De kwaliteit van de curatieve zorg laat een vergelijkbare ontwikkeling zien met omringende landen  De kwaliteit en toegankelijkheid laten geen trendbreuk zien sinds 2006  De macro kosten stijgen wel sterker dan voor 2006  Aan de voorwaarden voor gereguleerde marktwerking is niet volledig voldaan, de beoogde effecten zijn nog niet zichtbaar.  Kwaliteit speelt bij zorginkoop nog een beperkte rol, de prijs geeft de doorslag. Concurrentie alleen op prijs kent risico’s.  Transparantie over kwaliteit is essentieel maar is nog onvoldoende beschikbaar.  De stelselwijziging is een kwestie van lange adem, evaluatie en monitoring van effecten op kwaliteit, toegankelijkeheid en kosten is wenselijk. 39

41 40 Primaire preventie Secundaire preventie Tertiaire preventie (zorg) Universele preventie Selectieve preventie Geïndiceerde preventie Zorggerelateerde preventie Zorg Gezond Risicofactoren en/ of Symptomen (Chronisch) Ziek Beschrijving ziekte individu Populatie Individu Geen beperkingen Internationale Classificatie van Functies Beperkingen in: Functies Activiteiten Participatie


Download ppt "Spreker | Plaats | datum Ziektekostenverzekering in Nederland Curacao 23-30 maart 2011 M. van Eijndhoven, arts Maatschappij en Gezondheid Adviseur Zorg."

Verwante presentaties


Ads door Google